Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ищенко А.И.

Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

Александров Л.С.

кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Чушков Ю.В.

кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Горбенко О.Ю.

Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

Будникова К.А.

кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Пролапс тазовых органов: патоморфологические аспекты

Авторы:

Ищенко А.И., Александров Л.С., Чушков Ю.В., Горбенко О.Ю., Будникова К.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 51‑57

Просмотров: 400

Загрузок: 9

Как цитировать:

Ищенко А.И., Александров Л.С., Чушков Ю.В., Горбенко О.Ю., Будникова К.А. Пролапс тазовых органов: патоморфологические аспекты. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):51‑57.
Ishchenko AI, Aleksandrov LS, Chushkov IuV, Gorbenko OIu, Budnikova KA. Pelvic organ prolapse: рathomorphological aspects. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):51‑57. (In Russ.).

?>

Актуальность проблемы пролапса гениталий обусловлена его высокой распространенностью, ранней манифестацией, высокой частотой рецидивов. Данная патология достигает, по данным разных авторов [1-6, 24, 30], 28-38,9% среди всех гинекологических заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции. Пик заболеваемости (56,3%) приходится на возраст старше 50 лет. В последнее время отмечается тенденция к «омолаживанию» пролапса, преобладанию его тяжелых форм, вовлечению в процесс смежных органов с нарушением их функций. Женщины в возрасте моложе 45 лет составляют 30-37,5% больных с пролапсом гениталий, женщины моложе 30 лет - 10,1-12,3%. Очень большое число послеоперационных рецидивов (33,3-40%) требует новых поисков решения данной проблемы, основанных на более глубоком изучении этиологии и патогенеза этого заболевания.

Женское тазовое дно - не до конца изученная область тела с биомеханической точки зрения. Исходя из текущих потребностей, его анатомическое строение должно предотвращать недержание и пролапс тазовых органов при возрастании внутрибрюшного давления и движений, связанных с повседневной физической деятельностью. Кроме того, оно должно допускать возможность мочеиспускания и опорожнения кишечника, а также, в отличие от мужского, возможность рождения ребенка. Беременность и роды являются значительным положительным этапом в жизни женщины. К сожалению, изменения, которые возникают как результат родов через естественные родовые пути, могут позже привести к проблемам, именуемым как «дисфункция тазового дна». Эти проблемы значительно влияют на качество жизни женщины и часто заканчиваются необходимостью хирургического вмешательства.

Упор тазовых органов обеспечивается системой, состоящей из двух компонентов: фиброзно-мышечного компонента и компонента скелетной мышцы. Группа мышц, известных как поднимающая анальная мышца, образует компонент скелетной мышцы. Роль поднимающей анальной мышцы в упоре диафрагмы таза была подчеркнута еще B. Berglas в 1953 г., что нашло свое подтверждение в анатомических исследованиях J. Delancey (1989), в которых, кроме того, подчеркивалась важность мышцы, поднимающей анус в механизме регулирования функции мочевого пузыря.

Мышца, поднимающая анус, относится к группе поперечнополосатых скелетных мышц и состоит из трех частей. Первая - повздошно-копчиковая мышца, которая представляет собой относительно плоский горизонтальный выступ. Вторая мышца - лобковая, которая тянется от лобковой кости, прилегая к каждой стенке тазовых органов, до сухожильного центра промежности. Лобковая мышца имеет три составляющие: лобково-перинеальную мышцу (входит в сухожильный центр промежности), лобково-влагалищную мышцу (расположена на стенке влагалища) и заднепроходную мышцу (которая идет во внутрисфинктерную выемку канала заднего прохода). Третья мышца, поднимающая задний проход, лобково-прямокишечная мышца, формирует петлю вокруг и кзади заднего прохода краниально по отношению к внешнему сфинктеру заднего прохода. Соединительнотканные пластинки, которые покрывают обе (наружную и внутреннюю) мышечные поверхности, называются наружной и внутренней фасциями мышцы, поднимающей анус. Эти мышцы и их фасции образуют диафрагму таза.

