Уретровлагалищные свищи - редко встречающееся заболевание. Уретра у женщин достаточно хорошо анатомически защищена. Большинство уретровлагалищных свищей образуется в результате различных оперативных вмешательств, т.е. имеет ятрогенную природу [10]. Многие урологи ошибочно полагают, что уретровлагалищные свищи схожи с пузырно-влагалищными свищами. Прежде всего уретровлагалищные свищи отличаются осложнениями, так как в патологический процесс может быть вовлечен сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание. Следует отметить, что в медицинской литературе имеется крайне мало информации по проблеме уретровлагалищных свищей.

Этиология и патогенез. У жительниц развивающихся стран большинство уретровлагалищных свищей образуется как осложнение длительных родов. В США только 5% свищей образуется по этой причине, тогда как в Нигерии, Индии и Пакистане на долю акушерских причин приходится 92, 81 и 68% соответственно [13]. По статистике ООН, в Африке проживают около 2 млн женщин с мочеполовыми свищами, при этом ежегодно выявляется около 50 000-100 000 новых случаев [4]. Roenneburg и Wheeles описывали случаи травматического разрушения проксимальной уретры, произошедшие в результате различных акушерских травм. В развитых странах наиболее частыми причинами образования уретровлагалищных свищей являются различные ятрогенные травмы, полученные в результате таких операций, как удаление дивертикула уретры и парауретральных кист, гистерэктомия и передняя кольпорафия. Эрозия уретры может образоваться в результате как применения синтетических материалов во время описанных выше операций или операций по поводу недержания мочи, так и длительного использования постоянных катетеров у неврологических пациентов или пациентов, находящихся в коматозном состоянии. Образование свища также может быть осложнением лучевой терапии. Мы должны заранее предупредить, что в данной статье рассматриваются вопросы, касающиеся исключительно уретровлагалищных свищей, в то время как при острой травме уретры требуется совершенно иной подход к вопросам диагностики и лечения.

Клинические проявления. Размеры уретровлагалищного свища варьируют в широких пределах - от небольшого повреждения размером с булавочную головку, проявляющегося подтеканием мочи из влагалища, до полной деструкции уретры, сочетающейся с абсолютным недержанием мочи. Клинические проявления уретровлагалищных свищей зависят от локализации и размера свища [16]. При расположении свища в дистальной трети уретры симптоматика будет минимальной. Пациенты чаще всего жалуются на истечение мочи из влагалища во время или после мочеиспускания. При локализации свища в средней или в проксимальной трети уретры часто наблюдается истечение мочи, зависящее от положения тела. Другие симптомы, наблюдаемые у этих пациентов: раздражение кожи промежности, рецидивирующая инфекция мочевых путей, влагалищная грибковая инфекция. Продолжительность периода от повреждения до появления первых клинических симптомов зависит от этиологии свища. Приблизительно 90% мочеполовых свищей, связанных с операциями на тазовых органах, клинически проявляются спустя 7-30 дней после операции. Акушерские свищи, образовавшиеся после получения травмы передней стенки влагалища, проявляются спустя 24 ч. Для сравнения постлучевые свищи, обусловленные медленно прогрессирующим сосудистым некрозом, могут проявиться спустя месяц и даже годы (Д.В. Кан, 1986). Недавние исследования показали, что свищ, который образовался в результате эрозии, вызванной установкой синтетической петли, может проявляться симптомами уретрита и/или тазовой боли. Необходимо осознавать, что при образовании уретровлагалищного свища всегда есть риск повреждения сфинктерного аппарата. Некоторые авторы объединяют понятия «уретровлагалищный свищ» с понятием «потеря уретры» и другими патологическими состояниями уретры. Мы считаем, что это отдельные заболевания с различными клиническими проявлениями.

Диагностика. Успех дальнейшего лечения во многом зависит от тщательного обследования, особенно у пациенток с рецидивом свища, у которых может наблюдаться стеноз уретры вследствие рубцовых изменений и длительной катетеризации. Некоторые авторы рекомендуют использовать длительную катетеризацию для лечения свища в случаях, когда повреждение уретры диагностировано непосредственно после нанесения травмы, и при диагностике повреждения в более поздние сроки [5]. Обычно свищ формируется в среднем спустя 2 нед после травмы. Необходимо иметь в виду, что уретровлагалищный свищ - заболевание, приводящее не только к физическим страданиям, но и к социальной дезадаптации женщины. Поэтому врачу следует по возможности минимизировать количество диагностических процедур. Тщательно проведенное влагалищное исследование с одновременной цистоскопией позволяет обнаружить свищи. Свищи больших размеров можно легко обнаружить во время влагалищного исследования. В случае обширной послеродовой травмы зачастую наблюдаются комбинированные пузырно-уретровлагалищные свищи. Большие свищи можно непосредственно пропальпировать. Маленькие свищи могут быть обнаружены после наполнения мочевого пузыря индигокармином. Важно помнить, что одновременно с уретровлагалищными свищами могут быть также пузырно-влагалищные свищи. Уретроцистоскопия помогает определить размер и локализацию свищевого хода, а также, что не менее важно, оценить вовлечение в процесс шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника. В любом случае мы рекомендуем выполнять УЗИ и внутривенную урографию, чтобы исключить патологию верхних мочевых путей. Общий анализ мочи также должен выполняться во всех случаях. Мы считаем, что не следует выполнять цистометрию всем пациенткам, однако она может быть информативной при недержании мочи [11]. Наиболее важными аспектами диагностики являются оценка состояния тканей и определение сроков выполнения операции. Необходимо помнить о том, что многие пациентки могли подвергнуться общественному остракизму, и в таких случаях им необходимо оказывать в том числе психологическую помощь.

Сроки выполнения операции. J. Blaivas и A. Flisser [2] рекомендуют выполнять операцию в течение первых 10 дней после того, как сформировался свищ. Другие авторы полагают, что для успешного закрытия свища необходимо выждать приблизительно 2-3 мес, чтобы за это время могло восстановиться состояние тканей. В случае рецидива свища должно пройти как минимум 2 мес с момента последней попытки закрыть свищ. Составляя план лечения, хирург должен иметь в виду, что для закрытия свища ему, возможно, придется использовать дополнительные ткани, хотя в 30% случаев достаточно только восстановления анатомической целостности. В большинстве случаев для закрытия свища используются рассасывающиеся материалы (3/0, 4/0). После этого устанавливают катетер Фолея (14 или 16 Fr) на срок от 10 до 30 дней. Конкретный промежуток времени зависит от размеров и локализации свища.

Мы не рекомендуем использовать в повседневной практике надлобковые катетеры, хотя некоторые авторы все же их используют. Планируя лечение пациента, врач должен решить вопрос о возможности и необходимости выполнения операции по поводу недержания мочи. В некоторых случаях довольно сложно прогнозировать, будет ли у пациента недержание мочи или нет, поэтому многие врачи не рекомендуют одновременно с пластикой свища выполнять операцию по поводу недержания мочи. Тем не менее есть и те, кто, наоборот, советует выполнять такую операцию. Для таких пациентов наиболее подходящим вариантом считается использование слинговой операции с использованием петли из собственных тканей. Если хирург решит выполнить такую операцию, ему следует использовать дополнительный лоскут тканей, который располагался бы поверх линии шва, при этом сама петля должна устанавливаться на этом лоскуте. Все же мы рекомендуем воздержаться от совмещения этих операций, так как невозможно предугадать заранее появление недержания мочи, к тому же дополнительная операция значительно увеличивает риск неудачи основной манипуляции.

Постлучевые свищи, сочетающиеся с обширным повреждением уретры, в некоторых случаях могут быть признаны неизлечимыми. Таким пациенткам в дальнейшем следует выполнять операции, направленные на отведение мочи. Пациенток следует заранее информировать о том, что им может быть выполнено несколько операций с последующим восстановлением самостоятельного мочеиспускания. Особое внимание следует уделить пациенткам, у которых до появления свища была выполнена слинговая операция. Несмотря на то что в мировой литературе таких случаев описано крайне мало, хирург должен понимать, что в процессе закрытия свища ему придется удалить эту петлю, что соответственно может привести к рецидиву недержания мочи. В таких случаях даже успешное закрытие свища может быть расценено пациенткой как неудача. Поэтому пациентка должна быть проинформирована о возможных осложнениях заранее. Большинство авторов полагают, что в таких случаях следует выполнять операцию по устранению недержания мочи спустя несколько месяцев после закрытия свища, при этом необходимо использовать минимально инвазивную методику.

