Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гаспаров А.С.

кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК Российского университета дружбы народов, Москва

Бурлев В.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Дубинская Е.Д.

кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК Российского университета дружбы народов, Москва

Дорфман М.Ф.

Российский университет дружбы народов, Москва

Эффективность применения аргоноплазменной коагуляции в акушерстве и гинекологии

Авторы:

Гаспаров А.С., Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Дорфман М.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 33‑36

Просмотров: 2904

Загрузок: 78

Как цитировать:

Гаспаров А.С., Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Дорфман М.Ф. Эффективность применения аргоноплазменной коагуляции в акушерстве и гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):33‑36.
Gasparov AS, Burlev VA, Dubinskaia ED, Dorfman MF. Efficiency of using argon plasma coagulation in obstetric and gynecological care. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):33‑36. (In Russ.).

?>

Несмотря на развитие современных технологий в медицине, до настоящего времени остается актуальным поиск новых видов энергий, которые могли бы удовлетворять необходимым требованиям адекватного и щадящего воздействия на биологические ткани.

Последние достижения физики и медицины позволили создать инновационный метод для остановки кровотечений и деструкции патологических структур с использованием плазменной энергии [12, 15, 17]. В настоящее время появилось большое количество исследований, посвященных эффективному использованию в различных областях медицины аргоноплазменной коагуляции (АПК). Метод АПК уже более 5-7 лет успешно применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии для проведения хирургических вмешательств [1].

АПК является методом монополярной высокочастотной хирургии, в которой энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Струя плазмы образует аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным (ВЧ) напряжением и образует аргоноплазменную дугу, посредством которой энергия высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий лечению участок ткани [22]. Бесконтактное воздействие ВЧ-тока на ткань практически полностью исключает вероятность «прилипания» инструмента к ткани. Благодаря равномерной коагуляции обширных участков тканей и возможности ограничения глубины термического воздействия снижается количество осложнений и повышается эффективность лечения. Перегрева и обугливания тканей (карбонизации) не происходит, так как аргон, будучи инертным газом, препятствует горению. Непрерывная подача газа снижает температуру на поверхности биологической ткани, вследствие чего формируется минимальная зона некроза, а поток аргона позволяет произвести эффективную коагуляцию.

Основными преимуществами АПК являются [9, 16] следующие:

- бесконтактная коагуляция;

- объективно контролируемая глубина коагуляции тканей - не более 3 мм;

- аппликация в трехмерном пространстве без переориентации инструмента;

- возможность использования на паренхиматозных органах;

- отсутствие задымленности и запахов;

- высокая эффективность гемостаза;

- бактерицидное действие;

- активация процессов репарации в результате усиления неоангиогенеза;

- снижение рецидива спаечного процесса;

- снижение длительности операции;

- надежность, простота и низкая стоимость приобретения, эксплуатации и техобслуживания оборудования.

Недостатками метода являются:

- инсуффляция дополнительного объема газа в полость при эндоскопическом доступе (компенсируется применением современных электронных инсуффляторов);

- эффективность гемостаза при кровотечениях из сосудов диаметром менее 1,5 мм (учитывая современные разработки, существует возможность устранения данного недостатка в ближайшее время).

Однако, как видно, количество и ценность преимуществ существенно превышает незначительные недостатки, что определяет выбор АПК как альтернативного метода для качественного и щадящего выполнения хирургических манипуляций.

Впервые данные о применении АПК в хирургии относились к проведению эндоскопических оперативных вмешательств на органах пищеварительной системы [21]. В настоящее время АПК успешно применяется для эндоскопического лечения заболеваний пищеварительной системы: при ангиоэктазиях [20], язвенных кровотечениях [16], кровотечениях из варикозно-расширенных вен, в том числе и при «пищеводах Барретта» [18], для редукции тканей при неопластических состояниях слизистой оболочки толстого кишечника [7].

В период с 2002 по 2005 г. было проведено сравнительное изучение традиционной тактики эндоскопического гемостаза с использованием аппликационных и инъекционных методов и эндоскопической аргоноплазменной коагуляции при хирургическом лечении кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта различной этиологии [6]. В результате выявлено, что применение АПК в комплексном лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями неварикозной этиологии позволило снизить частоту рецидивных кровотечений у пациентов с выполненным эндоскопическим гемостазом с 15 до 8%. Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов после проведенной АПК снизилась на 2-3 дня. Применение АПК позволило в 4 раза уменьшить количество вынужденных оперативных вмешательств, в 2 раза снизить общую послеоперационную летальность от кровотечений [6].

Оценка эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении онкологических, урологических заболеваний, а также применение в отоларингологии, пульмонологии, дерматологии и др. сферах медицины свидетельствуют об эффективности данного метода по сравнению с традиционно применяемыми [5, 8, 10, 13, 14, 23].

Накопленный опыт позволил расширить спектр применения АПК в медицине, и в последнее время этот метод активно используется в акушерстве и оперативной гинекологии.

Аргоноплазменная коагуляция как дополнительный метод гемостаза в акушерстве применяется при кесаревом сечении (КС), кровотечениях из плацентарной площадки в результате отслойки нормально расположенной плаценты, при предлежании, врастании плаценты в рубец на матке и т.д. [9].

Кесарево сечение в современном акушерстве является самой частой родоразрешающей операцией. По данным разных авторов, осложнения после КС встречаются в 5-20% случаев, и в их структуре серьезное место занимает проблема гемостаза. С целью предотвращения кровотечений при КС проводились исследования использования АПК как современного метода эффективного дополнительного гемостаза. АПК применяли для обработки швов после зашивания матки, а также тканей передней брюшной стенки (апоневроз и подкожная клетчатка).

По данным научных исследований [9], в целом длительность операции с использованием АПК уменьшилась на 15-20 мин. Течение послеоперационного периода характеризовалось отсутствием инфильтрации и болезненности шва передней брюшной стенки на 2-3-и сутки. Отмечалось также отсутствие инфильтрации и/или жидкостных включений в швах на матке и предпузырной клетчатке (по данным УЗИ), уменьшение кратности введения наркотических и ненаркотических анальгетиков, заживление раны первичным натяжением, более ранняя выписка (на 5-6-е сутки, без АПК выписка проводилась на 7-8-е сутки) [4]. Важным аспектом применения АПК при КС является уменьшение длины швов на матке на 10-15% по данным УЗИ, полученным на 2-е сутки после операции [9].

Для подтверждения качественного заживления раны на матке проведены морфологические исследования тканей из области рубца, полученных при повторных операциях КС через 1,5 года после традиционного КС, а также кесарева сечения с использованием АПК. В результате применения аргоноплазменной коагуляции обнаружено практически полное замещение зоны разреза миоцитами, в то время как после традиционной техники операции рубец полностью представлен соединительной тканью [4].

В гинекологической практике АПК эффективно используется при лечении заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов [2, 11].

Основной проблемой оперативной гинекологии до настоящего времени остается вопрос о проведении органосохраняющих операций при миоме матки. Миомэктомия как метод хирургического лечения в зависимости от размера, количества и локализации узлов имеет три негативных аспекта, а именно: вероятность рецидива заболевания, массивную интраоперационную кровопотерю, неполную состоятельность рубца на матке.

В связи с этим был разработан способ миомэктомии с использованием аргоноплазменной коагуляции. Кровотечение из тканей миометрия в процессе удаления миоматозного узла останавливалось с использованием АПК в режиме ФУЛЬГУР (форсированная глубокая аргоноплазменная коагуляция), после чего ложе тщательно обрабатывалось факелом аргоновой плазмы в режиме СПРЕЙ (мягкая плавная аргоноплазменная коагуляция). По данным исследований, представленная техника операции с использованием АПК может быть также успешно применена у беременных и рожениц при наличии показаний для консервативной миомэктомии во время кесарева сечения [4, 9].

Данные ультразвукового исследования [4] на 4-5-е сутки после операции имели отличия от полученных при использовании традиционных методик: инфильтрация шва была умеренной, жидкостные включения в шве не выявлялись. Необходимо отметить, что термическое воздействие факела аргоновой плазмы на миометрий в области ложа миоматозного узла приводит к сокращению коллагеновых волокон, при этом уменьшается размер маточного дефекта и уплотняются его края. Уменьшение дефекта стенки матки после миомэктомии, а также уплотнение его краев значительно облегчают наложение эндошва при лапароскопическом доступе.

Морфологические данные биоптатов рубца после кесарева сечения, доказывающие полное замещение зоны разреза миоцитами, позволяют предполагать аналогичные изменения в миометрии после миомэктомии с использованием АПК.

Анализируя исследования эффективности использования АПК при лапароскопической и «открытой» миомэктомии, можно отметить, что продолжительность оперативного вмешательства снизилась в среднем на 10-20 мин, значительно уменьшилась интраоперационная кровопотеря, продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с таковыми при традиционных электрохирургических технологиях [3].

Таким образом, безопасность течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии во многом определяется способом оперативного вмешательства, предполагающим герметичное восстановление раны матки и качественное течение репаративного процесса в ней. Независимо от вида хирургического доступа при миомэктомии, современные электрохирургические технологии с использованием аргоноплазменной коагуляции позволяют улучшить исходы операций для полноценной реализации женщинами репродуктивной функции без риска для здоровья и жизни.

В последние годы в условиях лапароскопии АПК используют для хирургического лечения наружного генитального эндометриоза. По данным единичных исследований [19], АПК полностью удаляет очаги с поверхности ткани, без осложнений и с минимальным термическим некрозом коагулированных участков. Более того, у ряда пациенток при использовании данного метода эффективно проводилась циторедукция рака яичников и продемонстрирована возможность удаления раковых клеток с яичника и брюшины при минимальном термическом потоке.

Учитывая уникальные особенности аргоноплазменного воздействия на ткани, в настоящее время его активно применяют при заболеваниях шейки матки. Современные условия оказания помощи пациенткам с патологией шейки матки для одной категории больных требуют адекватного наблюдения, а для другой категории - проведения аблации (деструкции) эпителия или эксцизии шейки матки. Поэтому в настоящее время значительно выросли требования к методам, которые врач использует для проведения адекватного и эффективного лечения. При сравнительном анализе методов: криодеструкции, диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК) и аргоноплазменной аблации, например, у пациенток с гистологическим диагнозом эпидермизирующий эндоцервикоз можно отметить, что АПК обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью и обеспечивает высокие темпы эпителизации эндоцервикса. По данным кольпоскопии [11], выздоровление через 2,5 мес после АПК составило 92%, после ДЭК - 88% и после криодеструкции - 48%. Более щадящее электрохирургическое воздействие АПК на ткани, чем при диатермокоагуляции, и отсутствие грубого рубцевания шейки матки в отдаленном периоде после лечения могут служить дополнительным аргументом для ее применения у нерожавших женщин. Полное выздоровление при использовании метода АПК наступает значительно быстрее, чем при криодеструкции [2, 11]. Таким образом, АПК облегчает работу хирургу, повышает в целом эффективность лечения и уменьшает число осложнений.

Требования к оборудованию для АПК получили воплощение в современном аппарате фирмы ООО «Фотек», отвечающем рассмотренным задачам. По данным производителей этого оборудования, в настоящее время проводятся исследования, направленные на усовершенствование аргоноплазменного коагулятора и расширение его возможностей.

Активное внедрение АПК в оперативной гинекологии диктует необходимость сравнительного анализа наиболее применяемых энергий при лапароскопическом проведении органосохраняющих операций. Такой анализ характеристик основных видов высоких энергий используемых в оперативной гинекологии, представлен в таблице.

Приведенные данные доказывают преимущества использования аргоноплазменной коагуляции в оперативной гинекологии при лапароскопическом доступе.

Таким образом, в настоящее время АПК может быть использована в акушерстве и гинекологии при операциях на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия), при наружном генитальном эндометриозе, кистах яичников, при заболеваниях шейки матки. Применение АПК возможно как при лапаротомических, так и при лапароскопических гинекологических операциях. Применение АПК повышает эффективность гемостаза, укорачивает продолжительность операции и время послеоперационной реабилитации, ускоряет процессы репарации и снижает степень выраженности операционного дефекта.

В настоящее время остаются актуальными исследования, направленные на изучение воздействия этого вида энергии на биологические ткани, подтверждающие эффективность применения АПК в хирургии с учетом оценки степени травматичности ткани, а также на усовершенствование методик применения АПК в акушерстве и гинекологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail