Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Овчинникова Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Хирургическое лечение больных с доброкачественными сочетанными заболеваниями шейки матки

Авторы:

Овчинникова Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 41‑46

Просмотров: 850

Загрузок: 14

Как цитировать:

Овчинникова Н.В. Хирургическое лечение больных с доброкачественными сочетанными заболеваниями шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):41‑46.
Ovchinnikova NV. Surgical treatment for patients with benign concomitant diseases of the cervix uteri. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(6):41‑46. (In Russ.).

?>

Заболевания шейки матки продолжают оставаться актуальной проблемой гинекологии и наиболее часто встречающейся патологией женской половой сферы, которая является наиболее трансформирующимся биологическим объектом. Как показали исследования гинекологов, гигиенистов и других специалистов, организм женщины тонко реагирует на неблагоприятные факторы окружающей среды возникновением целого ряда адаптационных реакций, которые в дальнейшем могут переходить в патоморфологическое состояние. Существующий принцип организации нейрогуморального контура регуляции менструальной функции обеспечивает высокую надежность сохранения генеративной способности при «грубых» воздействиях, которые могут привести к частичному разрушению репродуктивного аппарата (травмы, операции на яичниках и др.). В то же время при влиянии хронических физических факторов малой интенсивности (шум, электромагнитные поля, свет и др.) данный принцип регуляции не позволяет в достаточной степени сбалансировать работу звеньев нейроэндокринной системы, чтобы обеспечить нормальную генеративную функцию.

В данной работе представлены хирургические методы лечения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки - с осложненной эктопией в сочетании с хроническим цервицитом, приобретенным эктропионом, эндометриозом, простой лейкоплакией [4] и нарушением ее архитектоники - рубцовой деформацией шейки матки разной степени выраженности, в том числе с грубыми рубцовыми изменениями вследствие травматичных родов, абортов и др. манипуляций.

Согласно современной международной кольпоскопической номенклатуре, принятой в 1990 г. на 7-м Международном конгрессе, неосложненную эктопию (наблюдается у подростков и женщин раннего репродуктивного возраста) относят к нормальной кольпоскопической картине. Эктопия шейки матки - смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки - выявляется у 38,8% женского населения и у 49% гинекологических пациенток (Н.Э. Атаханова, 1990).

Неизменно актуальной проблемой практической гинекологии по-прежнему остается задача эффективного лечения и реабилитации больных с патологией шейки матки с целью восстановления нормальных морфофункциональных взаимоотношений тканей шейки матки, ее барьерной функции, предупреждения восходящего инфицирования гениталий, возникновения рака данной локализации, а также в связи с тяжестью вызываемых сопутствующей патологией нарушений репродуктивного здоровья женщины [6, 7, 12, 23].

По современным представлениям [20] в происхождении рака шейки матки большую роль играют генетические и модификационные факторы. Последние могут быть охарактеризованы как факторы внутренней среды (эндогенные) и внешней среды (экзогенные). К эндогенным факторам относятся гормональные нарушения, возраст, трофические нарушения. Влияния только эндогенных факторов на эпителий шейки матки недостаточно для возникновения опухолевого процесса. Кофакторами в развитии заболевания шейки матки могут служить нарушения клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), неблагоприятные особенности социально-экономического статуса, репродуктивного и контрацептивного анамнеза, раннее начало половой жизни (с 14 лет), ранняя (до 18 лет) беременность, два и более спонтанных аборта, раннее менархе, заболевания партнеров, курение и др. (L.A. Brinton и соавт., 1987; R. Herrero и соавт., 1990).

Широко обсуждается гормональный фактор в генезе предраковых заболеваний шейки матки. Экспериментальные данные показывают, что индуцирование рака под влиянием вируса папилломы человека потенцируется действием эстрогенов, когда резко увеличивается количество активно пролиферирующих клеток [14]. У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдаются повышение гонадотропной функции гипофиза, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменения в соотношении дезоксигенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних (Д.Р. Чхеидзе, 1978).

Уже давно было отмечено довольно частое сочетание эктопии шейки матки с миомой тела матки, эндометриозом, гиперплазией стромы яичников, беременностью. Эктопия наблюдается у больных с аднекситом, кольпитом, эндометритом, при которых нередко происходит нарушение эндокринной функции яичников. Эктопия, диагностированная у беременных, как правило, самопроизвольно исчезает после родов, когда изменения, связанные с гестационным процессом, подвергаются обратному развитию. Это свидетельствует о том, что эктопия шейки матки возникает и развивается в условиях нарушения содержания и баланса половых гормонов. Многочисленные исследования подтверждают значимость нормальной анатомо-физиологической целостности шейки матки в осуществлении репродуктивной функции женщины и определяющую роль ее травмы (при нормальных, осложненных родах, абортах, после хирургических манипуляций) в формировании фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки. Частота травматических повреждений шейки матки колеблется от 5,6 до 30% [1, 10]. Термин «эктропион» свыше 100 лет назад ввел W. Roser. Слизистая оболочка, выстилающая шеечный канал и не подвергающаяся в нем при нормальных условиях травматизации, при наличии эктропиона перемещается на влагалищную часть шейки матки. В связи с этим наличие эктропиона является воротами для инфекции, что способствует возникновению хронического эндоцервицита, который в данном случае является вторичным как следствие разрыва шейки матки, зияния и выворота слизистой оболочки ее канала. Разрывы шейки матки и последующее образование рубца ведут к нарушению кровообращения, следовательно, питания тканей. Создаются все условия для очаговых гиперпластических процессов и перестроек эпителиальных структур подобных тем, которые наблюдаются при эктопии, и для развития пролиферативных изменений и дисплазий эпителия, характерных для предопухолевого состояния и истинного опухолевого роста. По мнению А.П. Серебровой (1962), у каждой 7-й женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки матки. Отдельные авторы [3] указывают на преобладание тех или иных патогенетических факторов в развитии патологии шейки матки в различных возрастных диапазонах.

В последние годы подчеркивается важная роль инфекционных агентов в процессе канцерогенеза шейки матки. Хронические цервициты, сопутствующие большинству фоновых заболеваний шейки матки, привлекают внимание прежде всего как основа малигнизации. Ряд исследователей (Я.В. Бохман, 1989) полагают, что в развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы гениталий, вызванные вирусом простого герпеса типа 2. Исследования последних лет позволяют с уверенностью сказать, что в этиологии рака шейки матки ведущая роль принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ), особенно его онкогенным штаммам - 16-му и 18-му [6, 7, 15, 19-21, 27-31]. Достижения экспериментальной вирусологии позволили Л. Зильберу (1945), позже J. Horsfall (1963) и H. Southman (1964) сформулировать положения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальную клетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетический материал. Имеется большое число эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что ВПЧ, передающийся половым путем, является основой возникновения дисплазий и рака шейки матки [8, 17, 24]. Зараженная вирусом клетка постоянно выделяет новые вирусные частицы. Ретровирусы могут без захвата клеточных генов просто встраиваться в геном клетки. Этот феномен называется вставочным мутагенезом, а измененный таким образом геном наследуется всеми потомками данной клетки. Большинство онкогенов несут «осколки» нормальных вирусных генов и поэтому продуцируют «составные» белки вирусов. В результате вставочного мутагенеза активизируется ген и возникает опухоль. Некоторые авторы считают, что причина опухолевого роста заключается скорее всего в потере гена-супрессора, чем в активизации протоонкогена. Гены-супрессоры опухолей - это гены, тормозящие в норме избыточную пролиферацию клеток. Потеря таких генов играет определенную роль в патогенезе рака. Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, еще 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму [13, 14]. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения [18]. Многочисленные современные классификации патологических процессов шейки матки (ШМ) основаны на данных кольпоцитологии, цервикоскопии и результатах гистологического исследования.

Хирургические методы лечения

Общими принципами лечения патологии шейки матки являются:

1) устранение тех изменений в организме, которые способствуют их возникновению и поддержанию длительного течения;

2) профилактика перехода в более выраженный патологический процесс;

3) отказ от агрессивного подхода в выборе методов терапии и использование у женщин молодого возраста (по возможности) органосохраняющих и щадящих вмешательств;

4) необходимость тщательного соблюдения принципа онконастороженности при определении длительности лечения (продолжительность консервативных воздействий не должна превышать более 2-4 нед);

5) ликвидация патологического очага на шейке матки;

6) надежность обеспечения излечения.

Традиционно все методы лечения патологии ШМ подразделяют на консервативные - медикаментозное лечение антибактериальными препаратами, прижигающими или коагулирующими средствами, веществами, улучшающими регенерацию, и хирургические - диатермоэлектрокоагуляция, криодеструкция, лазерная деструкция, радиохирургия, пластика шейки матки по Эммету, Штурмдорфу [12, 15].

Каждый из хирургических методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания, разную эффективность и распространение в клинической практике.

Распространенным методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки являлась диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК), которая широко применялась во всем мире для лечения больных с фоновыми заболеваниями. Она позволила оздоровить многих женщин. Однако данными отечественных ученых [2] было еще раз подтверждено, что при ДЭК излечиваются только патологические процессы, локализующиеся в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия. При этом отсутствует возможность полноценного гистологического контроля. В результате несвоевременно может быть распознан преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки.

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что после ДЭК шейки матки возникает ряд осложнений, среди которых следует отметить появление синдрома коагулированной шейки матки, рубцовых изменений шейки матки, ретроцервикального эндометриоза. Исследования показывают, что глубокая ДЭК осложненной эктопии шейки матки оказывает повреждающее влияние на эластические соединительнотканные волокна, сосуды и нервные окончания, приводит к образованию рубцов. Появление широкого спектра осложнений после диатермохирургического лечения заболеваний шейки матки у 35,5-53,3% больных свидетельствует о низкой его эффективности и требует отказа от его применения [9]. Согласно сведениям Белорусского НИИ онкологии и медицинской радиологии (1988), 7-7,6% больных раком шейки матки ранее производилась электрокоагуляция. По данным Е.Е. Вишневской и Я.В. Бохмана [2], среди больных инвазивным раком шейки матки у 8% ранее производилась диатермокоагуляция якобы по поводу осложненной эктопии шейки матки, причем у 40% из них - менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, не применялись цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия. В отличие от других видов деструкции при ДЭК заживление происходит медленно. Отторжение некротизированных тканей начинается на 8-16-й день и заканчивается на 3-4-й неделе после операции. Завершение эпителизации образовавшегося дефекта ткани происходит через 1,5-3 мес, а иногда - 4 мес. Процесс полного восстановления морфологии матки завершается только к 9-12 мес [23].

Частота осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 6,2 до 47,2%. Они могут развиваться как во время операции, так и в разные сроки после нее. Главный технический изъян методики ДЭК - различная глубина коагуляции при заданной силе тока, в результате чего происходит глубокая травматизация подлежащих здоровых тканей с образованием трех зон поражения, захватывающих эпителиальный пласт (500 мкм) и строму.

Криодеструкция является одним из эффективных методов лечения доброкачественных и предопухолевых процессов в шейке матки, основанных на использовании низких температур в целях деструкции тканей. В качестве хладагента часто применяют жидкий азот или закись азота.

Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления, поскольку после криодеструкции никогда не возникает рубцовых сужений и стенозов в отличие от результатов, получаемых при применении других методов воздействия [5]. Кроме того, после отторжения тканей дефект углубления на месте проведенной операции оказывается существенно меньшим, чем визуальная глубина разрушений [5].

Недостатки криотерапии: 1) глубина воздействия вариабельна, а поверхность аппликатора может точно не соответствовать поверхности повреждения, что малоэффективно при обширных повреждениях; 2) отсутствие тканей для гистологического исследования; 3) укорочение шейки матки и нарушение ее анатомического строения, что делает невозможным проведение лечения при рубцовой деформации. В 2005 г. опубликована работа Ф.М. Хакимова [26], где автор предложил использовать комбинированное хирургическое лечение в три этапа при рубцовой деформации шейки матки. На первом этапе - криотерапия, на втором - конизация шейки матки, на третьем - повторная криодеструкция. Полное излечение наступило у 95,5% пациенток.

Лазерная деструкция является относительно новым видом хирургического лечения женщин с патологией шейки матки. Метод основан на использовании высокоэнергетических лазеров (углекислотный, неодимовый, рубиновый, аргоновый и др.), которые позволяют резать, испарять и коагулировать биологические ткани за счет сильного поглощения ими лазерного излучения. В зависимости от методологических подходов к выполнению лазерной деструкции выделяют такие ее виды, как лазерная вапоризация и лазерная конизация. При лазерной вапоризации осуществляют испарение (аблацию) патологически измененного эктоцервикса до области наружного зева с обязательной коагуляцией нижней трети цервикального канала. При лазерной конизации испарение патологического очага на экто- и эндоцервиксе производят таким образом, чтобы после его окончания по возможности восстановилась правильная форма наружного зева, а шейка с выпаренными краями имела вид конуса. В современных зарубежных аппаратах можно производить лазерную конизацию наподобие электроэксцизии. Процедура не требует обезболивания (F. Frega и соавт., 1994). Лазерная конизация широко используется зарубежными авторами в связи с ее эффективностью, что подтверждается их многочисленными исследованиями (T. Opala и соавт., 1994; J. Rimmailho и соавт., 1994; и др.). Относительным противопоказанием являются геморрагические диатезы [13]. Асептическое и гемостатическое действие СО2-лазера обусловлено неконтактным воздействием, испарением микрофлоры, а также коагуляцией кровеносных сосудов. Струп образуется на 2-е сутки. Отторжение струпа, как правило, начинается на 4-5-е сутки и происходит постепенно в течение последующих 6-7 дней. Полная эпителизация наступает на 22-27-й день, что зависит от распространенности и обширности процесса [9]. Осложнения отмечаются нечасто. Только при коагуляции обширных и глубоких поражений (более 3 мм) может наблюдаться повышенная кровоточивость. В случае обширного поражения шейки матки и стенок влагалища при одномоментной коагуляции возможно образование спаек и сращений между задней поверхностью шейки матки и стенкой влагалища. Нередко (до 22,1% случаев) развивается вторичное инфицирование. М.Н. Костава [11] отмечает достаточно частый посткоагуляционный эндометриоз. Для его уменьшения автор предлагает проводить лазерную вапоризацию на фоне монофазных контрацептивов в течение 3 мес.

Основным достоинством лазерной деструкции является локализованность воздействия излучения, минимальное повреждение здоровых тканей, короткие сроки эпителизации, отсутствие нарушения нормальной анатомии шейки матки, смещения стыка двух эпителиев в сторону цервикального канала, отсутствие рубцовых изменений и стеноза канала шейки матки [5]. Отмечена относительно высокая эффективность даже при однократном использовании, высокое качество эпителизации.

Среди недостатков лазерной деструкции выделяют следующие: трудности получения поля некроза нужной и равномерной глубины, особенно при мануальном исполнении; необходимость повторного применения ее для полной эффективности при обширном патологическом процессе; отсутствие возможности проведения гистологического контроля после операции; зависимость эффекта деструкции от размера патологического очага; дорогостоящее оборудование, специально оборудованный кабинет.

Хотя показатели эффективности лазерной деструкции у разных исследователей различны, все авторы единодушно подчеркивают, что эффективность ее зависит от размеров патологического очага. Так, при диаметре патологического очага 1 см полное излечение наступает у всех больных (100%), при диаметре очага менее 2 см - у 95,7%, более 2 см - у 83,3% [23].

Учитывая достоинства и недостатки лазерной деструкции, следует проводить строгий отбор пациенток на данную процедуру в целях оптимизации лечения и повышения его эффективности.

Диатермоэлектроэксцизия заключается в электрохирургическом конусовидном иссечении патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву. Диатермоконизация может носить диагностический характер на окончательном этапе углубленной диагностики заболеваний шейки матки. При этом морфологическое исследование (эксцизионная, конизационная биопсия) серийно-ступенчатых срезов ткани является окончательным в постановке диагноза [2]. С другой стороны, диатермоконизация является одним из методов радикального излечения различных заболеваний шейки матки (лечебная значимость) наряду с хирургическим методом. По мнению некоторых авторов (K. Koba и соавт., 1995), после окончания конизации необходимо произвести выскабливание оставшейся части цервикального канала для гистологического исследования. Е.Е. Вишневская и Я.В. Бохман [2] утверждали, что к трактовке гистологических заключений по соскобам следует подходить осторожно. В соскобах нередко отсутствуют подлежащие ткани и разорвана базальная мембрана, кроме того, нарушается целостность эпителиальных пластов, что затрудняет постановку диагноза интраэпителиального рака.

Эпителизация после эксцизии у большинства пациенток происходит в сроки от 4 до 6 нед, у 81,1% женщин (Н.Э. Атаханова, 1990) - до 6-8 нед в зависимости от высоты удаленного конуса, возраста больной, наличия воспалительного процесса во влагалище и цервикальном канале, формы шейки матки [3]. Отторжение струпа наблюдается на 8-12-е сутки, иногда с кровотечением. В каждом пятом случае (В.И. Бычков, 1990) на поверхности шейки матки образуются красные пятна, выстланные плоским эпителием, и полоски - расширенные ветвящиеся сосуды.

Диатермоконизация по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровой ткани, что соответствует онкологическим принципам, возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата (эксцизионная биопсия), относительно небольшое число осложнений, сохранение физиологических функций, включая детородную.

К недостаткам эксцизии относятся: удаление патологического очага со значительным запасом прилежащих тканей; отсутствие возможности избежать, несмотря на радикальность, формирования выраженных рубцов, «синдрома коагулированной шейки матки», отрицательно влияющих на репродуктивную функцию; значительные термические повреждения [25].

Все осложнения эксцизии шейки матки по времени возникновения и характеру делят на три группы: ранние, поздние и отдаленные (С. Кулинич, 1983). К ранним осложнениям (ближайшие 3-4 мес после операции) относятся: кровотечение в момент операции и после преждевременного отторжения струпа, нарушение менструальной функции, обострение хронического воспалительного процесса придатков матки, развитие цервицита. T. Wright и соавт. (1992) отмечали не более 2% послеоперационных кровотечений, T. Solorzano и соавт. (1997) наблюдали их в 3,3% случаев на операционном столе, а позднее кровотечение - у 4,2% пациенток.

Одно из поздних осложнений (спустя 6 мес - 2 года после эксцизии) - стенозирование канала шейки матки (E. Sur-Burgmann и соавт., 1996; T. Baldauffn и coaвт., 1997), в дальнейшем всем женщинам было рекомендовано проводить бужирование цервикального канала расширителями Гегара до № 8 во время месячных или лазервапоризацию. К поздним осложнениям также относятся эндометриоз шейки матки как самостоятельная нозологическая форма (0,8-7,9%, он подлежит комплексному системному лечению); рецидив эктопии (5,2-20,4%) в виде законченной, незаконченной зоны трансформации; лейкоплакия без атипии (1,4-1,9%); укорочение шейки матки с пролапсом слизистой цервикального канала (при обширности патологического процесса и выраженности деформации шейки матки и эктропиона требуются дообследование и дополнительная элективная деструкция); воспалительные изменения и синдром коагулированной шейки матки, полипы (3,6%) [23].

Среди отдаленных осложнений встречаются посткоагуляционный эндометриоз и синдром коагулированной шейки матки; рецидивы эктопии, различные стадии метаплазии; ретенционные кисты; дискератозы (лейкоплакия, эритроплакия), расстройства менструального цикла в различных вариантах. У 85,2% женщин (Л.Н. Василевская, 1986) после эксцизии менструальная функция не была нарушена.

Таким образом, диатермоконизация является эффективным способом лечения патологии шейки матки с возможностью морфологического исследования материала, но с большим числом осложнений.

В начале XIX столетия была проведена попытка удаления опухоли шейки матки с помощью скальпеля, которая стала началом хирургического лечения предраковых и раковых заболеваний шейки матки. При ампутации удаляемая часть шейки матки имеет форму цилиндра. Классическим примером ампутации шейки матки является операция K. Schroder, предложенная им в 1882 г. Применялась как при элонгации, гипертрофии шейки матки в сочетании с пластическими операциями при опущении матки, так и при раке шейки матки. Ампутация шейки матки скальпелем или лазерным лучом показана больным молодого возраста с грубой рубцовой деформацией шейки матки, сочетающейся с рецидивирующей осложненной эктопией, элонгацией, гипертрофией шейки при отсутствии эффекта от консервативного лечения или невозможности применения других методов лечения, например, конизации шейки матки при разрывах, доходящих до свода.

В силу минимальной травматичности, обеспечения хороших регенеративных процессов лазерная ампутация особенно показана у нерожавших женщин, при сопутствующих хронических аднекситах, а также при снижении защитных функций организма. Ножевой ампутации следует отдать предпочтение при гипертрофии шейки матки или отсутствии лазерной аппаратуры. В последнее время для ампутации шейки матки начали использовать ультразвуковой скальпель. Метод отличает точность воздействия, абластичность (коагуляция мелких сосудов и капилляров снижает вероятность проникновения опухолевых клеток в кровоток), асептичность, кроме того, обеспечение полной бескровности операции (И.Ю. Кузьмина, 1988; Е.Г. Новикова, 1995). В основе применения низкоинтенсивного ультразвука в хирургической методике лежит использование теплового эффекта. Дозированное контактное ультразвуковое воздействие позволяет обеспечить целенаправленную деэпителизацию измененного слоя поверхности вагинальной части шейки матки. Этим достигается образование истинной эрозии и создаются благоприятные условия для метаплазии многослойного плоского эпителия с краев истинной эрозии. Низкочастотный ультразвук способствует более быстрой, чем при традиционных методах лечения, инактивации патогенной микрофлоры, ликвидации воспалительного процесса в пораженном органе без повреждения окружающих тканей. Ближайшие и отдаленные результаты применения низкочастотного ультразвука показывают, что предлагаемый метод позволяет осуществлять щадящую деэпителизацию цилиндрического эпителия с обеспечением первичной эпителизации однослойным плоским эпителием на 7-10-й день. Срок полной эпителизации находится в прямой зависимости от площади эктопии шейки матки. Эффективность лечения - 94,6%.

Анализируя литературные данные, можно сделать вывод о большом числе осложнений при традиционных методах лечения патологии шейки матки и необходимости поиска новых, более перспективных [6, 7, 15].

Развитие научно-технического прогресса позволило внедрить в клиническую практику новейшие технические средства, в том числе и радиоволновую аппаратуру.

Радиохирургия - это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения [22]. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, которое ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода и, хотя сам электрод не нагревается, высоко сконцентрированная энергия повышает образование молекулярной энергии внутри каждой клетки, которая ее разрушает, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Количество вырабатываемой теплоты зависит от времени контакта с тканью, размера электрода и формы волны. Поскольку используемая частота очень высока, ток, производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний (эффект Фарадея). Коагуляция нервных окончаний в ране, нанесенной радиоэлектродом, обусловливает обезболивающий эффект. Снижение всасывающей способности раневой поверхности и уменьшение истечения в рану тканевой жидкости ускоряют заживление ран. Замена лигирования кровеносных сосудов их коагуляцией обеспечивает меньшую локальную реакцию тканей и лучшее заживление раны. Следует отметить важное преимущество радиохирургии перед методами электровоздействия - это безрубцовое заживление раны и отсутствие рецидивов [22].

В настоящее время наиболее перспективными методами лечения патологии шейки матки при рубцовой деформации, гипертрофии, эктропионе является «ножевое» хирургическое лечение: пластика шейки матки по Эммету, Штурмдорфу [16]. Распространенность рубцовой деформации шейки матки у женщин репродуктивного возраста может достигать 70%. При этом каждая вторая больная подвергается длительному, а зачастую неэффективному лечению. При наличии длительно существующего разрыва шейки матки в сочетании с хроническим воспалением происходит уплотнение и гипертрофия тканей. Шейка принимает бочкообразную форму и теряет при этом архитектонику канала [16, 32, 33]. Недеформированная шейка имеет поперечные размеры до 3 см, деформированная - более 3 см, достигая при резкой гипертрофии 5-6 см. Любое хирургическое вмешательство на шейке матки является компонентом комплексной терапии, включающей предоперационную подготовку для купирования острых воспалительных изменений и создание благоприятных условий для регенерации, а также послеоперационную реабилитацию [1, 4, 12]. Необходимым условием для проведения операций является исключение острых воспалительных и неопластических процессов.

Показаниями к проведению «ножевых» операций на шейке матки являются:

1) грубая рубцовая деформация шейки матки, эрозированный эктропион, рецидивирующая осложненная эктопия, элонгация, гипертрофия шейки при отсутствии эффекта от консервативного лечения или невозможности применения других методов лечения, например, конизации шейки матки при разрывах шейки матки, доходящих до свода;

2) невынашивание беременности, причиной которого является травматическое повреждение шейки матки (разрывы II и III степени) - так называемая анатомическая истмико-цервикальная недостаточность;

3) наличие шеечно-влагалищных свищей.

Преимуществами «ножевых» операций на шейке матки являются:

- радикальное, но экономное иссечение патологически измененных тканей;

- возможность одновременного восстановления анатомической, «запирательной», структуры шейки матки;

- предупреждение рецидива невынашивания беременности.

Таким образом, при строго дифференцированном выборе метода хирургического лечения возможно избежать частых случаев рецидива заболеваний шейки матки. Лечебная тактика в отношении больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки неоднократно менялась в соответствии с уровнем знаний о сущности патологического процесса. И в настоящее время особую научную и практическую ценность имеют исследования, направленные на изучение факторов, способствующих столь широкому распространению заболеваемости шейки матки. В настоящее время в практическом здравоохранении предложено и внедрено достаточное количество радикальных методов лечения патологии шейки матки. Однако, несмотря на большой арсенал терапевтических возможностей, данные авторов о высокой эффективности предлагаемых ими методик, в целом результаты лечения нельзя признать удовлетворительными. Сохраняющаяся частота патологических состояний шейки матки, склонность к длительному, рецидивирующему течению, возможность злокачественной трансформации делают весьма актуальным поиск как новых эффективных и безопасных методов воздействия на патологический очаг, так и дополнительных факторов с целью повышения эффективности лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail