Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гурьева В.М.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Павлова Т.В.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Ртищева А.В.

Белгородский государственный университет

Плацентарная недостаточность у беременных с артериальной гипертензией и возможности ее коррекции

Авторы:

Петрухин В.А., Гурьева В.М., Павлова Т.В., Ртищева А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5): 81‑84

Просмотров: 502

Загрузок: 3

Как цитировать:

Петрухин В.А., Гурьева В.М., Павлова Т.В., Ртищева А.В. Плацентарная недостаточность у беременных с артериальной гипертензией и возможности ее коррекции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(5):81‑84.
Petrukhin VA, Gur'eva VM, Pavlova TV, Rtishcheva AV. Placental insufficiency in pregnant women with arterial hypertension and possibilities of its correction. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(5):81‑84. (In Russ.).

?>

Число случаев гипертензивных осложнений среди беременных остается высоким и достигает 20-30% [5, 8]. Артериальная гипертензия любого генеза, обусловленная как соматическим заболеванием, так и присоединившимся гестозом, ухудшает материнские и перинатальные исходы. Материнские осложнения представлены поражением почек, головного мозга, формированием хронической артериальной гипертензии, в тяжелых случаях - развитием острой почечной и полиорганной недостаточности. Серьезным осложнением для плода является фетоплацентарная недостаточность (ФПН), приводящая к хронической гипоксии, задержке роста плода, поражению центральной нервной системы и в ряде случаев - к анте- и постнатальной гибели плода [5-7]. Необходимо отметить, что терапия, применяемая в настоящее время при развитии тяжелых форм гестоза, как правило, бывает неэффективной, что вынуждает клиницистов родоразрешать таких пациенток независимо от срока гестации, несмотря на сомнительный неонатальный прогноз. Поэтому основной целью ведения беременных с гипертензивными осложнениями является предупреждение тяжелых форм гестоза.

Основными направлениями лечения таких пациенток являются:

1) гипотензивная терапия;

2) магнезиальная терапия;

3) улучшение микроциркуляции;

4) профилактика и лечение ФПН.

Патогенетически обоснованным и наиболее перспективным при лечении беременных с гипертензивным синдромом является применение средств, улучшающих микроциркуляцию и предупреждающих массивное поражение эндотелия, развитие периферической вазоконстрикции, характерных для гестоза и приводящих в тяжелых случаях к полиорганной недостаточности.

Представителем фармакологической группы антиагрегантов является дипиридамол (Курантил, «Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп», Германия), дающий как антикоагулянтный, так и антиагрегантный эффекты. Дипиридамол конкурентно ингибирует аденозиндезаминазу, способствуя накоплению аденозина. Стимуляция аденозиновых рецепторов является важнейшим фактором, способствующим росту новых коллатералей и ангиогенезу плаценты. Влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, дипиридамол воздействует на эндотелий сосудов путем повышения синтеза простациклина и оксида азота. Дипиридамол уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы, в результате снижается адгезия тромбоцитов к эндотелию, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, что приводит к увеличению продолжительности жизни тромбоцитов и замедлению их агрегации.

Результатом применения дипиридамола являются улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, улучшение транспорта кислорода к тканям, профилактика гипоксии. Опыт применения препарата Курантил при лечении плацентарной недостаточности [4] показал, что его использование приводит к улучшению состояния микроциркуляторного русла и симпатико-адреналовой системы в виде снижения агрегации тромбоцитов в присутствии АДФ, ристоцитина, адреналина и возрастания - на индуктор коллаген. Снижение васкуляризации плаценты при плацентарной недостаточности, выявленное при оценке объемного маточно-плацентарного кровотока в этом исследовании, было обусловлено периферическим сосудистым спазмом и реологическими нарушениями. Применение препарата Курантил в суточной дозе 225 мг в течение 28 дней приводило к полной нормализации объемных показателей маточно-плацентарного кровотока, что подтвердило возможность успешного применения курантила при лечении плацентарной недостаточности.

Таким образом, фармакодинамические свойства дипиридамола (улучшение микроциркуляции, предупреждение поражения эндотелия сосудов, увеличение числа активно функционирующих капилляров и скорости капиллярного кровотока) являются основанием для его включения в комплекс лечения беременных с гипертензивным синдромом различной этиологии.

Материал и методы

Обследованы 24 беременных с артериальной гипертензией, которые составили основную группу. Из них 13 больных имели гипертоническую болезнь I стадии, 5 - гипертоническую болезнь II стадии, 6 - гестоз в отсутствие фоновой патологии. Присоединение гестоза в отсутствие фоновой патологии имело место в сроке беременности 28-32 нед. Всем беременным основной группы проводили гипотензивную и магнезиальную терапию, назначали метаболические средства (кокарбоксилаза, актовегин, пирацетам), а также курсовое применение препарата Курантил в дозе 225 мг/сут в течение 28 дней 3-4 раза на протяжении беременности, у паценток с «чистым» гестозом - дважды в течение беременности.

Контрольную группу составили 16 пациенток, которым проводили гипотензивную и магнезиальную терапию, назначали метаболические средства (кокарбоксилаза, актовегин, пирацетам), но они не получали Курантил. В этой группе гипертоническая болезнь I стадии была выявлена у 8 пациенток, II стадии - у 2, гестоз в отсутствие фоновой патологии - у 6.

Диагностика плацентарной недостаточности во время беременности осуществлялась по результатам исследования гормонов фетоплацентарного комплекса (ФПК) (снижение уровня плацентарного лактогена и прогестерона более чем на 35% от нормы для данного срока гестации) и/или ультразвуковой фетометрии (снижение размеров плода ниже 10-го перцентильного уровня для данного срока гестации). Плацентарная недостаточность в основной группе имелась у 19 (79,2%), в контрольной - у 12 (75%).

Пациенткам обеих групп диагноз гипертонической болезни был поставлен до наступления беременности и подтвержден при проведении суточного мониторирования АД. При «чистом» гестозе показатели АД, полученные при суточном мониторировании АД, превышали показатели, являющиеся нормативными для беременных [2, 3].

Проанализированы результаты ультразвукового обследования беременных (наличие или отсутствие многоводия, маловодия, задержка роста плода I, II и III степени, а также нарушения маточно-плацентарного кровотока в сосудах ФПК по данным допплерометрии). Ретроспективно были оценены осложнения и исходы беременности для матери и плода (развитие тяжелых форм гестоза, досрочное родоразрешение, гипотрофия при рождении).

После родоразрешения произведена световая и электронная микроскопия плаценты. Для гистологического исследования материал заключали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Образцы просматривали и фотографировали в световом микроскопе TOPIC-T CETI. Для сканирующей микроскопии пробы фиксировали в стандартном глютаральдегидовом фиксаторе и затем просматривали в растровом микроскопе FE-1 Quata 200 3D. Для трансмиссионной микроскопии после стандартной фиксации образцы заливали в смесь эпон-аралдит. Срезы просматривали и фотографировали в микроскопе JKM. Атомно-силовая сканирующая микроскопия проводилась на парафиновых срезах при помощи сканирующего зондового микроскопа Ntegra-Aura.

Для статистической обработки использованы непараметрические критерии (Вилкоксона; Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса) [1].

Результаты и обсуждение

Число случаев маловодия и многоводия в основной и контрольной группах не различалось (табл. 1).

Частота задержки роста плода имела тенденцию к повышению в контрольной группе по сравнению с основной. Нарушения допплерометрических показателей кровотока в сосудах ФПК достоверно чаще встречались в группе беременных, которые не получали Курантил (p=0,03).

Данные об осложнениях и исходах беременности для матери и плода у пациенток основной и контрольной групп представлены в табл. 2.

Тяжелые формы гестоза в основной группе, пациентки которой получали Курантил, в 5 наблюдениях развились в сроке 33-36 нед гестации, что потребовало досрочного родоразрешения по тяжести состояния матери. У одной пациентки тяжелая форма гестоза имелась при доношенном сроке (37 нед). У 2 беременных основной группы по данным обследования с помощью функциональных методов диагностики отмечены выраженные признаки страдания плода (нулевой диастолический кровоток по данным допплерометрии, ареактивная кривая при кардиотокографии), что послужило основанием для досрочного родоразрешения по тяжести состояния плода (в сроке 33-34 и 35 нед гестации).

В контрольной группе тяжелые формы гестоза отмечались более чем у 1/3 пациенток (p=0,04), досрочное родоразрешение произведено у 50% из них. Основанием для досрочного родоразрешения в этой группе послужили тяжелые формы гестоза - у 6 (в сроки 32-36 нед беременности), выраженные признаки страдания плода в сроки 33-34 нед - у 2. Гипотрофия при рождении несколько чаще отмечалась в контрольной группе (p=0,1).

При исследовании плацент получены следующие данные. Масса плаценты в контрольной группе составила 430 г (390-550), в основной - несколько больше - 460 (360-590) (p=0,1). Форма плацент в обеих группах была преимущественно овальная. Следствием нарушения маточно-плацентарного кровообращения явились инфаркты плаценты. Вновь образовавшиеся инфаркты плаценты размером около 3-5 см темно-красного цвета выявлены у 10 (62,5%) пациенток контрольной группы (рис. 1).

Рисунок 1. Фрагмент плаценты (контрольная группа). Вновь образовавшийся инфаркт плаценты с частично гемолизированными эритроцитами. Сканирующая электронная микроскопия. Ув. 600.
При этом наблюдалось компактное расположение ворсин хориона с облитерацией межворсинчатого пространства, некробиозом синцитиотрофобласта.

Наряду с вновь образовавшимися в 7 (43,8%) наблюдениях контрольной группы выявлялись старые инфаркты плаценты, которые имели более плотную консистенцию, коричневый или желтоватый цвет. Ворсины в них были подвержены деструкции с образованием в дальнейшем «теней» ворсин, окруженных фибриноидом.

В основной группе новые инфаркты плаценты обнаружены у 9 (37,5%), старые - у 14 (58,3%). Разница статистически недостоверна (p=0,5). При оценке состояния ворсинчатого дерева в основной группе нами выявлена следующая морфологическая картина: опорные ворсины 1-го, 2-го и 3-го порядка, которые составляют анатомический каркас куполообразному котиледону и при неосложненной беременности не превышают 10-11%, составили как в контрольной, так и в основной группах 25-30% (рис. 2).

Рисунок 2. Фрагмент плаценты (основная группа). Ворсинчатое дерево с уменьшением содержания промежуточных и концевых ворсин. Сканирующая электронная микроскопия. Ув. 600.
Среди стволовых ворсин, как видно на их срезе, преобладали склерозированные (рис. 3).
Рисунок 3. Фрагмент плаценты (основная группа). Ворсинчатое дерево с уменьшением содержания промежуточных и концевых ворсин. Среди стволовых ворсин преобладают склерозированные. Ворсина окружена слоем фибриноида. Световая микроскопия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 800.
В части из них наряду с облитерацией просвета крупных сосудов выявлено компенсаторное полнокровие капилляров.

Значительную долю ворсинчатого русла в плацентах обеих групп занимали промежуточные ворсины, что снижало полезную площадь обмена между материнским и плодовым кровотоком (рис. 4).

Рисунок 4. Фрагмент плаценты (контрольная группа). Сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне гипертонической болезни II ст. От плодовой поверхности отходит ворсинчатое дерево. Преобладают стволовые и промежуточные ворсины. Сканирующая электронная микроскопия. Ув. 300.
В части котиледонов они полнокровны, утончены и искривлены, наблюдаются деформация и укорочение ворсинчатого дерева.

В плацентах основной группы большинство сосудов материнской поверхности были полнокровны и лишь 5-8% склерозированы. Среди ворсин увеличивалась доля полнокровных (около 40%), хотя содержание склерозированных и фибриноидно-измененных ворсин было выше, чем при неосложненной беременности. В мелких ворсинах, преимущественно в терминальных, сохранность синцитиоцитотрофобласта была выше в основной группе. Помимо этого, в основной группе содержание синцитиальных узелков было высоким (рис. 5),

Рисунок 5. Фрагмент плаценты (основная группа). Терминальные ворсины полнокровны. Хорошо выражены синцитиальные узелки. В межворсинчатом пространстве - эритроциты без гемолиза. Сканирующая электронная микроскопия. Ув. 1000.
что свидетельствует о сохранности белково-углеводного обмена.

В плацентах обеих групп слой синцитиотрофобласта был сужен преимущественно за счет расширенных капилляров и образования синцитиокапиллярных мембран. В синцитиотрофобласте ядра имели преимущественно овальную форму с преобладанием диффузного хроматина над конденсированным. Ядерные поры в кариолемме были несколько расширены. Базальная мембрана ворсин была несколько утолщена. В строме ворсин наблюдалось увеличение количества фибробластов с коллагеновыми волокнами вокруг отростков фибробластов.

При изучении межворсинчатого пространства в плацентах основной группы по сравнению с контрольной отмечено высокое содержание эритроцитов, преимущественно без сладж-феномена и гемолиза.

Выводы

1. Проведенные нами исследования показали, что курсовое применение дипиридамола (Курантил) при гипертензивных осложнениях различного генеза позволяет снизить проявления ФПН, уменьшить частоту тяжелых форм гестоза и улучшить исходы беременности как для матери, так и для плода.

2. Данные гистологического исследования плаценты свидетельствуют о том, что дипиридамол (Курантил) при систематическом применении оказывает положительное действие на функциональное состояние плаценты за счет уменьшения процессов тромбообразования, кровоизлияний и стабилизации аутоиммунных процессов, что дает основание рекомендовать его при ведении таких женщин в клинической практике.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail