Краснопольский В.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Абрамян К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Пушкарь Д.Ю.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Гвоздев М.Ю.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Серегин А.С.

Городская клиническая больница им. С.П. Боткина

Петрова В.Д.

Городская клиническая больница №12

Добровольская Т.Б.

Родильный дом г. Люберцы

Насырова Н.И.

Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва

Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов: результаты многоцентрового исследования

Авторы:

Краснопольский В.И., Попов А.А., Абрамян К.Н., Пушкарь Д.Ю., Гвоздев М.Ю., Серегин А.С., Петрова В.Д., Добровольская Т.Б., Насырова Н.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1169

Загрузок: 12


Как цитировать:

Краснопольский В.И., Попов А.А., Абрамян К.Н., и др. Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов: результаты многоцентрового исследования. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6):53‑57.
Krasnopol'skiĭ VI, Popov AA, Abramian KN, et al. Complications due to extraperitoneal colpopexy using mesh prostheses: Results of a multicenter study. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(6):53‑57. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Мо­но­ци­тар­ный про­филь па­ци­ен­ток пос­ле ре­конструк­ции та­зо­во­го дна. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(4):29-34
Эво­лю­ция хи­рур­ги­чес­ких ме­то­дов кор­рек­ции про­лап­са та­зо­вых ор­га­нов. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2025;(1):31-36
Ми­ни­же­лу­доч­ное шун­ти­ро­ва­ние с руч­ным и ап­па­рат­ным ви­да­ми гас­тро­эн­те­ро­анас­то­мо­зов. Срав­ни­тель­ный ана­лиз рис­ков и ос­лож­не­ний. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):5-14
Вли­яние кли­ни­чес­ких, ла­бо­ра­тор­ных и ин­тра­опе­ра­ци­он­ных па­ра­мет­ров на пос­ле­опе­ра­ци­он­ные ос­лож­не­ния у ге­ри­ат­ри­чес­ких па­ци­ен­тов с ос­трым ап­пен­ди­ци­том: по­пе­реч­ный ис­сле­до­ва­ние. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(11):106-112
Од­но­мо­мен­тная аутоп­лас­ти­ка гры­же­во­го де­фек­та и лик­ви­да­ция ди­ас­та­за пря­мых мышц жи­во­та у па­ци­ен­тов с пер­вич­ны­ми гры­жа­ми бе­лой ли­нии. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(4):34-39
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние ди­вер­ти­ку­лов груд­но­го от­де­ла пи­ще­во­да (се­рия кли­ни­чес­ких слу­ча­ев). До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(4):89-94
Пла­ни­ро­ва­ние ана­то­ми­чес­ких ре­зек­ций лег­ко­го: пре­аби­ли­та­ция и фун­кци­ональ­ное тес­ти­ро­ва­ние. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):91-98
Вли­яние ме­то­да обез­бо­ли­ва­ния на час­то­ту раз­ви­тия ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов пос­ле ви­де­ото­ра­кос­ко­пи­чес­ких ана­то­ми­чес­ких ре­зек­ций лег­ких (прос­пек­тив­ное ран­до­ми­зи­ро­ван­ное ис­сле­до­ва­ние). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(1):44-50
Неоадъю­ван­тная ле­карствен­ная те­ра­пия и он­ко­ло­ги­чес­кие ре­зуль­та­ты ле­че­ния боль­ных ра­ком мо­лоч­ной же­ле­зы I–II ста­дии. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2025;(1):5-12
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ные ос­лож­не­ния спле­нэк­то­мии у ге­ма­то­ло­ги­чес­ких боль­ных. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2025;(2):56-64

Осложнения, встречающееся после коррекции пролапса гениталий с помощью экстраперитонеальной кольпопексии с использованием сетчатых протезов (mesh[*]-технологий), очень широко обсуждаются хирургами. Для изучения структуры осложнений проводятся многоцентровые ретроспективные исследования по оценке безопасности и эффективности использования mеsh-технологий [1-4, 6, 9]. По мнению B. Jacquetin и M. Cosson [7], зачастую тяжесть таких осложнений преувеличивается. Только в июне 2009 г. была предложена на утверждение в IUGA (International Urogynecological Association Terminolgy Committee) единая классификация mesh-осложнений [7].