По данным P. Hilton [12], в 15-20% случаев развивается обструктивное мочеиспускание из-за развития стеноза уретры. Хирург мало что может сделать для того, чтобы предотвратить это осложнение, поэтому прежде чем начать лечение, необходимо проинформировать об этом пациентку.

В заключение стоит отметить, что большинство пациенток следует оперировать, используя влагалищный доступ. В редких случаях, когда наблюдается травматическое разрушение проксимальной уретры, возможно сочетание влагалищного и надлобкового доступов.

Методы хирургического лечения. Прежде чем приступить к описанию различных методик хирургического лечения, мы должны подчеркнуть, что техника выполнения тех или иных операций постоянно совершенствуется. Непосредственно восстановление анатомической целостности показано пациенткам с минимальной степенью разрушения тканей. J. Blaivas и A. Flisser [2], используя эту методику, успешно закрыли 15 уретровлагалищных свищей. Согласно этой методике, непосредственно перед операцией, когда пациентка уже находится под анестезией, необходимо выполнить влагалищное исследование, так как оно позволяет обнаружить множественные свищи. J. Blaivas и A. Flisser [2] подчеркивают, что ключевым моментом операции является широкая мобилизация стенки уретры, позволяющая проводить закрытие свища без натяжения. Рекомендуется закрывать свищ в два слоя, используя рассасывающийся шовный материал. Относительно недавно появились рекомендации, согласно которым для уменьшения рубцового процесса и облегчения последующего размещения петлевого имплантата необходимо создавать дополнительный лоскут из проксимальной части уретры или даже мочевого пузыря, так как таким образом удается избежать натяжения тканей. Во время наложения швов слизистая оболочка уретры должна быть интактна. Мы используем непрерывный шов из нерассасывающегося материала. После того как первый ряд швов наложен, в уретру вводится металлический зонд, с помощью которого хирург может визуализировать небольшие дефекты шва, которые должны быть устранены. Чтобы шов стал водонепроницаемым, используя аналогичный материал, накладывают второй ряд швов между периуретральными и околовлагалищными тканями. Важно отметить, что одного ряда швов недостаточно, чтобы надежно укрепить стенку уретры и предотвратить рецидив свища, поэтому накладывают два ряда швов. Второй ряд швов может быть как непрерывным, так и состоять из одиночных узлов, но должен закрывать первый ряд максимально полно. Перед тем как зашить слизистую оболочку влагалища в уретру вводят зонд, что позволяет обнаружить дефекты линии шва.

У 50% пациенток после этой операции появляется стрессовая форма недержания мочи, требующая соответствующего лечения. Если в процессе операции был создан лоскут из стенки уретры и свищ был закрыт без натяжения тканей, то у таких пациенток возможна установка синтетической петли. В противном случае можно использовать петли из собственных тканей, которые позволяют добиться не менее успешных результатов в лечении недержания мочи.

Следует проверять межлежащие ткани всякий раз, когда ставится под сомнение состояние линии шва или тканей влагалища, или при принятии решения установки петлевого имплантата. При несостоятельности ткани шов дополнительно защищают с помощью лоскута Martius [14], что влечет за собой тщательную мобилизацию слизистой оболочки влагалища. Если сравнивать с пузырно-влагалищными свищами, при которых мобилизацию выполняют до перивезикальных тканей, у пациенток с уретровлагалищными свищами пространство между стенками уретры и влагалища минимально. Лоскут Martius, состоящий из жировой и соединительной тканей, был впервые применен Martius в 1928 г. Позднее лоскут стал широко применяться в мировой практике, и в настоящее время его используют при лечении уретровлагалищных, пузырно-влагалищных, ректовлагалищных свищей, постлучевых влагалищных и прямокишечных свищей, при реконструкции повреждений уретры, а также при лечении стеноза влагалища и прямой кишки [13, 14]. Лоскут Martius хорошо кровоснабжается из бассейна задней лабиальной артерии. Использование данного лоскута создает дополнительный источник кровоснабжения для места реконструкции.

J. Blaivas и A. Flisser [2] широко применяют лоскут Martius в своей практике. Они выступают сторонниками одновременного использования во время закрытия свища лоскута и лобково-влагалищной петли. У 30 оперированных женщин A. Mundy (1989) удалось успешно закрыть свищ и добиться удержания мочи в 92% случаев, при этом обструктивное мочеиспускание развилось у 41% пациенток. У 82% среди 34 оперированных пациенток M. Tancer [15] закрыл свищ, и пациентки при этом удерживали мочу. T. Elkins [6] сообщает об успешном закрытии свища у 90% среди 20 оперированных им пациенткок, при этом женщины удерживали мочу в 50% случаев, а обструктивное мочеиспускание появилось в 10% случаев. R. Hamlin и E. Nicholson (1969) описали группу из 50 женщин с акушерским свищом. Авторы добились успешного закрытия свища у 98% пациенток, а удержания мочи - у 80%. M. Fall [7] сообщил о 30 женщинах, у которых неоднократно предпринимались попытки закрыть свищ. Ему удалось закрыть свищ в 91% случаев, а достигнуть удержания мочи - в 70%. Приведенные данные подтверждают тезис о том, что сложность выполнения этих реконструктивных операций очень высока, а платой за удержание мочи является развитие обструкции. P. Candiani [4] описал случай рецидива уретровлагалищного свища после пластики с использованием бульбокавернозного кожно-мышечного лоскута. U. Patil и соавт. (1980) описали случай успешного закрытия ими свища с использованием транспозиции m. gracilis и фиброзно-жировой ткани вместо реконструкции. При этом они использовали модифицированную методику Ingelman-Sundberg. Однако, несмотря на хорошие результаты, описанные случаи не позволяют вести полноценную дискуссию об обоснованности применения данной методики ввиду ограниченности опыта их применения. Данное предположение справедливо для применения лоскута из прямой мышцы живота. Этот лоскут применялся в случае рецидива свища после операции с использованием лоскута Martius.

W. Hendren и J. Mark [9] представили обнадеживающие результаты применения ими в реконструкции сложных свищей трансплантатов из слизистой оболочки щеки. В будущем возможно применение этих трансплантатов для восстановления выраженных повреждений уретры. Однако для подтверждения этих данных необходим больший опыт их применения.

В данный момент в мире ведется большое количество научно-исследовательских работ в направлении реконструктивно-пластической урологии. Это прежде всего касается таких тем, как тканевая инженерия, регенерация органов, производство трансплантатов. В частности, A. Atala [1] начал свои исследования в области тканевой инженерии. Задачей его работы является формирование уретральной трубки из группы клеток. К сожалению, на данный момент еще слишком рано говорить о результатах. Y. Guan [8] утверждает, что человеческий фактор роста эндотелия сосудов может быть полезен в отношении улучшения васкуляризации искусственно выращенных тканей, используемых в лечении повреждений уретры.

Таким образом, у жительниц экономически развитых стран большинство уретровлагалищных свищей являются осложнениями оперативного лечения стрессового недержания мочи, пролапса гениталий, дивертикулов уретры и ряда других операций. Урологи всего мира все чаще применяют в своей практике различные синтетические сетчатые материалы. Обоснованность их применения должна быть доказана в больших рандоминизированых исследованиях. Все урологи, планирующие заниматься лечением стрессового недержания мочи, должны ознакомиться с влагалищной хирургией, чтобы избежать ряда осложнений, например таких, как незамеченное повреждение уретры.

Успех хирургического лечения зависит как от тщательного отбора пациенток, так и от знания всех возможных методов лечения. Необходимо провести работу в направлении использования достижений клеточной инженерии для создания искусственной уретры.

Хирург всегда должен помнить о том, что лечение уретровлагалищного свища должно заключаться не только в устранении дефекта, но и в достижении удовлетворительного функционирования сфинктерного аппарата. Именно исходя из этих положений должно осуществляться лечение уретровлагалищных свищей.