Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Краснопольский В.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Абрамян  К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Пушкарь Д.Ю.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Гвоздев М.Ю.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Серегин А.С.

Городская клиническая больница им. С.П. Боткина

Петрова В.Д.

Городская клиническая больница №12

Добровольская Т.Б.

Родильный дом г. Люберцы

Насырова Н.И.

Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва

Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов: результаты многоцентрового исследования

Авторы:

Краснопольский В.И., Попов А.А., Абрамян  К.Н., Пушкарь Д.Ю., Гвоздев М.Ю., Серегин А.С., Петрова В.Д., Добровольская Т.Б., Насырова Н.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6): 53‑57

Просмотров: 216

Загрузок: 5

Как цитировать:

Краснопольский В.И., Попов А.А., Абрамян  К.Н., Пушкарь Д.Ю., Гвоздев М.Ю., Серегин А.С., Петрова В.Д., Добровольская Т.Б., Насырова Н.И. Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов: результаты многоцентрового исследования. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(6):53‑57.
Krasnopol'skiĭ VI, Popov AA, Abramian  KN, Pushkar' DIu, Gvozdev MIu, Seregin AS, Petrova VD, Dobrovol'skaia TB, Nasyrova NI. Complications due to extraperitoneal colpopexy using mesh prostheses: Results of a multicenter study. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(6):53‑57. (In Russ.).

?>

Осложнения, встречающееся после коррекции пролапса гениталий с помощью экстраперитонеальной кольпопексии с использованием сетчатых протезов (mesh[*]-технологий), очень широко обсуждаются хирургами. Для изучения структуры осложнений проводятся многоцентровые ретроспективные исследования по оценке безопасности и эффективности использования mеsh-технологий [1-4, 6, 9]. По мнению B. Jacquetin и M. Cosson [7], зачастую тяжесть таких осложнений преувеличивается. Только в июне 2009 г. была предложена на утверждение в IUGA (International Urogynecological Association Terminolgy Committee) единая классификация mesh-осложнений [7].

J. DeLancey и соавт. [5, 8] в последних своих публикациях детально описывают осложнения, обусловливающие необходимость полного удаления протеза, число которых непреклонно возрастает. Это заставляет хирургов усерднее работать над созданием единого международного регистра mesh-осложнений.

Материал и методы исследования

Проведен анализ осложнений, возникших у женщин, которые были оперированы по поводу пролапса гениталий по стандартной методике с применением системы и наборов инструментов Prolift, на базе 7 крупных клиник Москвы и Московской области с 2005 по 2008 г. Всего выполнена 421 операция у пациенток с опущением и выпадением матки и стенок влагалища II-IV степени, из которых у 216 с применением Prolift anterior при выпадении передней стенки влагалища, у 33 - Prolift posterior при выпадении задней стенки влагалища, у 142 - Prolift total при выпадении стенок и купола влагалища, у 30 - Prolift anterior и posterior при выпадении стенок влагалища с маткой или шейкой матки. Для оценки степени опущения и выпадения матки и стенок влагалища была использована классификация POP-Q (pelvic organ prolapse quontification).

Результаты исследования и обсуждение

Осложнения нами были разделены на 3 основные группы: интраоперационные, послеоперационные, mesh-ассоциированные.

Структура интраоперационно выявленных осложнений представлена в табл. 1.

Интраоперационно диагностировано и зашито ранение мочевого пузыря в 6 случаях, причем в 2 случаях решено было отказаться от установки протеза и операция была ограничена пластикой собственными тканями. В одном случае ранение диагностировано на 7-е сутки, когда усилилась гематурия. При цистоскопии обнаружены дефект мочевого пузыря и ткань протеза (рис. 1).

Рисунок 1. Перфорация мочевого пузыря, диагностированная на 7-е сутки после операции Prolift anterior.
В этом случае часть протеза была иссечена, и место перфорации зашито. У всех больных в послеоперационном периоде проводилась постоянная катетеризация мочевого пузыря от 3 до 7 сут, в последующем ни у одной пациентки осложнений не наблюдалось.

Следует отметить, что цистоскопия, владение навыками стентирования и катетеризации мочеточников явились бесценными методами диагностики и профилактики осложнений.

Ранение стенки прямой кишки во всех 4 случаях произошло при диссекции тканей между стенкой органа и фасцией. После зашивания дефекта протез был установлен в 2 случаях. В остальных операция закончена пластикой собственными тканями после восстановления целостности прямой кишки. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Вопрос об использовании синтетического протеза после ликвидации осложнения решается хирургами неоднозначно. В настоящее время нет четких критериев необходимости отказа от установки имплантата.

Практически во всех случаях значительных кровотечений (n=12) источники были найдены и лигированы интраоперационно вагинальным доступом. В одном наблюдении при объеме кровопотери 1000 мл источником кровотечения явилась ягодичная артерия слева. Кроме того, отмечено одно кровотечение из парауретрального венозного сплетения с образованием гематом в ретциевом и забрюшинном пространствах. Были выполнены экстренная лапаротомия, удаление протеза, mesh-сакровагинопексия. Массивное кровотечение в послеоперационном периоде еще в одном случае обусловило необходимость экстренной лапаротомии с перевязкой внутренних подвздошных артерий, имел место летальный исход.

Послеоперационные осложнения встретились в 59 наблюдениях (табл. 2).

Задержка мочеиспускания у больных разрешалась чаще на 3-5-е сутки. В этот период проводилась интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.

Более подробно следует остановиться на гематомах влагалища и промежности, которые наблюдались практически у всех больных, перенесших операцию с применением Prolift (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Гематома промежности и задней поверхности бедер после использования Prolift Total.
Рисунок 3. Гематома промежности, ягодиц и влагалища после использования Prolift posterior. а - фото.
Рисунок 3. Гематома промежности, ягодиц и влагалища после использования Prolift posterior. б - УЗИ.
Гематомы небольшого размера, которые выявлялись при ультразвуковом исследовании, рассасывались бесследно, не влияя на течение послеоперационного периода. Гематомы большего размера (объемом более 100 мл) в 10 случаях нагноились и были пунктированы с последующим проведением антибактериальной терапии. Только в одном случае через 6 мес потребовалось удаление протеза (Prolift posterior) в связи с выраженными болями в промежности и инфицированием протеза. Подкожные гематомы промежности, ягодиц и задней поверхности бедра внешне всегда выглядели устрашающе, но разрешились все без применения дополнительной терапии.

Mesh-ассоциированные осложнения отмечены в 40 случаях (табл. 3).

Были проанализированы наблюдения пациенток с эрозиями, которые лечились хирургически. Эрозии малого диаметра (<1 см2) велись консервативно с локальным применением эстрогенов с полным заживлением.

Большего диаметра эрозии (рис. 4)

Рисунок 4. Эрозия передней стенки влагалища после применения Prolift anterior.
иссекались в пределах здоровых тканей вместе с частью протеза с последующим наложением вторичных швов и почти во всех случаях с заживлением.

Только в 2 случаях произошел рецидив эрозии, что потребовало полного удаления протеза в связи с его инфицированием.

Инфицирование протеза с формированием абсцессов происходило вследствие длительно существующих эрозий (входные ворота инфекции). В 2 случаях женщины жаловались на выраженные боли во влагалище и гнойные выделения через 4 и 6 нед после операции. При осмотре и ультразвуковом исследовании выявлен абсцесс задней стенки влагалища, протезы были полностью удалены, процесс заживления и восстановления у этих пациенток протекал гладко.

Ниже приводится клинический пример формирования флегмоны малого таза у пациентки 37 лет после операции с применением Prolift anterior и Prolift posterior, трансобтураторной уретропексии по технологии TVT-O (tension-free vaginal tape - obturator) по поводу опущения стенок влагалища II степени и недержания мочи при напряжении (рис. 5).

Рисунок 5. Осложнения после операции с применением Prolift anterior и posterior у пациентки 37 лет. а - абсцедирующая гнойная флегмона у пациентки после операции Prolift anterior и posterior, TVT-O.
Рисунок 5. Осложнения после операции с применением Prolift anterior и posterior у пациентки 37 лет. б - эрозия передней стенки влагалища.
Рисунок 5. Осложнения после операции с применением Prolift anterior и posterior у пациентки 37 лет. в - промежность через 6 мес после удаления протеза.
Через месяц после операции больная была повторно госпитализирована с клинической картиной генерализации инфекционного процесса и наличием абсцедирующей гнойной флегмоны левой ягодицы. Возбудителем инфекции стал Staphylococcus aureus. Пораженный участок был вскрыт и дренирован, больная получала полный спектр необходимого и качественного лечения без существенного улучшения. При тщательном осмотре слизистой оболочки влагалища (это было возможно только под общим обезболиванием), выявлена обширная эрозия передней стенки влагалища, что и служило входными воротами инфекции. Протез был незамедлительно удален. Петля TVT-O под средней третью уретры оставалась интактна, соответственно не была удалена. Через полгода пациентка вновь обратилась с жалобами на дискомфорт при половом акте, при осмотре обнаружен рецидив эрозии передней стенки влагалища, что потребовало еще одного (четвертого!!!) хирургического вмешательства - наложения вторичных швов. В настоящее время после столь длительного лечения пациентка здорова, мочу удерживает, рецидива пролапса нет.

К mesh-ассоциированным осложнениям были отнесены также случаи «сморщивания» протеза. По результатам экспериментальной хирургии использования mesh на передней брюшной стенке крыс, сокращение протеза может достигать почти 40% от его первоначальных размеров [5]. Чаще протез уменьшается в размерах бессимптомно. Однако в 5 случаях в нашем исследовании сморщивание протеза сопровождалось постоянными или периодическими болями, существенным укорочением влагалища (в одном из случаев до 2 см; рис. 6).

Рисунок 6. Укорочение влагалища в результате сморщивания протеза Prolift total.
В 2 случаях протез был частично иссечен с повторной коррекцией пролапса лапароскопическим доступом (mesh-сакровагинопексия).

Следует отметить, что операция полного удаления протеза является операцией повышенной сложности с высоким риском повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Подобные операции должны выполняться только в высокоспециализированных клиниках, являющимися коллекторами данных осложнений.

На основании накопленного опыта нами выделены приоритетные показания к операции (больные старческого и пожилого возраста с полным выпадением матки и стенок влагалища, рецидивные формы пролапса гениталий) и противопоказания (пациентки, активно живущие половой жизнью с опущением стенок влагалища II-IV степени по классификации POP-QТ). Основанием к этому послужило, что в нашей группе эрозии формировались преимущественно у пациенток в возрасте от 37 до 50 лет. Сокращение числа «сопутствующих» гистерэктомий и местное периоперационное применение эстрогенов существенно улучшают исходы операций. Следует отметить, что операция не должна выполняться лишь с косметической целью.

В дальнейшем планируется продолжать детальное изучение осложнений после mesh-экстраперитонеальной кольпопексии, конечной целью чего, возможно, станет создание регистра осложнений, который позволит бороться с возникающими проблемами и значительно улучшить исходы операций.

Выводы

1. Нельзя расценивать экстраперитонеальную кольпопексию с применением системы Prolift как малоинвазивное вмешательство и предлагать эту операцию в качестве рутинного метода.

2. Успех операции напрямую зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний к применению системы Prolift у больных с пролапсом гениталий.

3. Пациенток, у которых возникают различного вида осложнения после хирургической коррекции пролапса гениталий с использованием mesh, следует направлять на лечение только в высокоспециализированные учреждения, углубленно занимающихся данной проблемой.

[*]mesh (англ.) - сеть.

Литература

  1. Abdel-Fattah M., Ramsay I. Retrospectivemulticentre study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic organ prolapse. BJOG 2008; 115: 22-30.
  2. Altman D., Falconer C. Perioperative morbidity using transvaginal mesh in pelvic organ prolapse repair. Obstet Gynec 2007; 109: 303-308.
  3. Altman D., Elmer C., Kiilholma P. et al. Sexual dysfunction after trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynec 2009; 113: 127-133.
  4. Bako A., Dhar R. Review of synthetic mesh-related complications in pelvic floor reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2009; 20: 103-111.
  5. DeLancey J., Hurtado E.A., Appell R.A. Management of complications arising from transvaginal mesh kit procedures: a tertiary referral center's experience. Int Urogynecol J 2009; 20: 11-17.
  6. De Ridder D. Should we use meshes in the management of vaginal prolapse? Curr Opin Urol 2008; 18: 377-382.
  7. Jacquetin B., Cosson M. Complications of vaginal mesh: our experience. Int Urogynecol J 2009; 20: 893-896.
  8. Lowman J.K., Jones L.A., Woodman P.J., Hale D.S. Does the Prolift system cause dyspareunia? Am J Obstet Gynec 2008; 199: 707e1-707e6.
  9. Margulies R.U., Lewicky-Gaupp C., Fenner D.E. et al. Complications requiring reoperation following vaginal mesh kit procedures for prolapse. Am J Obstet Gynec 2008; 199: 678e1-678e4.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail