Состояние шейки матки при сочетанной патологии матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия)

Миома матки и аденомиоз относятся к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям; причем многие авторы отмечают высокую частоту (до 85%) сочетания этих болезней, нередко возникающих на фоне гиперплазии эндометрия [2, 8, 9].

Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов в матке представляет огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции распространенности, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения [1, 3, 7-9, 13].

У данного контингента больных имеются более выраженная наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями, высокая частота перенесенных оперативных вмешательств, хронические длительно текущие воспалительные процессы в органах малого таза, гормонально-зависимая патология молочных желез. Это свидетельствует о выраженном системном характере патологии, которая одновременно обнаруживается в миометрии, эндометрии, ткани молочной железы и шейке матки.

Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать значение генетических, гормональных и иммунных нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов в эндометрии [2, 8, 12, 13].

Несмотря на значительное количество работ, свидетельствующих о высокой частоте сочетанных заболеваний матки, и попытках выяснить патогенез общих патофизиологических процессов в гормонально-зависимых тканях матки, до настоящего времени не изучено состояние шейки матки. Являются ли изменения, характерные для миометрия и эндометрия, подобными для изменений ткани шейки матки, которая отличается большим содержанием соединительнотканного компонента [2, 4, 11]?

Один из важных аспектов необходимости тщательного изучения состояния шейки матки при сочетанной патологии матки заключается в том, что многие специалисты - как гинекологи, так и онкологи при комбинированной патологии матки рекомендуют расширять объем хирургического вмешательства до ее экстирпации. Эта необходимость обусловлена тем, что у 0,02-1,5% пациенток, по данным Я.Б. Бохмана (1989), через 2-17 лет после оперативного лечения в оставленной шейке возникает раковый процесс. В то же время В.Н. Прилепская и соавт. [5, 6] считают, что удаление шейки матки, особенно у женщин молодого возраста, значительно ухудшает качество их жизни, изменяет анатомию тазового дна [10].

Цель настоящего исследования - в выявлении клинико-морфологических особенностей изменений шейки матки у больных с сочетанными заболеваниями тела матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия).

В настоящее исследование были включены 42 пациентки, находившиеся на лечении во 2-м гинекологическом отделении городской клинической больницы №53 Москвы.

Критерием включения в исследование было наличие сочетанной патологии матки - два заболевания и более (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз) у пациенток в возрасте от 30 до 45 лет с продолжительностью заболевания от 1 года до нескольких лет.

После комплексного обследования все больные были разделены на четыре группы: 1-ю группу составили 10 (23%) больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза; 2-я группа - 11 (26%) больных с сочетанием миомы матки и гиперпластических процессов в эндометрии; 3-я группа - 9 (21%) больных с сочетанием аденомиоза и гиперпластических процессов в эндометрии; 4-я группа - 12 (28%) больных с сочетанием всех трех заболеваний (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы в эндометрии). У данных пациенток оценили состояние шейки матки.

При обследовании использовали следующие методы диагностики: общеклиническое и гинекологическое исследования с анализом менструальной и репродуктивной функции, соматического и наследственного анамнеза. Для оценки состояния матки и органов малого таза всем пациенткам выполнена трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза на аппарате Honda Electronics в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 7,0 МГц по стандартной общепринятой методике. С целью уточнения состояния эндометрия всем пациенткам производилось раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала. Гистероскопию выполняли с помощью эндоскопического оборудования по стандартной методике. Путем кюретажа получали раздельный соскоб из цервикального канала и полости матки.

Всем больным для диагностики патологии шейки матки, кроме осмотра с помощью зеркал, осуществляли кольпоскопическое, цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование. Для определения характера патологического процесса использовали кольпоскопическое исследование при помощи электронного кольпоскопа Colpovision SLC 2000. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике. При этом 4 больным с атипической кольпоскопической картиной произведена прицельная биопсия шейки матки. После полного клинического обследования пациенток и установления окончательного диагноза патологии шейки матки и матки определялась тактика ведения больных по отношению к основному заболеванию и патологии шейки матки.

При первичном осмотре обследованные пациентки предъявляли различные жалобы: нарушение менструального цикла по типу мено- и менометроррагии отмечали 43% больных, боли различной локализации - 26%. Эктопия шейки матки выявлена ранее у 15%, полип цервикального канала - у 18%, деформация шейки матки - у 3% пациенток. Длительность заболевания шейки матки от момента его выявления у 67% составляла менее 5 лет. Беременности отсутствовали у 12%. У 29% больных роды протекали с различными осложнениями, чаще - с разрывами шейки матки и стенок влагалища. Анализ перенесенной гинекологической патологии показал наличие кольпитов различной этиологии у 36% больных, хронического воспаления придатков матки - у 39%. Миома матки в прошлом была выявлена у 18 больных. Длительность заболевания составила от 3 до 7 лет. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание по поводу нарушения менструального цикла были произведены ранее (1-3 года назад) 16 больным, из них у 5 был диагностирован аденомиоз, у 3 - полип эндометрия, у 8 - гиперплазия, по поводу чего всем проводилась гормональная терапия в течение 3-6 мес с временным положительным эффектом. Оценивая информативность всех используемых методов диагностики, можно отметить, что данные осмотра при помощи зеркал позволили диагностировать гипертрофию и деформацию шейки матки в сочетании с ретенционными кистами у 3 пациенток; эктопию - у 5; гиперкератоз - у 2, полипы цервикального канала - у 10 пациенток. Истинные размеры гиперкератоза имели возможность оценить только при расширенной кольпоскопии. Кольпоскопия дала возможность во всех наблюдениях подтвердить диагноз эктопии, гиперкератоза, ретенционных кист шейки матки и полипов цервикального канала, а атипической васкуляризации эпителия - у 3 пациенток; последняя, по данным гистологического исследования, была обусловлена наличием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I-III степени. При двуручном исследовании миома матки, соответствующая по величине матки при 5-16 нед беременности, была диагностирована у 22 женщин. Ультразвуковое сканирование позволило оценить характер слизистой оболочки цервикального канала, а также уточнить данные осмотра и кольпоскопии в отношении локализации полипов шейки матки у 10 обследуемых. У 6 пациенток основание полипа лоцировалось в области наружного зева, у 4 - в верхней трети цервикального канала. Проведенное исследование подтвердило значимость ультразвукового метода в оценке структуры матки и эндометрия. В дополнение к данным двуручного исследования УЗИ позволило у одной обследуемой выявить субмукозный узел, у 14 - диффузную и узловую форму аденомиоза, у 3 - полип эндометрия (образование средней эхогенности диаметром 0,7-1,5 см), у 19 больных была предположена гиперплазия эндометрия. При цитологическом исследовании признаки пролиферации цилиндрического эпителия выявлены у всех 5 пациенток с эктопией шейки матки; цитограммы воспаления (большое количество лейкоцитов) - у 8, цитограммы вирусного поражения (койлоцитоз) - у 4 пациенток с положительной реакцией на вирусную инфекцию, выявленную методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), цитограммы типа паракератоз и гиперкератоз клеток многослойного плоского эпителия - у 2. Цитологические признаки CIN были выявлены у 3 обследуемых (у 1 - I-II степени, у 2 - II-III степени), у всех диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании. Прицельная ножевая биопсия шейки матки в качестве диагностической манипуляции произведена у 7 пациенток с гиперкератозом и с CIN I-III степени, с длительно существующей эктопией с атипической васкуляризацией эпителия. При гистероскопии у 8 пациенток обнаружены полипы эндометрия (удалены кюреткой), из них при гистологическом исследовании у 6 диагностированы железистые полипы, у 2 - железисто-фиброзные. Полипы цервикального канала при гистероскопии выявлены у 10 (железистые - у 2, железисто-фиброзные - у 6, фиброзные - у 2), удалены путем откручивания. У 14 пациенток, по данным гистологического заключения, обнаружена простая и сложная гиперплазия без атипии. При бактериоскопическом исследовании мазков содержимого влагалища и цервикального канала нами выявлено, что у 46% пациенток определялись III и IV степени чистоты влагалищных мазков. Бактериологическое исследование влагалищного содержимого и отделяемого шейки матки показало, что чаще других возбудителей у обследуемых с доброкачественными заболеваниями шейки матки высевали Staphylococcus epidermidis (42%), Streptococcus epidermidis (29%), Staphylococcus aureus (31%). При обследовании методом ПЦР вирус папилломы человека (ВПЧ) выявлен у 34% наблюдаемых, хламидии - у 22%, ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16-й, 18-й) встречался у 13% пациенток.

Анализируя диагностируемые изменения шейки матки по группам, мы пришли к выводу, что чаще патология была обнаружена во 2-й группе (миома + гиперплазия эндометрия) и в 4-й (сочетание трех заболеваний), причем в этих же группах чаще встречались предраковые изменения шейки матки - CIN I-III степени.

Таким образом, у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперплазия эндометрия) в 48% диагностируется патология шейки матки.

Комплексное обследование больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с применением неинвазивных (УЗИ, расширенная кольпоскопия) и инвазивных (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия) методов исследования позволяет установить характер сочетанной патологии матки, определить тактику ведения больной.

В связи с изложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения причинных факторов, клинических проявлений, морфологических и иммуногистохимических особенностей патологии шейки матки в сочетании с заболеваниями матки с целью формирования унифицированного подхода к диагностике и лечению.

1. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперплазия эндометрия) в 48% диагностируется патология шейки матки.

2. Комплексное обследование больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями тела и шейки матки с применением неинвазивных и инвазивных методов исследования позволяет установить характер сочетанной патологии, определить тактику ведения больной.