Осложнения, встречающееся после коррекции пролапса гениталий с помощью экстраперитонеальной кольпопексии с использованием сетчатых протезов (mesh[*]-технологий), очень широко обсуждаются хирургами. Для изучения структуры осложнений проводятся многоцентровые ретроспективные исследования по оценке безопасности и эффективности использования mеsh-технологий [1-4, 6, 9]. По мнению B. Jacquetin и M. Cosson [7], зачастую тяжесть таких осложнений преувеличивается. Только в июне 2009 г. была предложена на утверждение в IUGA (International Urogynecological Association Terminolgy Committee) единая классификация mesh-осложнений [7].
J. DeLancey и соавт. [5, 8] в последних своих публикациях детально описывают осложнения, обусловливающие необходимость полного удаления протеза, число которых непреклонно возрастает. Это заставляет хирургов усерднее работать над созданием единого международного регистра mesh-осложнений.
Материал и методы исследования
Проведен анализ осложнений, возникших у женщин, которые были оперированы по поводу пролапса гениталий по стандартной методике с применением системы и наборов инструментов Prolift, на базе 7 крупных клиник Москвы и Московской области с 2005 по 2008 г. Всего выполнена 421 операция у пациенток с опущением и выпадением матки и стенок влагалища II-IV степени, из которых у 216 с применением Prolift anterior при выпадении передней стенки влагалища, у 33 - Prolift posterior при выпадении задней стенки влагалища, у 142 - Prolift total при выпадении стенок и купола влагалища, у 30 - Prolift anterior и posterior при выпадении стенок влагалища с маткой или шейкой матки. Для оценки степени опущения и выпадения матки и стенок влагалища была использована классификация POP-Q (pelvic organ prolapse quontification).
Результаты исследования и обсуждение
Осложнения нами были разделены на 3 основные группы: интраоперационные, послеоперационные, mesh-ассоциированные.
Структура интраоперационно выявленных осложнений представлена в табл. 1.
Интраоперационно диагностировано и зашито ранение мочевого пузыря в 6 случаях, причем в 2 случаях решено было отказаться от установки протеза и операция была ограничена пластикой собственными тканями. В одном случае ранение диагностировано на 7-е сутки, когда усилилась гематурия. При цистоскопии обнаружены дефект мочевого пузыря и ткань протеза (рис. 1). В этом случае часть протеза была иссечена, и место перфорации зашито. У всех больных в послеоперационном периоде проводилась постоянная катетеризация мочевого пузыря от 3 до 7 сут, в последующем ни у одной пациентки осложнений не наблюдалось.
Следует отметить, что цистоскопия, владение навыками стентирования и катетеризации мочеточников явились бесценными методами диагностики и профилактики осложнений.
Ранение стенки прямой кишки во всех 4 случаях произошло при диссекции тканей между стенкой органа и фасцией. После зашивания дефекта протез был установлен в 2 случаях. В остальных операция закончена пластикой собственными тканями после восстановления целостности прямой кишки. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Вопрос об использовании синтетического протеза после ликвидации осложнения решается хирургами неоднозначно. В настоящее время нет четких критериев необходимости отказа от установки имплантата.
Практически во всех случаях значительных кровотечений (n=12) источники были найдены и лигированы интраоперационно вагинальным доступом. В одном наблюдении при объеме кровопотери 1000 мл источником кровотечения явилась ягодичная артерия слева. Кроме того, отмечено одно кровотечение из парауретрального венозного сплетения с образованием гематом в ретциевом и забрюшинном пространствах. Были выполнены экстренная лапаротомия, удаление протеза, mesh-сакровагинопексия. Массивное кровотечение в послеоперационном периоде еще в одном случае обусловило необходимость экстренной лапаротомии с перевязкой внутренних подвздошных артерий, имел место летальный исход.
Послеоперационные осложнения встретились в 59 наблюдениях (табл. 2).
Задержка мочеиспускания у больных разрешалась чаще на 3-5-е сутки. В этот период проводилась интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.
Более подробно следует остановиться на гематомах влагалища и промежности, которые наблюдались практически у всех больных, перенесших операцию с применением Prolift (рис. 2, 3). Гематомы небольшого размера, которые выявлялись при ультразвуковом исследовании, рассасывались бесследно, не влияя на течение послеоперационного периода. Гематомы большего размера (объемом более 100 мл) в 10 случаях нагноились и были пунктированы с последующим проведением антибактериальной терапии. Только в одном случае через 6 мес потребовалось удаление протеза (Prolift posterior) в связи с выраженными болями в промежности и инфицированием протеза. Подкожные гематомы промежности, ягодиц и задней поверхности бедра внешне всегда выглядели устрашающе, но разрешились все без применения дополнительной терапии.
Mesh-ассоциированные осложнения отмечены в 40 случаях (табл. 3).
Были проанализированы наблюдения пациенток с эрозиями, которые лечились хирургически. Эрозии малого диаметра (<1 см2) велись консервативно с локальным применением эстрогенов с полным заживлением.
Большего диаметра эрозии (рис. 4) иссекались в пределах здоровых тканей вместе с частью протеза с последующим наложением вторичных швов и почти во всех случаях с заживлением.
Только в 2 случаях произошел рецидив эрозии, что потребовало полного удаления протеза в связи с его инфицированием.
Инфицирование протеза с формированием абсцессов происходило вследствие длительно существующих эрозий (входные ворота инфекции). В 2 случаях женщины жаловались на выраженные боли во влагалище и гнойные выделения через 4 и 6 нед после операции. При осмотре и ультразвуковом исследовании выявлен абсцесс задней стенки влагалища, протезы были полностью удалены, процесс заживления и восстановления у этих пациенток протекал гладко.
Ниже приводится клинический пример формирования флегмоны малого таза у пациентки 37 лет после операции с применением Prolift anterior и Prolift posterior, трансобтураторной уретропексии по технологии TVT-O (tension-free vaginal tape - obturator) по поводу опущения стенок влагалища II степени и недержания мочи при напряжении (рис. 5). Через месяц после операции больная была повторно госпитализирована с клинической картиной генерализации инфекционного процесса и наличием абсцедирующей гнойной флегмоны левой ягодицы. Возбудителем инфекции стал Staphylococcus aureus. Пораженный участок был вскрыт и дренирован, больная получала полный спектр необходимого и качественного лечения без существенного улучшения. При тщательном осмотре слизистой оболочки влагалища (это было возможно только под общим обезболиванием), выявлена обширная эрозия передней стенки влагалища, что и служило входными воротами инфекции. Протез был незамедлительно удален. Петля TVT-O под средней третью уретры оставалась интактна, соответственно не была удалена. Через полгода пациентка вновь обратилась с жалобами на дискомфорт при половом акте, при осмотре обнаружен рецидив эрозии передней стенки влагалища, что потребовало еще одного (четвертого!!!) хирургического вмешательства - наложения вторичных швов. В настоящее время после столь длительного лечения пациентка здорова, мочу удерживает, рецидива пролапса нет.
К mesh-ассоциированным осложнениям были отнесены также случаи «сморщивания» протеза. По результатам экспериментальной хирургии использования mesh на передней брюшной стенке крыс, сокращение протеза может достигать почти 40% от его первоначальных размеров [5]. Чаще протез уменьшается в размерах бессимптомно. Однако в 5 случаях в нашем исследовании сморщивание протеза сопровождалось постоянными или периодическими болями, существенным укорочением влагалища (в одном из случаев до 2 см; рис. 6). В 2 случаях протез был частично иссечен с повторной коррекцией пролапса лапароскопическим доступом (mesh-сакровагинопексия).
Следует отметить, что операция полного удаления протеза является операцией повышенной сложности с высоким риском повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Подобные операции должны выполняться только в высокоспециализированных клиниках, являющимися коллекторами данных осложнений.
На основании накопленного опыта нами выделены приоритетные показания к операции (больные старческого и пожилого возраста с полным выпадением матки и стенок влагалища, рецидивные формы пролапса гениталий) и противопоказания (пациентки, активно живущие половой жизнью с опущением стенок влагалища II-IV степени по классификации POP-QТ). Основанием к этому послужило, что в нашей группе эрозии формировались преимущественно у пациенток в возрасте от 37 до 50 лет. Сокращение числа «сопутствующих» гистерэктомий и местное периоперационное применение эстрогенов существенно улучшают исходы операций. Следует отметить, что операция не должна выполняться лишь с косметической целью.
В дальнейшем планируется продолжать детальное изучение осложнений после mesh-экстраперитонеальной кольпопексии, конечной целью чего, возможно, станет создание регистра осложнений, который позволит бороться с возникающими проблемами и значительно улучшить исходы операций.
Выводы
1. Нельзя расценивать экстраперитонеальную кольпопексию с применением системы Prolift как малоинвазивное вмешательство и предлагать эту операцию в качестве рутинного метода.
2. Успех операции напрямую зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний к применению системы Prolift у больных с пролапсом гениталий.
3. Пациенток, у которых возникают различного вида осложнения после хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием mesh, следует направлять на лечение только в высокоспециализированные учреждения, углубленно занимающихся данной проблемой.
[*]mesh (англ.) - сеть.
Литература
- Abdel-Fattah M., Ramsay I. Retrospectivemulticentre study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic organ prolapse. BJOG 2008; 115: 22-30.
- Altman D., Falconer C. Perioperative morbidity using transvaginal mesh in pelvic organ prolapse repair. Obstet Gynec 2007; 109: 303-308.
- Altman D., Elmer C., Kiilholma P. et al. Sexual dysfunction after trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynec 2009; 113: 127-133.
- Bako A., Dhar R. Review of synthetic mesh-related complications in pelvic floor reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2009; 20: 103-111.
- DeLancey J., Hurtado E.A., Appell R.A. Management of complications arising from transvaginal mesh kit procedures: a tertiary referral center's experience. Int Urogynecol J 2009; 20: 11-17.
- De Ridder D. Should we use meshes in the management of vaginal prolapse? Curr Opin Urol 2008; 18: 377-382.
- Jacquetin B., Cosson M. Complications of vaginal mesh: our experience. Int Urogynecol J 2009; 20: 893-896.
- Lowman J.K., Jones L.A., Woodman P.J., Hale D.S. Does the Prolift system cause dyspareunia? Am J Obstet Gynec 2008; 199: 707e1-707e6.
- Margulies R.U., Lewicky-Gaupp C., Fenner D.E. et al. Complications requiring reoperation following vaginal mesh kit procedures for prolapse. Am J Obstet Gynec 2008; 199: 678e1-678e4.