Клинико-патогенетическая характеристика анемических состояний у женщин при их сочетании с гиперпластическими процессами в эндометрии и воспалительными заболеваниями внутренних половых органов

В настоящее время на фоне роста распространенности как железодефицитных состояний, так и воспалительных заболеваний внутренних половых органов (ВЗВПО) у женщин репродуктивного возраста увеличивается распространенность сочетания этих нозологических форм [1, 4, 8]. Медико-социальная роль ВЗВПО определяется не только высокой частотой развития этой патологии, но и сравнительно частым возникновением различных форм нарушений менструальной, генеративной и других специфических функций женского организма на фоне воспаления, а также вовлечением в цепь патологических событий эндокринной, нервной, сосудистой и других систем, определяющих общие и специфические ответные реакции на развитие инфекции [8].

Однако в научной литературе практически нет сведений о механизмах развития анемического синдрома при сочетании гиперплазии эндометрия с ВЗВПО, что значительно затрудняет диагностику и лечение данной категории больных. В связи с этим, по нашему мнению, для оптимизации диагностики и лечения анемических состояний у женщин с сочетанием гиперплазии эндометрия и ВЗВПО необходимы всестороннее исследование этиологических факторов, кинетики железа, а также оценка функционального состояния эффекторных клеток воспаления.

Целью исследования явилось определение клинико-патогенетических особенностей анемических состояний у женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии при их сочетании с ВЗВПО для разработки и оптимизации диагностических критериев.

Всего обследованы 147 больных, которые были разделены на 3 группы: 1-ю группу (основную) составили 53 пациентки с железодефицитной анемией (ЖДА), обусловленной маточными кровотечениями, связанными с гиперпластическими процессами в эндометрии (ГПЭ) в сочетании с ВЗВПО, лечившиеся в отделении гинекологии городской клинической больницы №25 и городской клинической больницы №2 (г. Новосибирск), 2-ю - 69 пациенток с неотягощенной ЖДА, ВЗВПО, страдающие гиперполименореей; 3-ю - 25 женщин без анемии с верифицированным диагнозом ВЗВПО.

В контрольную группу были включены 25 женщин, признанных здоровыми.

Возраст женщин во всех группах наблюдения колебался от 18 до 42 лет и в среднем составил 29,3±1,4 года. Критерием включения в исследование пациенток явилось наличие ГПЭ, воспалительного процесса в органах малого таза и ЖДА. В исследование не включали пациенток старше 45 лет.

Всем женщинам проводились комплексное клинико-лабораторное обследование, включая бактериологические посевы и ПЦР-диагностику соскобов из цервикального канала для выявления инфекций, передающихся половым путем (ИППП), ультразвуковое исследование органов малого таза.

При исследовании кинетики железа определяли содержание сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) крови с помощью стандартных наборов «Биотест-Железо» и «Биотест-Связывающая способность». Определение уровня трансферриновых рецепторов (Trf-Rec) проводили с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) по методике, разработанной А.Е. Коган, А.Г. Катруха [3]. Эритропоэтин и ферритин в сыворотке крови определяли соответственно с помощью ИФА-наборов реагентов ProCon EPO-HS и ProCon-ферритин.

Окислительно-метаболическую функцию нейтрофилов (Нф) крови оценивали методом люминолзависимого хемилюминесцентного (ХЛ) анализа [2, 5]. В качестве параметров окислительно-метаболической функции Нф крови использовали суммарную светосумму спонтанного (Сп-ХЛ) и зимозаниндуцированного ХЛ-ответа (ЗГ-ХЛ) Нф крови, испускаемых ими в течение 30-минутного измерения с помощью биохемилюминометра БХЛ-0306М. В кювете для ХЛ-исследования конечная концентрация люминола составила 10^-5М, а зимозана - 2 мг/мл. Зимозан представляет собой нерастворимую часть стенок дрожжевых грибов S. cerevisiae. Для оценки реактивности Нф крови рассчитывали индекс стимуляции (ИС) по формуле: ИС= ЗГ – ХЛ/Сп – ХЛ (усл. ед.).

Содержание про- и противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-1β (ИЛ-1β), α-фактора некроза опухоли (ФНО-α) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием реагентов ProCon. Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра Multiscan MCC 340 при длине волны 450 нм. Количественное содержание цитокинов выражали в пикограммах на миллилитр.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью лицензированных пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 7.0. Вычисляли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m); различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считали результаты при р<0,05.

Соматический анамнез у 64,2% женщин основной (1-й) группы был отягощен анемией, по поводу чего пациентки неоднократно принимали препараты железа, но без эффекта.

При обследовании пациенток основной группы выявлен высокий процент ИППП: Chlamydia trachomatis - у 39,6%, Mycoplasma genitalium - у 49,1%, Ureaplasma genitalis - у 34%, Candida albicans - у 13,2%, Trichomonas vaginalis - у 21%. При этом у более 50% пациенток выявлено сочетание этих инфекций.

При гистологическом исследовании соскобов слизистой оболочки стенок полости матки выявлены следующие формы ГПЭ: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - у 35,8% женщин, железисто-фиброзный полип эндометрия - у 26,4%, железистая гиперплазия эндометрия и метрит - у 3,8%, железистый полип эндометрия и очаговый серозно-гнойный эндометрит - у 5,7%. Наличие ГПЭ явно свидетельствовало о гиперэстрогении у обследованных пациенток 1-й группы.

Анемия легкой степени (I) выявлена у 35, средней степени (II) - у 13, тяжелой степени (III) - у 5 больных с ГПЭ и ВЗВПО (1-я группа). Анемия у больных с ГПЭ и ВЗВПО была железодефицитной, так как уровень СЖ был менее 12,4 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина - менее 20%, уровень сывороточного ферритина - ниже 10 нг/л.

На современном этапе большое диагностическое значение имеет точное определение уровня эритропоэтина (ЭПО) в крови при целом ряде первичных и вторичных нарушений эритрона [4, 7, 9]. При определении уровня ЭПО у больных 1-й группы (табл. 1)

В табл. 2

Так, при исследовании ОМ-функции Нф крови наибольшая величина Сп-ХЛ-ответа, отражающая активность этих клеток, выявлена у больных 3-й группы. В то же время у женщин 2-й группы значение Сп-ХЛ-ответа Нф было наименьшим, что свидетельствовало о снижении их микробиоцидного потенциала [6]. При дополнительной стимуляции Нф зимозаном во всех обследованных группах больных возрастал их ХЛ-ответ различной степени выраженности. Наибольшее усиление ХЛ-ответа Нф при дополнительной стимуляции зимозаном выявлено у пациенток 3-й группы. У пациенток 2-й группы дополнительная стимуляция Нф приводила к усилению ОМ-функции Нф крови, но в меньшей степени, чем у здоровых женщин.

У больных 1-й группы увеличение ХЛ-ответа Нф крови было менее выраженным, чем при развитии воспалительного процесса у женщин 3-й группы (см. табл. 2), но значительно превышало соответствующие показатели в контрольной и 2-й группах.

Во всех группах больных, кроме 2-й, в результате расчета ИС выявлена более низкая реактивность Нф, чем у здоровых. Наиболее значимое снижение реактивности Нф крови наблюдалось у женщин 1-й и 3-й групп (см. табл. 2).

Результаты исследования ОМ-функции Нф у женщин разных групп в зависимости от степени тяжести анемии представлены в табл. 3.

Во всех группах больных по мере увеличения степени тяжести анемии показатели ХЛ-исследования Нф крови закономерно снижались. Наиболее значимое их снижение было выявлено при всех степенях тяжести анемии у больных 2-й группы. Причем реактивность Нф крови во всех группах наблюдения закономерно снижалась по мере нарастания степени тяжести анемии (см. табл. 3).

У больных 1-й и 3-й групп уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови достоверно превышали показатели в контрольной группе (табл. 4).

При этом у женщин 2-й группы выявлены наименьшие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (см. табл. 4).

Во всех группах по мере увеличения степени тяжести анемии, уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови, как и показатели ОМ-функции Нф крови обследованных женщин, закономерно снижались.

У пациенток 1-й группы при всех степенях тяжести анемии содержание ИЛ-1β и ФНО-α хотя и было выше показателей контрольной группы, но значительно уступало уровню соответствующих цитокинов в сыворотке пациенток 3-й группы.

Наиболее значимое снижение содержания провоспалительных цитокинов было выявлено при всех степенях тяжести анемии у женщин 2-й группы. Учитывая ингибирующее действие провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-1β на выработку эритропоэтина [7], достоверно высокие показатели провоспалительных цитокинов у пациенток 1-й группы можно объяснить снижением содержания ЭПО в основной группе по сравнению с этим показателем у больных 2-й группы. Таким образом, у женщин 1-й группы (с ГПЭ и ВЗВПО) дефицит ЭПО прогрессирует не только за счет гиперэстрогении, но и вследствие ингибирующего действия провоспалительных цитокинов.

Анализ результатов определения противовоспалительного цитокина ИЛ-4 выявил рост его содержания в сыворотке крови по мере увеличения степени тяжести анемии у больных 1-й группы (с 52,4±0,39 до 59,6±1,15 пг/мл) по сравнению с этим показателем в контрольной группе (47,3±1,54 пг/мл; p<0,05). При этом уровень данного цитокина во всех группах, за исключением пациенток 2-й группы с тяжелой степенью анемии, был выше, чем в контрольной группе. Рост уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 можно связать с компенсаторной реакцией организма на проявление воспалительного процесса у женщин с ВЗВПО, протекающими как на фоне анемии, так и без нее.

1. Анемия у женщин с ГПЭ при их сочетании с ВЗВПО имеет не только железодефицитный, но и эритропоэтиндефицитный характер.

2. При развитии ЖДА у пациенток с гиперплазией эндометрия на фоне ВЗВПО ОМ-функция Нф крови и содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови снижены по сравнению с этими показателями у не страдающих анемией больных с воспалительным процессом в органах гениталий.

3. Отмечен рост уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных основной группы по мере нарастания степени тяжести анемии.