Распространенность ожирения и избыточной массы тела среди населения разных стран имеет характер пандемии. По предварительным оценкам ВОЗ, доля женщин с избыточной массой тела на территории России составляет 52% [10], т.е. более половины женского населения нашей страны. Хорошо доказана связь избыточной массы тела и метаболических нарушений - дислипидемий, снижением толерантности к глюкозе, сахарного диабета (СД), а также повышенного риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Метаболические и сердечно-сосудистые нарушения как последствия избытка жировой ткани в организме женщины должны оказывать негативное влияние на ее репродуктивное здоровье. Известно, что ожирение повышает риск бесплодия, а снижение массы тела у женщин с синдромом поликистозных яичников приводит к спонтанному наступлению желанной беременности [5]. Зависят ли течение и исход беременности от массы тела женщины на момент зачатия? - вопрос, на который мы постарались ответить в нашем исследовании.

Проведено проспективное когортное исследование течения и исхода беременности у женщин с установленной до беременности избыточной массой тела. Степень избыточной массы тела определялась по критериям Международной рабочей группы по ожирению ВОЗ (IOTF, WHO, 1997) [11], по индексу массы тела (ИМТ). Для исследования были отобраны 259 беременных женщин в сроке 6-10 нед гестации, которые были разделены на 3 группы в зависимости от прегестационного ИМТ: 1-ю группу составили 88 беременных с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 29 кг/м²), 2-ю - 81 женщина с ожирением I степени (ИМТ от 30 до 34 кг/м²) и 3-ю (контрольную) группу - 90 женщин с нормальной массой тела (ИМТ от 19 до 24 кг/м²).

Состояние углеводного обмена оценивалось следующим образом. Всем обследованным женщинам при первом обращении было проведено определение гликемии натощак в венозной крови. При выявлении уровня глюкозы в сыворотке крови выше 7 ммоль/л устанавливался диагноз гестационного сахарного диабета (ГСД). Пациенткам со скрининговым уровнем гликемии выше 5,3 ммоль/л или при наличии одного из факторов риска развития ГСД (при первом обращении и повторно в сроке беременности 24-26 нед) проводился стандартный тест с нагрузкой глюкозой для выявления или исключения сахарного диабета в соответствии с методическими рекомендациями, изданными в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (Москва, 2006 г.) [1].

В ходе наблюдения также регистрировали такие осложнения беременности, как токсикоз в первой половине беременности, развитие гестационной артериальной гипертензии (в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных, 2010) [2], в том числе осложнившейся преэклампсией и эклампсией, самопроизвольное прерывание беременности и преждевременные роды. Кроме того, учитывали роды, осложненные гипотоническим маточным кровотечением, частоту применения кесарева сечения. У новорожденных детей регистрировали состояние по шкале Апгар, рост и массу тела при рождении.

Частота исходов в каждой группе рассчитывалась в процентах. Количественные данные по группам приведены в виде медиан и интерквартильных интервалов. Для сравнения групп по частоте различных исходов использовали критерий χ², для сравнения количественных признаков - критерий Манна-Уитни. Различия между показателями групп считали статистически значимыми при p<0,05.

По абсолютному увеличению массы тела за период беременности между группами не было значимых различий: медиана и интерквартильные различия этого показателя составили 20,8 (18,2; 25,4) кг в группе женщин с избыточной массой тела, 24,4 (16,7; 27,5) кг - в группе исходного ожирения I степени и 22,3 (15,8; 25,6) кг - в контрольной группе (p=0,115). Однако, учитывая большую исходную массу тела на момент наступления беременности в основных группах, увеличение свыше 20 кг за период беременности следует расценивать как явно избыточное и не соответствующее имеющимся рекомендациям [3].

Как и ожидалось, у беременных с избыточной массой тела и ожирением оказалась повышенной частота не только ранних, но и поздних осложнений беременности. В частности, в группах беременных с избыточной массой тела и ожирением I степени значительно чаще, чем у пациенток контрольной группы, развивались разные нарушения углеводного обмена. Так, число случаев ГСД составило 1,1 и 6,2% соответственно в 1-й и 2-й группах в отсутствие заболеваний ГСД в контрольной группе (p=0,016). В этих группах также чаще выявлялось повышение гликемии натощак (ПГН) (при отрицательных нагрузочных тестах): 11,4 и 28,4% соответственно в 1-й и 2-й группах по сравнению с 2,2% в контрольной группе (p<0,001) (табл. 1).

У беременных с разной степенью избыточной массы тела отмечалась повышенная частота и других осложнений беременности (табл. 2).

Достаточно часто в 1-й и 2-й группах регистрировалась и гестационная артериальная гипертензия (17 и 16% соответственно по сравнению с 3,3% в контрольной группе; p=0,007). Кроме того, отмечена тенденция к повышению частоты развития преэклампсии у беременных с нарушениями массы тела. При этом у одной беременной из 2-й группы при сроке 36 нед гестации развилась эклампсия, потребовавшая срочного проведения кесарева сечения. Однако различия между группами по общей частоте развития эклампсии и преэклампсии (поздние осложнения) не достигли уровня статистической значимости (см. табл. 2).

В группах матерей с избыточной массой тела или ожирением I степени на момент наступления беременности оказалась значимо повышенной масса тела детей при рождении (после исключения из анализа недоношенных новорожденных) по сравнению с таковой у матерей контрольной группы: 3950 (3800; 4130), 4400 (3900; 4500) и 3500 (3430; 3900) г соответственно (p=0,02). Известно, что нарушения углеводного обмена, развивающиеся у матерей во время беременности, способствуют увеличению массы тела новорожденных [4]. Выявленная нами закономерность сохранилась и после того, как из анализа были исключены новорожденные, родившиеся у матерей с гестационным СД: 3900 (3787,5; 4130), 4375 (4012,5; 4475) и 3500 (3430; 3900) г соответственно (p=0,038). Повышенная масса тела при рождении является фактором риска развития ожирения и СД в будущем [5, 6]. Кроме того, у детей, рожденных матерями с ожирением, имелась низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни: 5 (2, 11) баллов по сравнению с 8 (6, 11) баллами в контрольной группе (p=0,042).

В нашем исследовании мы отчетливо продемонстрировали негативное влияние избыточной массы тела женщин на течение у них беременности и показатели здоровья новорожденных. Не только ожирение, но и избыток массы тела повышает риск развития гестозов и невынашивания беременности и может оказывать неблагоприятное влияние на здоровье потомства в будущем [6]. В нашем исследовании оказалась очень большой медиана увеличения массы тела за период гестации у женщин с исходной избыточной массой тела или ожирением. Это также могло способствовать повышению частоты развития осложнений беременности в этих группах [12]. Кроме этого, такой результат можно расценить как отсутствие достаточной мотивации будущих матерей в необходимости контролировать свое питание и вообще изменить существующий образ жизни, а следовательно, уменьшить прибавку массы тела за беременность.

В настоящее время отсутствует достаточное количество качественных клинических исследований по методам контроля массы тела в период беременности, в связи с чем нет и четких рекомендаций по решению этой проблемы [8]. Таким образом, усилия должны быть направлены на снижение и нормализацию массы тела перед планируемой беременностью. Возможно, эту проблему можно решить путем целенаправленного группового или индивидуального обучения беременных и планирующих беременность женщин с избыточной массой тела, переняв опыт обучения больных с ожирением и сахарным диабетом. Это позволит не только улучшить здоровье матери, свести к минимуму риск развития осложнений беременности, но и потенциально улучшить здоровье будущих детей.

1. У беременных с исходной (до беременности) избыточной массой тела и ожирением I степени чаще развиваются ранние и поздние осложнения беременности, нарушения углеводного обмена, в том числе гестационный сахарный диабет, повышается масса тела новорожденных, снижается их оценка по шкале Апгар.

2. Следует разрабатывать и внедрять мероприятия, направленные на снижение массы тела у женщин с избыточной массой тела и ожирением, планирующих беременность.