Воспалительные заболевания придатков матки по-прежнему занимают первое место в структуре гинекологической патологии. В России они диагностируются у 60-65% амбулаторных и у 30% стационарных больных [4, 5, 9]. При этом у 4-15% женщин выявляются гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ). Гнойная инфекция характеризуется затяжным течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, при которых возникает реальная угроза не только здоровью, но и жизни больной [4, 11].

Большинство больных с ГВЗПМ - женщины репродуктивного возраста, что вызвано главным образом увеличением частоты инфекций, передающихся половым путем. При этом нарушения функций репродуктивной системы возникают почти у каждой второй пациентки, а частота внематочной беременности возрастает в 10 раз [4, 7, 14]. С учетом всего этого становится очевидной необходимость поиска новых методов лечения больных с ГВЗПМ, направленных на сохранение репродуктивной функции.

Вопросы терапии больных с ГВЗПМ за последние несколько лет претерпели значительные изменения. Это обусловлено появлением многочисленных лекарственных препаратов, их бесконтрольным применением, внедрением новых хирургических технологий, а также изменением спектра возбудителей воспалительных заболеваний [4, 5, 9, 11, 15]. В последние годы благодаря использованию новых современных технологий появилась возможность проведения органосохраняющего лечения у данной категории больных. Приоритетными направлениями в этой области являются методы малоинвазивной хирургии (ультразвуковая мини-хирургия, оперативная лапароскопия, в том числе динамическая) [1-3, 8, 10, 12].

В настоящее время целесообразность проведения лапароскопии у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки для диагностики и лечения не вызывает сомнения. Доказано, что только применение лапароскопии при данной патологии позволяет во многих случаях ограничиться органосохраняющими операциями. Кроме того, во время лапароскопии можно уточнить форму острого воспалительного заболевания придатков матки, выявить характер возбудителя на основании бактериологического исследования экссудата и активно вмешиваться в течение патологического процесса. С целью профилактики рецидива патологического образования, а также формирования обширных спаек, как правило, применяется пролонгированная (динамическая) лапароскопия [1-3, 8, 10, 13].

В то же время не всегда эти методы оказываются эффективными для сохранения дальнейшей репродуктивной функции. Отчасти эти неудачи связаны с запоздалой обращаемостью больных, необратимыми изменениями в маточных трубах, а также с плохим проникновением лекарственных средств, в частности антибиотиков, непосредственно в ткани воспалительно-измененных придатков матки. Именно это и побудило отдельных исследователей к созданию методик, позволяющих максимально приблизить компоненты противовоспалительного лечения к патологическому очагу [6, 9].

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения осложненных форм ГВЗПМ у женщин репродуктивного возраста путем сочетанного применения оперативного лечения лапароскопическим доступом и длительной внутриартериальной перфузии (ДВАП) лекарственных средств.

В исследование были включены 52 женщины (средний возраст больных составил 25,7±1,4 года), поступившие в гинекологическое отделение ГКБ №6 Красноярска по поводу осложненных форм ГВЗПМ, все были заинтересованы в дальнейшей репродуктивной функции. После полного клинико-лабораторного обследования всем женщинам было проведено оперативное лечение лапароскопическим доступом по общепринятой методике с помощью эндоскопического оборудования.

В ходе исследования все больные были рандомизированы на две сравниваемые группы: в основную группу вошли 23 женщины, у которых в послеоперационном периоде был применен метод ДВАП. При этом I этап (установка внутриартериального катетера) проводился хирургом-интервенционистом в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической установкой с наличием электронно-оптического преобразователя и мониторов. Использовался трансфеморальный ретроградный путь, основанный на пункции бедренной артерии и применении специальной проводниковой техники по Сельдингеру. После установки катетера на уровне внутренней подвздошной артерии проводилась его фиксация к коже шелковым швом, накладывалась асептическая повязка. На II этапе к катетеру подключался перфузомат. Данное устройство предназначено для проведения строго дозированной инфузионной терапии (включая внутриартериальную) с определенной объемной скоростью в непрерывном режиме. Второй этап проводился в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии или палаты интенсивной терапии гинекологического отделения.

В состав перфузата входили препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, и антибиотики. Мы применяли следующий состав: раствор натрия хлорида изотонический 0,9% 400-1000 мл в сутки; гепарин 5000-10 000 ЕД в сутки; антибиотики (ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения) или фторхинолоны в средних суточных дозировках. Скорость внутриартериального введения перфузата составляла 20 мл/ч при общем объеме 450-500 мл и 40 мл/ч при объеме 1000 мл в сутки. Длительность внутриартериальной перфузии определялась данными общего и гинекологического статуса, в среднем продолжалась до 5-7 сут.

Группу сравнения составили 29 пациенток с традиционным ведением послеоперационного периода. Изученные группы были сопоставимы по возрасту (24,5±2,7 и 22,2±3,1 года соответственно), частоте и структуре экстрагенитальных заболеваний.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS 17.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ). Учитывая отсутствие нормального распределения признаков, подтвержденное по критерию Шапиро-Уилкса, оценку статистической значимости различий в независимых выборках осуществляли по непараметрическому тесту Манна-Уитни. Значимость различий относительных показателей оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона χ². При числе распространенности признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

После полного клинико-лабораторного обследования больных и лапароскопического этапа лечения окончательно устанавливалась клинико-морфологическая форма гнойного воспаления. При этом нами использовалась классификация ГВЗПМ, предложенная В.И. Краснопольским [4].

Как видно из данных, представленных в табл. 1,

У женщин сравниваемых групп с учетом их заинтересованности в сохранении репродуктивной функции во всех случаях было выполнено органосохраняющее оперативное лечение в следующем объеме: разъединение спаек и сращений, вскрытие пиосальпинкса, аспирация гноя из маточной трубы, резекция яичника (при наличии абсцесса), санация пиосальпинкса и брюшной полости растворами антисептиков, дренирование малого таза.

Следует отметить, что у 9 (39,1±10,2%) пациенток основной группы и 11 (37,9±9,0%) женщин группы сравнения во время проведения лапароскопии был диагностирован синдром Фитц-Хью-Курциуса, или перигепатит, который считается признаком специфической природы заболевания, является следствием вовлечения в воспалительный процесс капсулы печени и характеризуется образованием спаек между печенью, диафрагмой и париетальной брюшиной передней стенки.

Некоторые клинические результаты лечения ГВЗПМ у женщин основной группы и группы сравнения представлены в табл. 2.

В ходе проведенного нами лечения у женщин основной группы интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Проведения динамической лапароскопии или лапаротомии не потребовалось. Со 2-3-х суток наблюдались нормализация температуры тела, купирование болевого и уменьшение интоксикационного синдрома. В отличие от этого, у 2 женщин группы сравнения в связи с продолжающейся гипертермией, стойким болевым синдромом и наличием положительных перитонеальных симптомов возникла необходимость в проведении динамической санационной лапароскопии.

Лабораторные показатели у пациенток сравниваемых групп свидетельствовали о значительно более быстром уменьшении числа лейкоцитов, содержания С-реактивного белка и среднемолекулярных пептидов, а также о нормализации лейкоцитарной формулы у женщин основной группы по сравнению с аналогичными показателями у больных с традиционным ведением послеоперационного периода (табл. 3).

В настоящее время продолжается динамическое наблюдение за пролеченными пациентками в обеих сравниваемых группах. Длительность наблюдения составляет от 22 до 6 мес (в среднем около 13 мес). За период наблюдения у женщин основной группы не зарегистрировано ни одного случая рецидива заболевания. К настоящему времени 12 пациенткам через 2-4 мес после сочетанного лечения по различным показаниям были произведены лапароскопия, адгезиолизис единичных спаек и хромосальпингоскопия. Во всех случаях была выявлена проходимость маточных труб.

1. Результаты исследования отражают более высокую эффективность сочетанного метода лечения (лапароскопия + ДВАП) больных репродуктивного возраста с ГВЗПМ, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение интра- и послеоперационных осложнений, более быстрое купирование болевого и уменьшение интоксикационного синдрома, нормализация лабораторных показателей.

2. Для окончательной оценки состояния репродуктивной функции пролеченных нами пациенток требуется дальнейшее их наблюдение.