Прогнозирование и профилактика осложнений во время беременности и родов остается актуальной проблемой современного акушерства [9, 12]. Общепризнано [9, 11, 13], что все этапы репродуктивного процесса находятся под контролем вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе ее симпатического отдела (СО). Поэтому разработка методов прогнозирования и профилактики акушерских осложнений должна основываться на представлении о конкретных механизмах участия ВНС в процессах репродукции, в том числе в процессах регуляции сократительной деятельности матки (СДМ). Ранее в рамках представлений о ключевой роли ВНС в процессах репродукции была сформулирована гипотеза о существовании бета-адренорецепторного ингибирующего механизма, или бета-АРИМ, который, как предполагается, способствует торможению СДМ при беременности [2, 7, 8, 11, 13].

В настоящее время для оценки состояния ВНС широко используется метод математического анализа вариабельности сердечного ритма, т.е. метод кардиоинтервалографии (КИГ). С его помощью установлено [3, 11, 12, 15, 16], что на протяжении всей беременности, начиная с I триместра, активность СО ВНС возрастает и достигает максимального уровня во II или III триместрах. Повышение активности СО ВНС, как полагают ряд авторов [11-13], является следствием истинного роста активности высших симпатических центров, а также результатом увеличения эффективности бета-адренергических воздействий на сердце, которое в свою очередь обусловлено ростом при беременности содержания в крови эндогенного бета-адреномиметика (ЭБМ) и эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР). Действительно, было показано, что у женщин во время беременности возрастает содержание в крови и ЭБМ, и ЭСБАР [7, 10, 11, 13], благодаря которым реализуется бета-АРИМ.

Показано [7, 10, 11, 13], что биологическая готовность организма женщины к родам наряду с другими процессами включает снижение влияния бета-АРИМ, что в конечном итоге должно приводить к активации спонтанной сократительной активности миометрия и к росту его чувствительности к физиологическим утеростимуляторам, в том числе к окситоцину. Предполагается также [8, 10, 11, 13], что преждевременное снижение влияния силы бета-АРИМ является причиной преждевременных родов или их угрозы, а недостаточное предродовое снижение этого влияния - причиной развития слабости родовой деятельности (СРД). Хотя все эти предположения высказаны относительно давно, до настоящего времени немного данных, подтверждающих предродовое снижение воздействия бета-АРИМ. В частности, показано, что срочные роды у женщин можно индуцировать путем блокады бета-адренорецепторов миометрия, например пропранололом [12], накануне родов возрастает пороговая доза бета₂-адреномиметика партусистена, необходимая для торможения СДМ у женщин [2, 7, 8], в крови снижается содержание ЭСБАР [2, 11, 13] и как минимум за 5 сут до родов, судя по данным кардиоинтервалографии, снижается активность СО ВНС [5]. Вопрос о характере изменения активности СО ВНС в родах и в раннем послеродовом периоде остается открытым, хотя высказано мнение о том, что наличие низкой активности СО ВНС в родах может быть одной из причин развития СРД [9]. В рамках продолжения исследований, касающихся оценки состояния ВНС при беременности и в родах, была поставлена цель изучить состояние ВНС (по данным кардиоинтервалографии) лонгитудинально у женщин накануне родов (за 1-5 сут), в латентную фазу первого периода родов и в первые 1-5 сут после родов при их физиологическом течении и при наличии первичной СРД.

Математический (компьютерный) анализ результатов исследования с помощью КИГ проведен общепринятым методом [1, 6, 12, 14] у 40 женщин за 1-5 сут до срочных родов, в латентной фазе первого периода срочных родов и в 1-5-е сутки после родов. Использовали медицинскую диагностическую систему Нейрон-спектр-3, позволяющую рассчитывать комплекс общепринятых показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма (ВСР), и тем самым оценивать состояние ВНС. Для этого в течение 5 мин регистрировали ЭКГ во II стандартном отведении, т.е. примерно 350-400 кардиоциклов при положении женщин лежа на правом боку. Для анализа результатов исследований ретроспективно все женщины были разделены на две группы: 1-ю группу составили 28 женщин, роды которых протекали без осложнений; 2-ю группу - 12 женщин, роды которых осложнились первичной СРД. Для краткости изложения результатов исследования каждой группе женщин присвоен индекс, означающий момент регистрации КИГ, т.е. соответственно до родов (1д, 2д), в родах (1р, 2р) и после родов (1п, 2п). Регистрацию КИГ в 1-й группе провели в среднем за 2,6±0,3 дня до родов, во 2-й группе - за 2,7±0,4 дня (р>0,1), т.е. относительно в одно и то же время до начала родовой деятельности.

Формирование клинических групп проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями [9]. Состояние шейки матки оценивали по шкале Bishop, течение родов - по характеру партограммы, состояние плода - по данным УЗИ (на аппарате Logic Pro) и по шкале Fisher, используя аппарат МАК-Ч1.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики, при этом различия между количественными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, а между качественными показателями - по критерию χ², считая их достоверными при р<0,05 [4].

Клиническая характеристика женщин. Данные, характеризующие анамнез и течение беременности и родов у наблюдаемых пациенток, представлены в табл. 1.

Динамика показателей ВСР у женщин 1-й группы в родах и послеродовом периоде. Ранее нами было показано [12], что параметры ВСР, зарегистрированные с помощью медицинской системы Валента у женщин за 1 мес до родов и за несколько дней до родов, указывают на то, что характерная для III триместра высокая активность СО ВНС перед родами снижается. В частности, об этом свидетельствует достоверное (p<0,05) повышение максимального значения RR, вариационного размаха, дисперсии, среднеквадратического отклонения, коэффициента вариации, триангулярного индекса, коэффициента корреляции HF- и дыхательных волн и абсолютной мощности HF-волн, а также снижение значений амплитуды моды и индекса напряжения. Мы объясняем это снижение активности СО ВНС уменьшением эффективности активации бета-адренорецепторов миокарда вследствие снижения содержания ЭСБАР. Часть показателей ВСР, зарегистрированных с помощью системы Нейрон-спектр-3 у женщин за 1-5 сут до родов, представлены в табл. 2.

В послеродовом периоде активность СО ВНС у женщин с неосложненным течением родов существенно снижается, хотя и не достигает уровня, характерного для небеременных женщин (см. табл. 2). Действительно, в первые 5 сут после родов по сравнению с латентной фазой первого периода родов достоверно (p<0,05) возрастали величины математического ожидания, моды, минимального и максимального значений RR, абсолютной мощности быстрых (HF-) волн, а также абсолютной мощности медленных (LF-) волн, но снижались ЧСС, относительная мощность VLF-волн, показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР). Однако противоречием этому выводу являются данные о повышении относительной мощности медленных (LF-) волн и о снижении абсолютной мощности очень медленных (VLF-) волн. Уменьшение активности СО ВНС в первые дни после родов мы объясняем снижением активности высших симпатических центров и уменьшением в крови содержания ЭБМ. По данным нашей лаборатории [4, 5], содержание ЭСБАР в крови у женщин в 1-е сутки после родов еще сохраняется относительно высоким.

Особенности показателей ВСР у женщин 2-й группы до родов, в родах и в послеродовом периоде. Нами установлено, что у женщин 2-й группы за 1-5 сут до родов активность СО ВНС была ниже, чем у женщин 1-й группы (см. табл. 2). Действительно, у женщин 2-й группы были достоверно (р<0,05) выше среднеквадратическое отклонение, рRR50 (число RR-интервалов, отличающихся от соседних более чем на 50 мс), суммарная мощность спектра ВСР, абсолютная мощность медленных (HL-) волн, но ниже амплитуда моды, ПАПР и индекс напряжения (ИН).

В латентную фазу первого периода родов у женщин 2-й группы активность СО ВНС не возрастала, как это было отмечено у пациенток 1-й группы. Более того, у этих женщин активность СО ВНС снижалась. Об этом свидетельствует достоверный рост нормированной мощности быстрых (HF-) волн и снижение нормированной мощности медленных (LF-) волн, отношения LF/HF и показателя адекватности процессов регуляции. Единственным противоречием этому выводу являются данные о снижении абсолютной мощности медленных (LF-) волн.

В целом в латентную фазу первого периода родов активность СО ВНС у женщин 2-й группы была ниже, чем у женщин 1-й группы. Действительно, у женщин 2-й группы были достоверно (p<0,05) выше среднеквадратическое отклонение, среднеквадратическое различие между продолжительностью соседних кардиоинтервалов (RMSSD), максимальное значение RR, абсолютная и нормированная мощность быстрых (HF-) волн, но ниже отношение LF/HF и ПАПР. Этому выводу противоречат лишь данные о более низкой у абсолютной и нормированной мощности медленных (LF-) волн женщин 2-й группы.

В послеродовом периоде у женщин 2-й группы в отличие от пациенток 1-й группы происходит повышение активности СО ВНС. Об этом свидетельствует рост нормированной мощности (LF-) медленных волн, отношения LF/HF, относительной мощности медленных (LF-) волн и снижение коэффициента вариации по сравнению с таковым до родов и в латентной фазе родов, нормированной мощности быстрых (HF-) волн и абсолютной мощности очень медленных (VLF-) волн по сравнению с таковой до родов и в латентной их фазе. Однако выводу о повышении активности СО ВНС в послеродовом периоде у женщин с СРД частично противоречит рост математического ожидания, минимального значения RR, абсолютной мощности медленных (LF-) волн и снижение относительной мощности очень медленных (VLF-) волн.

В этот период активность СО ВНС у женщин 2-й группы оказалась выше, чем у пациенток 1-й группы. Действительно, у них были достоверно (р<0,05) выше нормированная мощность медленных (LF-) волн, относительная мощность медленных (LF-) волн и отношение LF/HF, но ниже абсолютная мощность быстрых (HF-) волн, нормированная мощность быстрых (HF-) волн и относительная мощность быстрых (HF-) волн. Единственным противоречием этому выводу являются данные о более высоком значении у женщин 2-й группы абсолютной мощности медленных (LF-) волн.

Таким образом, женщины, у которых роды осложнились первичной СРД, имели более низкую активность СО ВНС до родов и во время родов, но более высокую активность в первые дни после родов, чем женщины с неосложненным течением родов. При этом активность СО ВНС у женщин 2-й группы не возрастала в латентную фазу первого периода родов, а даже снижалась (косвенно это указывает на то, что у женщин со СРД не наблюдалось активации СО ВНС в стрессовой ситуации), а в послеродовом периоде, наоборот, вместо восстановления активности СО ВНС до уровня, характерного для небеременных женщин, у них происходила активация СО ВНС. О более низкой активности СО ВНС до родов и в латентную фазу первого периода родов у женщин 2-й группы можно судить по относительно низкому уровню у них систолического и диастолического АД, а также по недостаточной степени «зрелости» шейки матки (см. табл. 1).

Каковы же причины низкой активности СО ВНС у женщин, имевших в родах СРД? Полагаем, что главная среди этих причин - повышенная активность парасимпатического отдела (ПО) ВНС, в результате чего возрастает отрицательное хронотропное влияние блуждающего нерва на сердце и стимулирующее влияние парасимпатических воздействий на миоциты тела матки, которые во время беременности и в родах рефрактерны к ацетилхолину, в то время как миоциты шейки матки повышают свою сократительную активность под влиянием ацетилхолина. Таким образом, одним из механизмов развития СРД может быть повышенное стимулирующее влияние медиатора парасимпатических волокон на миоциты шейки матки, что препятствует ее раскрытию во время первого периода родов.

Ранее было показано [2, 11, 13], что в первом периоде родов содержание в крови ЭСБАР у женщин со СРД не ниже, чем у женщин с нормальной родовой деятельностью, а даже повышено. Это дало основание согласиться с представлением о том, что недостаточное предродовое снижение силы воздействия бета-АРИМ является предпосылкой для развития СРД. Наши данные, по сути, не противоречат этой гипотезе, а дополняют ее. Дело в том, что накануне родов, согласно концепции существования бета-АРИМ, в миометрии снижается число бета-адренорецепторов (или их число сохраняется на прежнем уровне), но существенно возрастает число альфа-адренорецепторов, с участием которых повышается СДМ. Это приводит к тому, что создаются условия для стимулирующего действия окситоцина, серотонина и других утеростимуляторов, среди которых важную роль играют и катехоламины как агонисты альфа-адренорецепторов. С этих позиций недостаточная активность СО ВНС в период родовой деятельности может быть причиной развития первичной СРД. Еще Л.А. Орбели в 1935 г. в своих знаменитых «Лекциях по физиологии нервной системы» указывал, что симпатическая нервная система является важным участником процесса вынашивания и рождения плода. И.С. Сидоровой [9] отмечено, что при физиологических родах преобладают тонус и функциональная активность СО ВНС над ПО, а при СРД снижен тонус СО ВНС. Результаты наших исследований, полученные с помощью математического анализа ВСР, согласуются с этими представлениями.

Таким образом, можно констатировать, что группу риска развития СРД составляют женщины, у которых исходно не происходит активация СО ВНС вследствие, возможно, избыточной активности ПО ВНС. Для вынашивания беременности это не имеет большого значения, так как основной механизм, ингибирующий СДМ в этот период, т.е. бета-АРИМ, реализуется за счет ЭБМ, главным источником которого, вероятно, являются околоплодные воды, а также с участием ЭСБАР, который на протяжении всей беременности повышает эффективность активации бета-адренорецепторов [11]. Однако в начале родов избыточная активность ПО ВНС и/или низкая активность СО ВНС препятствует раскрытию шейки матки, так как вызывает сокращение ее миоцитов. Кроме того, отсутствие выраженной активации СО ВНС в родах, вероятно, снижает интенсивность ресинтеза АТФ в матке и в других органах. С учетом результатов данного исследования мы предлагаем оценивать за 1-5 сут до родов и/или в латентную фазу первого периода родов вероятность развития СРД. Критериями формирования группы риска развития СРД могут служить уровень АД, состояние шейки матки и ряд показателей: среднеквадратичное отклонение, рRR50, т.е. число RR-интервалов, отличающихся от соседних более чем на 50 мс, коэффициент вариации, суммарная мощность спектра (ТР), амплитуда моды, показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения, максимальное значение RR, среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних кардиоинтервалов (RMSSD), абсолютная и нормированная мощности быстрых (HF-) волн, абсолютная и нормированная мощности медленных (LF-) волн и вегетативный показатель ритма (ВПР). Женщинам группы риска можно проводить мероприятия, направленные на профилактику развития СРД. Среди этих мероприятий, как мы предполагаем, достаточно эффективным может быть медикаментозное снижение воздействий ПО ВНС на шейку матки.

1. При нормальном течении родов в латентную фазу их первого периода активность СО ВНС возрастает по сравнению с таковой до родов, но не достигает уровня, характерного для II и III триместров беременности, а в послеродовом периоде она постепенно восстанавливается до уровня, наблюдаемого у небеременных женщин.

2. У женщин, роды которых осложнились СРД, уже до начала родовой деятельности имеются низкая активность СО ВНС, относительно низкий уровень АД и недостаточная степень «зрелости» шейки матки. Активность СО ВНС в латентную фазу первого периода родов у них не возрастает (даже снижается), а в послеродовом периоде, наоборот, повышается. В целом у этих женщин до родов и в латентную фазу первого периода родов активность СО ВНС ниже, чем у женщин с неосложненным течением родов, а в послеродовом периоде она, наоборот, выше.

3. Слабость родовой деятельности следует рассматривать как проявление дисфункции ВНС, при которой воздействия ПО доминируют над воздействиями СО, что препятствует оптимальной релаксации цервикальных миоцитов и открытию шейки матки.

4. Существует возможность прогноза развития СРД у женщин за 1-5 сут до родов и/или в латентную фазу первого периода родов по уровню АД, состоянию шейки матки и ряду наиболее информативных параметров, характеризующих ВСР.