J. DeLancey и соавт. [5, 8] в последних своих публикациях детально описывают осложнения, обусловливающие необходимость полного удаления протеза, число которых непреклонно возрастает. Это заставляет хирургов усерднее работать над созданием единого международного регистра mesh-осложнений.

Материал и методы исследования

Проведен анализ осложнений, возникших у женщин, которые были оперированы по поводу пролапса гениталий по стандартной методике с применением системы и наборов инструментов Prolift, на базе 7 крупных клиник Москвы и Московской области с 2005 по 2008 г. Всего выполнена 421 операция у пациенток с опущением и выпадением матки и стенок влагалища II-IV степени, из которых у 216 с применением Prolift anterior при выпадении передней стенки влагалища, у 33 - Prolift posterior при выпадении задней стенки влагалища, у 142 - Prolift total при выпадении стенок и купола влагалища, у 30 - Prolift anterior и posterior при выпадении стенок влагалища с маткой или шейкой матки. Для оценки степени опущения и выпадения матки и стенок влагалища была использована классификация POP-Q (pelvic organ prolapse quontification).

Результаты исследования и обсуждение

Осложнения нами были разделены на 3 основные группы: интраоперационные, послеоперационные, mesh-ассоциированные.

Структура интраоперационно выявленных осложнений представлена в табл. 1.

Интраоперационно диагностировано и зашито ранение мочевого пузыря в 6 случаях, причем в 2 случаях решено было отказаться от установки протеза и операция была ограничена пластикой собственными тканями. В одном случае ранение диагностировано на 7-е сутки, когда усилилась гематурия. При цистоскопии обнаружены дефект мочевого пузыря и ткань протеза (рис. 1).

Рисунок 1. Перфорация мочевого пузыря, диагностированная на 7-е сутки после операции Prolift anterior.
В этом случае часть протеза была иссечена, и место перфорации зашито. У всех больных в послеоперационном периоде проводилась постоянная катетеризация мочевого пузыря от 3 до 7 сут, в последующем ни у одной пациентки осложнений не наблюдалось.

Следует отметить, что цистоскопия, владение навыками стентирования и катетеризации мочеточников явились бесценными методами диагностики и профилактики осложнений.

Ранение стенки прямой кишки во всех 4 случаях произошло при диссекции тканей между стенкой органа и фасцией. После зашивания дефекта протез был установлен в 2 случаях. В остальных операция закончена пластикой собственными тканями после восстановления целостности прямой кишки. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Вопрос об использовании синтетического протеза после ликвидации осложнения решается хирургами неоднозначно. В настоящее время нет четких критериев необходимости отказа от установки имплантата.

Практически во всех случаях значительных кровотечений (n=12) источники были найдены и лигированы интраоперационно вагинальным доступом. В одном наблюдении при объеме кровопотери 1000 мл источником кровотечения явилась ягодичная артерия слева. Кроме того, отмечено одно кровотечение из парауретрального венозного сплетения с образованием гематом в ретциевом и забрюшинном пространствах. Были выполнены экстренная лапаротомия, удаление протеза, mesh-сакровагинопексия. Массивное кровотечение в послеоперационном периоде еще в одном случае обусловило необходимость экстренной лапаротомии с перевязкой внутренних подвздошных артерий, имел место летальный исход.

Послеоперационные осложнения встретились в 59 наблюдениях (табл. 2).

Задержка мочеиспускания у больных разрешалась чаще на 3-5-е сутки. В этот период проводилась интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.

Более подробно следует остановиться на гематомах влагалища и промежности, которые наблюдались практически у всех больных, перенесших операцию с применением Prolift (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Гематома промежности и задней поверхности бедер после использования Prolift Total.
Рисунок 3. Гематома промежности, ягодиц и влагалища после использования Prolift posterior. а - фото.
Рисунок 3. Гематома промежности, ягодиц и влагалища после использования Prolift posterior. б - УЗИ.
Гематомы небольшого размера, которые выявлялись при ультразвуковом исследовании, рассасывались бесследно, не влияя на течение послеоперационного периода. Гематомы большего размера (объемом более 100 мл) в 10 случаях нагноились и были пунктированы с последующим проведением антибактериальной терапии. Только в одном случае через 6 мес потребовалось удаление протеза (Prolift posterior) в связи с выраженными болями в промежности и инфицированием протеза. Подкожные гематомы промежности, ягодиц и задней поверхности бедра внешне всегда выглядели устрашающе, но разрешились все без применения дополнительной терапии.

Mesh-ассоциированные осложнения отмечены в 40 случаях (табл. 3).

Были проанализированы наблюдения пациенток с эрозиями, которые лечились хирургически. Эрозии малого диаметра (<1 см2) велись консервативно с локальным применением эстрогенов с полным заживлением.

Большего диаметра эрозии (рис. 4)

Рисунок 4. Эрозия передней стенки влагалища после применения Prolift anterior.
иссекались в пределах здоровых тканей вместе с частью протеза с последующим наложением вторичных швов и почти во всех случаях с заживлением.

Только в 2 случаях произошел рецидив эрозии, что потребовало полного удаления протеза в связи с его инфицированием.

Инфицирование протеза с формированием абсцессов происходило вследствие длительно существующих эрозий (входные ворота инфекции). В 2 случаях женщины жаловались на выраженные боли во влагалище и гнойные выделения через 4 и 6 нед после операции. При осмотре и ультразвуковом исследовании выявлен абсцесс задней стенки влагалища, протезы были полностью удалены, процесс заживления и восстановления у этих пациенток протекал гладко.

Ниже приводится клинический пример формирования флегмоны малого таза у пациентки 37 лет после операции с применением Prolift anterior и Prolift posterior, трансобтураторной уретропексии по технологии TVT-O (tension-free vaginal tape - obturator) по поводу опущения стенок влагалища II степени и недержания мочи при напряжении (рис. 5).

Рисунок 5. Осложнения после операции с применением Prolift anterior и posterior у пациентки 37 лет. а - абсцедирующая гнойная флегмона у пациентки после операции Prolift anterior и posterior, TVT-O.
Рисунок 5. Осложнения после операции с применением Prolift anterior и posterior у пациентки 37 лет. б - эрозия передней стенки влагалища.
Рисунок 5. Осложнения после операции с применением Prolift anterior и posterior у пациентки 37 лет. в - промежность через 6 мес после удаления протеза.
Через месяц после операции больная была повторно госпитализирована с клинической картиной генерализации инфекционного процесса и наличием абсцедирующей гнойной флегмоны левой ягодицы. Возбудителем инфекции стал Staphylococcus aureus. Пораженный участок был вскрыт и дренирован, больная получала полный спектр необходимого и качественного лечения без существенного улучшения. При тщательном осмотре слизистой оболочки влагалища (это было возможно только под общим обезболиванием), выявлена обширная эрозия передней стенки влагалища, что и служило входными воротами инфекции. Протез был незамедлительно удален. Петля TVT-O под средней третью уретры оставалась интактна, соответственно не была удалена. Через полгода пациентка вновь обратилась с жалобами на дискомфорт при половом акте, при осмотре обнаружен рецидив эрозии передней стенки влагалища, что потребовало еще одного (четвертого!!!) хирургического вмешательства - наложения вторичных швов. В настоящее время после столь длительного лечения пациентка здорова, мочу удерживает, рецидива пролапса нет.

К mesh-ассоциированным осложнениям были отнесены также случаи «сморщивания» протеза. По результатам экспериментальной хирургии использования mesh на передней брюшной стенке крыс, сокращение протеза может достигать почти 40% от его первоначальных размеров [5]. Чаще протез уменьшается в размерах бессимптомно. Однако в 5 случаях в нашем исследовании сморщивание протеза сопровождалось постоянными или периодическими болями, существенным укорочением влагалища (в одном из случаев до 2 см; рис. 6).

Рисунок 6. Укорочение влагалища в результате сморщивания протеза Prolift total.
В 2 случаях протез был частично иссечен с повторной коррекцией пролапса лапароскопическим доступом (mesh-сакровагинопексия).

Следует отметить, что операция полного удаления протеза является операцией повышенной сложности с высоким риском повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Подобные операции должны выполняться только в высокоспециализированных клиниках, являющимися коллекторами данных осложнений.

На основании накопленного опыта нами выделены приоритетные показания к операции (больные старческого и пожилого возраста с полным выпадением матки и стенок влагалища, рецидивные формы пролапса гениталий) и противопоказания (пациентки, активно живущие половой жизнью с опущением стенок влагалища II-IV степени по классификации POP-QТ). Основанием к этому послужило, что в нашей группе эрозии формировались преимущественно у пациенток в возрасте от 37 до 50 лет. Сокращение числа «сопутствующих» гистерэктомий и местное периоперационное применение эстрогенов существенно улучшают исходы операций. Следует отметить, что операция не должна выполняться лишь с косметической целью.

В дальнейшем планируется продолжать детальное изучение осложнений после mesh-экстраперитонеальной кольпопексии, конечной целью чего, возможно, станет создание регистра осложнений, который позволит бороться с возникающими проблемами и значительно улучшить исходы операций.

Выводы

1. Нельзя расценивать экстраперитонеальную кольпопексию с применением системы Prolift как малоинвазивное вмешательство и предлагать эту операцию в качестве рутинного метода.

2. Успех операции напрямую зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний к применению системы Prolift у больных с пролапсом гениталий.

3. Пациенток, у которых возникают различного вида осложнения после хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием mesh, следует направлять на лечение только в высокоспециализированные учреждения, углубленно занимающихся данной проблемой.

[*]mesh (англ.) - сеть.

Литература

  1. Abdel-Fattah M., Ramsay I. Retrospectivemulticentre study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic organ prolapse. BJOG 2008; 115: 22-30.
  2. Altman D., Falconer C. Perioperative morbidity using transvaginal mesh in pelvic organ prolapse repair. Obstet Gynec 2007; 109: 303-308.
  3. Altman D., Elmer C., Kiilholma P. et al. Sexual dysfunction after trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynec 2009; 113: 127-133.
  4. Bako A., Dhar R. Review of synthetic mesh-related complications in pelvic floor reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2009; 20: 103-111.
  5. DeLancey J., Hurtado E.A., Appell R.A. Management of complications arising from transvaginal mesh kit procedures: a tertiary referral center's experience. Int Urogynecol J 2009; 20: 11-17.
  6. De Ridder D. Should we use meshes in the management of vaginal prolapse? Curr Opin Urol 2008; 18: 377-382.
  7. Jacquetin B., Cosson M. Complications of vaginal mesh: our experience. Int Urogynecol J 2009; 20: 893-896.
  8. Lowman J.K., Jones L.A., Woodman P.J., Hale D.S. Does the Prolift system cause dyspareunia? Am J Obstet Gynec 2008; 199: 707e1-707e6.
  9. Margulies R.U., Lewicky-Gaupp C., Fenner D.E. et al. Complications requiring reoperation following vaginal mesh kit procedures for prolapse. Am J Obstet Gynec 2008; 199: 678e1-678e4.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.