Мышца, поднимающая анус, является основной опорой для нормального положения тазовых органов. По образному сравнению R. Paramore (1918), поддержка матки может быть сравнена с кораблем на якоре, плавающем на волнах и удерживаемом веревками на пристани. Корабль - аналог матки, веревки - это связки, а вода - поддерживающий слой, сформированный мышцами тазового дна. Веревки удерживают корабль (матку) в центре его причала, и он покоится на воде (мышцы тазового дна). Если бы уровень воды упал настолько, что веревкам пришлось бы удерживать корабль без поддержки воды, то они бы лопнули. Аналогичная ситуация прослеживается в мышцах тазового дна, поддерживающих матку и влагалище, которые закреплены связками и фасциями. Если мускулатура тазового дна повреждается и больше не может удерживать органы на своем месте, поддерживающая соединительная ткань растягивается до тех пор, пока не порвется.

Опущение органов таза приводит к ряду нарушений - от изменения анатомии влагалища, клинически себя не проявляющего, до полного выпадения влагалища, связанного с тяжелой дисфункцией мочеиспускания, дефекации и половой дисфункцией. Патофизиология опущения органов таза является многофакторной. Факторы риска опущения органов таза включают следующие: предрасполагающие факторы - генетические (наследственная предрасположенность или врожденная), расовые (у представителей европеоидной расы наблюдается чаще, чем у представителей негроидной); половые (женщины страдают чаще, чем мужчины); стимулирующие факторы - беременность и роды (особенно большое количество самопроизвольных родов), хирургические вмешательства, миопатия, невропатия; способствующие факторы - чрезмерная полнота, курение, легочные заболевания (хронический кашель), запор (хроническое напряжение), профессиональная или спортивная деятельность; декомпенсирующие факторы - старение, менопауза, невропатия, миопатия, истощение, медикаментозное лечение [40].

Однако большинство авторов [6, 24, 29, 30] основную роль в альтерации мышц тазового дна отводят родам.

K. Lien и соавт. [26, 27] разработали 3D-геометрическую модель тазового дна женщины для моделирования растяжения мышцы, поднимающей анус в ходе второго периода самопроизвольных родов. Результаты показали, что максимальный коэффициент растяжения (отношение длины в растянутом состоянии к длине в спокойном состоянии) для участков подвздошно-копчиковой, лобково-копчиковой и лобково-прямокишечной мышц составляет 2,73, 2,50 и 2,28 соответственно. Коэффициенты растяжения ткани были пропорциональны размерам головки плода, увеличенный диаметр головки плода на 9% пропорционально увеличивал растяжение срединной лобково-копчиковой мышцы. Среди недочетов данной модели можно назвать невозможность определения растяжения тканей, упрощенную геометрию головки плода, а также то, что прогнозируемые коэффициенты растяжения представляют собой среднее значение для каждой мышцы. Однако в зависимости от свойств того или иного участка могут существовать регионы наивысшего и наименьшего растяжения внутри каждой мышцы. Последние исследования показали, что травмы мышцы, поднимающей анус при вагинальных родах, наиболее часто локализуются в начальных отделах лобковых мышц, идущих от лобковой кости. В случаях рецидива недержания мочи при напряжении, использования хирургических щипцов, разрыва анального сфинктера и эпизиотомии вероятность травмы увеличивается на коэффициент, равный 14,7, 8,1 и 3,1 соответственно [6]. Чрезмерное растяжение поперечнополосатой мышцы - хорошо известная причина травмы мышц: чем большую механическую работу совершает поперечнополосатая мышца в направлении сжатия, тем выше риск травмы, связанной с растяжением. Повреждения индивидуальных волокон происходят по причине сфокусированного механического воздействия [16].

Патологические изменения, которые встречаются в мышцах тазового дна при его дисфункции, плохо понятны. В частности, все еще есть разногласия по поводу их миопатического или нейропатического происхождения. Определение этиологии нарушений мышечной составляющей тазового дна имеет огромное значение для формирования терапевтических, неврологических и хирургических методов лечения [25].

Изучение патологических изменений в мышцах тазового дна представляет известные технические и методологические сложности, связанные в первую очередь с получением качественного биопсийного материала. Так, по данным L. Zhu и соавт. [41], доля положительных результатов биопсии поперечнополосатой мышцы у больных с недержанием мочи при напряжении составила 26,7%, а у больных с пролапсом тазового дна всего 15,8%, при 100% - в контрольной группе. E. Hanzal и соавт. [19] при обработке образцов биопсии лобково-копчиковой мышцы, полученной в ходе кольпорафии, обнаружили поперечнополосатую мышечную ткань у 11 (36,6%) больных из 30. Несмотря на выявленные интраоперационно под микроскопом поперечнополосатые мышечные волокна, гистологически ткани поперечнополосатых мышц были выявлены лишь в 54% случаев. Остальные биопсийные образцы состояли из тканей гладкой мускулатуры, соединительной и жировой ткани, что соответствует данным H. Koelbl и соавт. (1989). Различные исследования, проведенные J. DeLancey (1986, 1989), а также G. Schmeiser и R. Putz [36], показали, что периуретральная ткань - комбинация поперечнополосатой и гладкой мышц с жировой и соединительной тканью, чем может быть объяснено большое количество «ложных биопсий» в данном исследовании [17].

M. Heit и соавт. [35] для гарантии того, что при отборе волокон, используемых в анализе, наблюдателем не было допущено ошибки, применяли метод систематической случайной выборки, предложенный B. Eisenberg (1983). Прямоугольная сетка (500×250 мк) накладывалась на фотоснимок полученного образца при слабом увеличении. Область ткани центрировали на участке угла сетки и производили ряд фотоснимков каждого образца при более высоком увеличении для того, чтобы для биопсии были получены по крайней мере 250 мышечных волокон. Помимо этого, с целью верификации взятого для биопсии участка, в некоторых случаях авторы использовали магнитно-резонансную томографию. Положительный результат биопсии поперечнополосатой мышцы очень важен. В исследовании Е. Hanzal и соавт. [19] все пациентки, имеющие положительные результаты биопсии поперечнополосатой мышцы, были способны контролировать мочеиспускание в течение последующих 44 мес, в то время как частота рецидивов стрессового недержания мочи у пациенток без признаков поперечнополосатой мышечной ткани составила 53%. По мнению A. Safika и соавт. [37], у пациенток с дисфункцией тазовых органов возникает дистрофия мышцы, поднимающей анус. Эта дистрофия может приводить к уменьшению плотности поперечнополосатых мышечных волокон и, как следствие, к отсутствию поперечнополосатой мышечной ткани в биоптатах мышцы, поднимающей анус. K. Jundt и соавт. [23] выявили значительное разнообразие в объеме и распространении фиброза в зависимости от места среза образцов мышечной ткани леватора. Гистоморфологические изменения были более значительными в передней части мышцы, чем в задней. Причем в образцах, взятых с правой стороны, они были более выражены, чем в биопсийном материале, полученном с левой стороны. Подобные праволевосторонние различия по качественному составу мышечных волокон, процентному соотношению типов волокон, площади их поперечного сечения были подтверждены W. Fischer и соавт. (1992), однако объяснение данному факту не найдено.Еще большие сложности возникают при получении биопсийных образцов мышцы, поднимающей анус, для контрольного сравнения. С данной целью некоторые авторы [23] предлагают использовать аутопсийный материал, взятый у трупов женского пола. J. Chen и соавт. [14], L. Zhu [41] осуществляли набор контрольных образцов при проведении проктологических онкологических операций у женщин без признаков пролапса тазового дна. Вероятно, данные технические и деонтологические причины объясняют попытку использования при изучении морфологии тазового дна «мышиной» модели, собак, овец, а также подопытных приматов [15, 22, 32].

Фиброз, вариации диаметра волокон и централизация ядра являются признаками миогенного поражения, описанного V. Dubovitz в 1985 г. в монографии, посвященной анализу биопсии мышечной ткани. Это соответствует позднее опубликованным данным L. Dimpt и соавт. [17]. Аналогичные результаты приводили S. Gilpin и соавт. (1989), которые подвергли гистоморфологическому анализу лобково-копчиковую мышцу в качестве вентральной части m. levator ani. Oни выявили сравнительный ряд патологических критериев для данной мышцы, периуретральная часть которой оказалась подвержена изменениям в большей степени, чем ее вентральная часть.

Распространение и местное распределение фиброза и других признаков миогенных изменений тазового дна, вероятно, вызваны макроскопической структурой самой мышцы. Анатомические исследования H. Gray [18], G. Schmeiser, R. Putz [36] показали, что m. levator ani подвергается механическим нагрузкам, обеспечивая поддержку тазовым органам при действии сил гравитации. Беременность и вагинальные роды дают наибольшую нагрузку на тазовое дно. Несмотря на обнаруженный фиброз, изменение диаметра волокон и центрирования ядра даже у молодых нерожавших женщин, наблюдается значительное их увеличение у более пожилых и рожавших женщин (даже после одних вагинальных родов). Это соответствует результатам, полученным S. Gilpin и соавт. (1989), W. Fischer и соавт. (1992). Однако, как было указано выше, наиболее очевидное объяснение этого явления - увеличение реактивных изменений ввиду механического воздействия на тазовое дно.

Состав и структура мышц конечностей человека, прилегающих к сухожилиям, подробно изучена W. Ovalle (1987), J. Trotter [39] при помощи обычных и электронных микроскопов. Эти мышцы из трехмерной системы жгутов, которые способствуют устойчивости участка скелетных мышц на разрыв и смещение при крайних нагрузках. В связи с особо напряженной нагрузкой на эти мышцы их восстановление и перестройка увеличиваются, следствием чего являются миогенные изменения (повышение фиброза, изменение диаметра волокон и централизации ядра), что не рассматривается как патология. Вероятно, эти характеристики также необходимо рассматривать как нормальные и в m. levator ani, который также находится в тесных взаимоотношениях с пластиной мышечного сухожилия.

K. Jundt [23] при исследовании зависимости миогенных и нейрогенных изменений в мышце, поднимающей анус от возраста, пола и количества родов в анамнезе произвели гистоморфологическое исследование образцов, полученных от 94 женских и 10 мужских трупов, а также у 24 пациенток, оперированных по поводу различных проявлений (пролапс, стрессовое недержание мочи) дисфункции тазового дна. Выявлено большое разнообразие в объеме и распределении фиброза в соответствии с местом среза образцов. В вентральной части отмечено большее рассредоточение, а в задней - более выраженная сгруппированность. Другие гистоморфологические изменения (изменения диаметра волокон, фиброз, централизация ядер) были более значительны в передних отделах, чем в задних. Наличие миогенных изменений, таких как разрастание эндомизийной соединительной ткани (фиброз), изменение диаметра волокон, централизация ядер, являющихся патологическими изменениями скелетных мышц, показывает мышечная биопсия у молодых нерожавших женщин. С возрастом (после 35 лет) выраженность этих изменений значительно возрастала. Самопроизвольные роды привели к значительным изменениям, связанным с наличием центрально расположенного ядра (обе стороны m. levator ani), фиброза и вариаций диаметра мышечных волокон (правая сторона тазового дна). Результаты биопсии образцов леватора, полученных при хирургической коррекции пролапса, авторы сравнивали с трупными образцами. Сравнительный анализ показал более высокий процент соединительной ткани по сравнению с трупными образцами. Однако выраженных гистоморфологических различий между тазовым дном у женщин с симптомами дисфункции таза (хирургические образцы) и тазовым дном у нерожавших женщин (трупные образцы) выявлено не было. Наглядная интерпретация полученных результатов не показала выраженных гистоморфологических отличий между мужским и женским тазовым дном. M. Peroulaktis и соавт. [32] не обнаружили половых различий промежностных мышц у подопытных кротов.

Стандартными гистологическими признаками миогенного поражения, описанными при биопсии поперечнополосатых скелетных мышц, являются фиброз, вариация диаметра мышечных волокон, централизация ядер [9, 10, 38]. Однако в работах последних лет стали появляться отдельные немногочисленные исследования, направленные на изучения качественного состава типов мышечных волокон и состояния эндомизия при различных проявлениях дисфункции таза.

Разнообразие сократительных свойств мышц основано на вариабельности сократительных характеристик отдельных мышечных волокон, которые в свою очередь связаны с наличием различных изоформ миозина. В норме в мышечной ткани присутствуют как «медленные» мышечные волокна (I тип), так и «быстрые» (II тип). Волокна I типа с аэробным типом метаболизма имеют высокую окислительную способность и предназначены для длительных антигравитационных нагрузок. Среди волокон

II типа различают типы IIА и IIВ. Мышечные волокна IIВ имеют низкую окислительную способность вследствие анаэробного типа метаболизма, им свойственна быстрая утомляемость, их предназначение - быстрая, непродолжительная фазовая активность. Волокна, содержащие миозин IIА, характеризуются переменной окислительной способностью [20]. Пропорциональное соотношение типов волокон (тип I/тип II) определяет характер мышцы - быстрая или медленная. В обычных («быстрых») поперечнополосатых скелетных мышцах пропорциональная доля медленных волокон может доходить до 48% [29, 25]. Мышечная ткань, представленная в поднимающей анальной мышце, принадлежит к так называемому медленному типу мышц, которым свойственна способность к длительному тоническому сокращению, низкая утомляемость, возможность выдерживать длительные гравитационные нагрузки. Согласно последним данным [20, 23, 41], доля волокон I типа в мышечной ткани леватора составила 54,9-70,3%, а II типа - 29,7-45,1%. Некоторые исследователи, например F. Beersiek (1979), отмечают гистоморфологическую разнородность структуры различных сегментов поднимающей анальной мышцы: содержание волокон I типа в лобково-прямокишечной мышце составляло 75-82%, тогда как в других сегментах - 68-69%.

В работе, проведенной S. Gilpin и соавт. (1989), доля волокон I типа варьировала в зависимости от области забора мышечного биоптата. Передняя лобково-копчиковая мышца содержала 61-67% волокон I типа, в то время как задняя лобково-копчиковая мышца содержала 76-90% волокон I типа. Зависимость пропорционального состава мышечных волокон от выполняемой функции и характера нагрузки нашла свое подтверждение при изучении «мышиной модели» генитального пролапса [32]. Данная модель основана на изучении спонтанно появляющегося пролапса у трансгенных мышей с дефицитом активатора плазминогена урокиназного типа (uPA-/-). Данный феномен у них проявлялся невправимой грыжей семенных пузырьков и поэтому встречался только у самцов. Степень причастности uPA–/– к возникновению пролапса остается неопределенной. Доля волокон II типа составляла всего 21%, причем преимущественно это были волокна IIА типа, что, по мнению авторов, обусловлено функциональными различиями тазового дна (т.е. непосредственным осуществлением поддержки тазовых органов в условиях длительной гравитации и повседневных нагрузок) у прямоходящего человека и четырехпалого животного. Логично было бы предположить, что изменение соотношения типов волокон (тип I тип II) взаимосвязано с проявлениями пролапса тазового дна и стрессового недержания мочи. В работе L. Zhu и соавт. [41] пропорциональное соотношение типа I и типа II в группах больных с пролапсом тазового дна и недержанием мочи при напряжении было выше, чем в контрольной группе. По их мнению, значительные различия в пропорциональном соотношении различных типов волокон мышцы, поднимающей анус (вследствие замещения одного типа волокон другим), а также нарушение их группирования по типам могут служить проявлением частичной денервации, сопровождаемой реиннервацией. J. Chen [14] было выявлено изменение пропорциональной доли волокон в группах больных с пролапсом тазового дна и стрессовым недержанием мочи. Доля волокон I типа у этих пациенток имела тенденцию к увеличению до 97,2% с относительным снижением числа волокон II типа, что, по мнению авторов, может способствовать снижению силы мышечного сокращения и является проявлением нейромышечной дегенерации. При этом большинство исследователей, обратившихся к этой теме, отмечают гипертрофию и увеличение диаметра мышечных волокон обоих типов у пациенток с дисфункцией тазового дна. По мнению Y. Sumino и соавт. [38], увеличение среднего размера мышечных волокон предполагает меньшую устойчивость к гравитационным и физическим нагрузкам вследствие большего расстояния для распространения внутри волокна метаболических субстратов.

Противоположные данные были получены группой исследователей из США [20]. В процентном соотношении типа волокна или диаметра между двумя группами образцов мышцы, поднимающей анус, полученных у пациенток с симптомами пролапса тазового дна и в контрольной группе не было статистически значимых различий, несмотря на различия по их демографическим и клиническим данным. Не было также выявлено различий по соотношению между возрастом, массой тела, способностью к деторождению и изученными морфологическими параметрами у этих пациенток. В рамках каждой группы не было значительных различий по диаметру различных типов волокон. Не было отмечено группировки волокон по типу, который был характерным для денервации с последующей реиннервацией в любом образце биопсии. В своем докладе на 2-м международном конгрессе по нарушениям функции тазового дна (Барселона, 1999) B. Schus привел данные, согласно которым полученное им соотношение типов мышечных волокон в составе m. levator ani (тип I - 66%, тип II - 34%) не зависит от их локализации, возраста и количества самопроизвольных родов [цит. по 4]. Проводя оценку композиции типов волокон у собак, Y. Ausburger, M. Eggenberger [7] отметили приблизительно равное процентное соотношение волокон I и II типов в составе m. levator ani, причем у многорожавших собак не было обнаружено изменения процентного соотношения волокон, а также никаких изменений в мышцах, свидетельствующих о денервации. Исследование биоптатов, полученных у них, продемонстрировало значительное увеличение размеров волокон I типа и увеличение среднего диаметра волокон II типа, что, по мнению авторов, можно объяснить процессами адаптации волокон m. levatorani к большому числу родов.

Широко распространено мнение о важности нейрогенных поражений для развития недостаточности сфинктера и пролапса тазовых органов [9, 13]. Гистопатологические признаки денервационного повреждения мышц, иннервируемых половым нервом (n. pudendus), были описаны еще в исследованиях A. Parks и соавт. (1977), F. Beersick и соавт. (1979). Прямое удлинение нерва при самопроизвольных родах и натяжение при констипации может, по мнению S. Snooks и соавт. (1984), J. Benson (1990), J. Benson, E. McCellan (1993), A. Engel, M. Kamm (1994), привести к невропатии полового нерва.

Появление таких современных технологий, как трехмерная графика, исследование деформации тазового дна по методу конечных элементов создает новые возможности для анатомически точного субъектно-ориентированного компьютерного моделирования комплексного взаимодействия тканей, формирующих тазовое дно [27, 40]. Трехмерную компьютерную модель также использовали для оценки растяжения участков пудендального нерва, участвующих в иннервации мышцы, поднимающей анус, уретры и области анального сфинктера, во втором периоде самопроизвольных родов [27]. Основные ветви пудендального нерва были препарированы в 12 тазовых долях, 6 трупов взрослых женщин. Трехмерные изображения их трупов были оцифрованы в четыре образца с наиболее характерным рисунком нервных ответвлений, затем эти данные были внесены в трехмерную компьютерную модель тазового дна. Длина изменения каждого ответвления была определена, когда головка плода опускалась по тазовому дну. Максимальное напряжение нервов ([(окончательная длина - изначальная длина)/изначальная длина] × 100) было подсчитано при 5° промежностного спуска: справочный спуск, указанный в литературе, составил 1,25 и 2,5 см в нижней и верхней частях тела. Результаты исследования показали, что напряжение промежностного нерва, возбуждающее анальный сфинктер, достигало 33%, тогда как аналогичные показатели для ветвей, возбуждающих большие половые губы и уретральный сфинктер, достигают 15 и 33% соответственно. Чем более проксимальна фокальная точка нерва, тем сильнее нервное напряжение. В исследованиях A. Lin [28] в опытах на крысах было показано, что при самопроизвольных родах степень и продолжительность давления, а также индуцированное растяжение нерва могут превышать порог нервного и мускульного напряжения. M. Pandit и соавт. [31] обнаружили уменьшение нервной ткани в области уретрального сфинктера, что соотносится с сокращением мышечных тканей, и, по мнению авторов, может свидетельствовать о связи между поражением нерва и потерей мышечных волокон.

Понятие о замедленном проведении нервного возбуждения по n. pudendus как о маркере диагностики половой невропатии было введено E. Kiff, M. Swash (1984) для пациентов с идиопатическим недержанием кала. С того времени эта методика используется в качестве маркера у больных с недержанием мочи при напряжении (S. Snooks и соавт., 1984), с пролапсом гениталий (A. Smith и соавт., 1989) и др. M. Swash и соавт. (1985) использовали чрезкожную спинномозговую стимуляцию люмбальных сегментов LI-LIV для непрямой оценки состояния данных нервов. Они обнаружили, что у 12% пациентов с недержанием кала обнаруживаются невропатические изменения проксимальнее полового нерва. Компьютерное электромиографическое исследование, проведенное M. Podnar и соавт. [33, 34], подтвердило ранее опубликованные данные, что некоторые отклонения могут наблюдаться даже у нерожавших женщин. Однако обнаруженные в мышце анального сфинктера изменения были менее выраженными и распространенными, чем в уретральном сфинктере. Опираясь на эти данные, К. Jundt и соавт. [23] считают, что гистоморфологические нейрогенные изменения могут наблюдаться в мышцах тазового дна, но, в отличие от уретрально-периуретральной мускулатуры, эти изменения должны быть менее значительными. P. Busacchi и соавт. [11], исследуя содержание нейропептидов в образцах лобково-копчиковой мышцы, отметили уменьшение у пациенток с III степенью генитального пролапса иммунореактивности пептидов VIP и NPY, что может быть связано с биохимическим повреждением нейронов и последующим снижением выработки химических мессенджеров (переносчиков). Приведены также данные о снижении иннервации промежностных мышц пептидсодержащими нервными волокнами m. levator ani при пролапсе [12]. К сожалению, не существует систематических электромиографических исследований, характеризующих нейромиопатические изменения в m. levator ani. Используемые в большинстве случаев стандартные характеристики для исследования мышц конечностей, не являются типичными для мышц тазового дна и их использование может приводить к неточностям.

Используя как нейроанатомическое препарирование, так и нейрофизиологические тесты, K. Juenemann и соавт. (1988) подтвердили результаты исследований J. Percy и соавт. (1980), которые утверждали, что мышцы, поднимающие анус (лобково-копчиковая и подвздошно-копчиковая мышцы), иннервируются прямыми эфферентными волокнами II-IV корешков крестцового нерва, подходящими к их тазовой поверхности перед образованием срамного нерва. Срамной нерв иннервирует лобково-прямокишечную мышцу со стороны промежности обходным путем (K. Sato, 1989). Он заключен в соединительнотканный туннель (пудендальный канал - Alcock’s Canal). Подобное расположение может обусловить повышенную восприимчивость пудендального нерва к повреждениям в результате растяжения и сдавливания. Иного мнения придерживаются M. Barber [8]. При исследовании 12 женских трупов в возрасте от 32 до 100 лет прицельные попытки авторов локализовать ветви пудендального нерва, снабжающие m. levator ani, не увенчались успехом. Согласно полученным данным, иннервация m. levator ani у женщин осуществляется корешками крестцового нервного сплетения SIII-SV.

Проведение биопсии с использованием тазового доступа позволяет косвенно выявлять повреждения прямых эфферентных ветвей, идущих к мышце, поднимающей анус. Мышечные волокна скелетных мышц быстро адаптируются к нарушениям механического и неврологического эфферентного потока [8]. Типичная адаптация включает изменение их внутреннего состава и/или площади поперечного сечения. Специфичным является тот факт, что увеличивающаяся нагрузка ведет к увеличению диаметра волокон. Увеличивающаяся нервная активность способствует увеличению окислительной емкости, денервация ведет к атрофии волокон, реиннервация может вести к перерождению волокон из одного типа в другой [21]. Процесс адаптации к измененным условиям работы или восстановительный период после травмы или реиннервации длится несколько недель [35].

В опытах на трансгенных мышах гистологический анализ показал, что повреждение мышц при пролапсе имело главным образом миогенное происхождение как следствие длительного мышечного растяжения. Никаких признаков денервации выявлено не было. Проводя косвенную оценку иннервации в участке лобково-копчиковой мышцы у пациенток с пролапсом тазового дна, М. Heit и соавт. [20] не обнаружили признаков перерождения волокон из одного типа в другой, денервации, реиннервации, диффузной атрофии или гипертрофии. По мнению авторов, полученные результаты свидетельствуют, что эфферентная импульсация от II-IV корешков крестцового нервного сплетения не нарушается у пациенток с клиническими симптомами пролапса тазового дна, относимыми, как правило, к повреждению пудендального нерва. Таким образом, тазовые сегменты мышцы, поднимающей анус, не вовлекаются в процесс денервации, в ходе которого поражается преимущественно область промежности. Предположительно, иннервация тазовой поверхности лобково-копчиковой мышцы незначительно вовлекается в патофизиологический процесс пролапса и/или истинного недержания при напряжении. Это может быть полезным при оценке состояния вспомогательных мышц, которые являются относительно здоровыми и могут быть использованы для лечения подобного клинического расстройства.

Таким образом, природа и механизмы миотических и невропатических изменений мышц тазового дна остаются невыясненными. Гистоморфологическое изучение мышечного компонента тазового дна, как в норме, так и при наличии симптомов его дисфункции играет важную роль в совершенствовании прежних и разработке новых терапевтических, неврологических и хирургических методов лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail