Актуальность

Доля госпитализированных пациентов с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями (ООГВЗ) составляет 60—70%, из них подавляющее большинство (до 60—80%) — с флегмонами лица и шеи [1—3]. Это наиболее тяжелая группа челюстно-лицевых пациентов, у которых при развитии внутричерепных осложнений, медиастинита, сепсиса летальность составляет 34—90% [1, 2, 4—7].

Местное лечение — неотложное вмешательство, включает в себя хирургическое пособие и медикаментозное воздействие на гнойную рану. Оно проводится для создания оттока гноя, ограничения зоны распространения воспаления и некроза, уменьшения внутритканевого давления, резорбции продуктов распада, нормализации микроциркуляции и улучшения регенерации [8—10].

Важнейшим компонентом местного лечения является санация первичного очага инфекции. В связи с этим необходимо отметить, что суть разработанных в гнойной хирургии в последние два десятилетия новых подходов к лечению абсцессов и флегмон заключается в более активной хирургической тактике, способствующей сокращению сроков лечения и лучшим косметическим результатам [4, 9, 10].

Как неотложное мероприятие при ООГВЗ проводят удаление «причинного зуба», внутри- и внеротовые разрезы для вскрытия воспалительных инфильтратов, околочелюстных абсцессов и флегмон с эффективным дренированием. Последнее, обеспечивая достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. В свою очередь лишение патогенной микрофлоры питательной среды, каковой является гнойное отделяемое, определяет и большое значение дренирования как метода борьбы с инфекцией [2, 4, 9].

Необходимо особо подчеркнуть, что случаи неадекватного дренирования инфекционно-воспалительного очага приводят к затяжному течению или прогрессирующему развитию заболевания, необходимости повторного оперативного вмешательства, а иногда и гибели пациента [1, 2, 4, 10].

Как известно, дренирование гнойной раны традиционно осуществлялось марлевыми дренажами, выпускниками из перчаточной резины, резиновыми трубками. Тем самым создавалось пассивное дренирование. Однако расчет на капиллярные свойства марлевых дренажей (принцип «фитиля») не оправдался вследствие высокой степени вязкости гнойного отделяемого. Уже через 4—6 ч марлевой дренаж превращается в пропитанную гноем пробку. Следовательно, такие способы псевдодренирования нежелательно применять в практике, так как они малоэффективны из-за затрудненного оттока гноя, создающего условия для распространения воспалительного процесса. Опыт многих клиник свидетельствует, что их применение, по крайней мере, бесцельно или наносит вред пациенту [4].

Цель исследования — провести сравнительную оценку методов дренирования гнойных ран при ООГВЗ.

Материал и методы

Обследовали 93 пациентов (56 мужчин, 37 женщин в возрасте 20—49 лет) с одонтогенными флегмонами одной области или пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, поджевательные, крыловидно-нижнечелюстные), которых ранжировали на две группы: основную (ОГ) — 38 человек и группу сравнения (ГС) — 55.

Критерии исключения из исследования:

— наличие инфильтрации кожи;

— наличие гипо- или гиперергического типа воспаления;

— наличие сопутствующей патологии и других рисков отягощения основного заболевания.

Обследование включало общеклинические (анамнез, оценка общего и местного статуса) и специальные (лабораторные, инструментальные) методы исследования. Лабораторные показатели: лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 20—30 мм/ч и выше), палочкоядерный сдвиг влево, явления микро- и анизоцитоза.

При проведении комплексного лечения руководствовались общеизвестными принципами гнойной хирургии: вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения тканей над ним, промыванием и дренированием образовавшейся гнойной раны дренажными трубками или резиновыми выпускниками (ГС) либо с помощью закрытой дренажной системы (ОГ).

Всем пациентам назначалось одинаковое общее лечение (цефтриаксон 2,0 на новокаине 0,5% 4,0 ×2 раза в день в/м, димедрол 1% 1,0 в/м, кеторол 1,0 ×2 раза в день, эниксум 0,4 п/к ×2 раза в день).

Пациентам ОГ, в отличие от ГС, проводилось активное дренирование с помощью закрытой дренажной системы (см. рисунок).

Закрытая дренажная система (пациент с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти справа, осложненным флегмоной правой подчелюстной области).

1— приводящая трубка; 2 — отводящая трубка.

Такая дренажная система состоит из полихлорвиниловой трубки диаметром 0,6—0,8 см, внутри которой расположена трубка меньшего диаметра (до 0,2—0,3 см), служащая для аспирации гнойного отделяемого. Данная двуканальная дренажная система после вскрытия гнойного очага устанавливалась по дну образовавшейся гнойной полости через прокол кожи, фиксировалась швом и подключалась к банке, герметично соединенной с модифицированным виброкомпрессором ВК-1. В верхний отдел гнойной полости также через прокол кожи проводили и закрепляли с помощью шва диализную трубку, которую подсоединяли к системе от переливания крови с антисептическим раствором. На операционную рану накладывались глухие узловые швы. Диализ проводили со скоростью 60 капель в 1 мин, используя от 1,0 до 2,0 л 0,5% раствора калия перманганата в сутки. Очищение раны и переход ее в фазу регенерации исчерпывали необходимость дальнейшего дренирования. Перед снятием дренажной системы в рану на 1 ч вводили раствор протеолитических ферментов (панкреатин, трипсин, химотрипсин и др.) для некролитического действия.

Результаты

Установлены явные различия в клинической картине обеих групп пациентов (см. таблицу).

Динамика клинических показателей пациентов с одонтогенными флегмонами (в днях лечения)

На следующие сутки после вскрытия флегмоны большинство пациентов ГС отмечали нарушения общего состояния (слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита и др.). Болевой синдром присутствовал у всех больных данной группы. Улучшение общего состояния пациентов данной группы отмечалось на 3—5-е сутки после операции.

В свою очередь у представителей ОГ на фоне проводимого активного дренирования улучшение общего состояния и купирование болевого синдрома наблюдалось уже на следующие сутки после оперативного вмешательства (p<0,05).

Необходимо отметить, что пациенты ОГ выписывались с выздоровлением, в отличие от пациентов ГС, которые отправлялись на этап амбулаторного долечивания до полной эпителизации раны.

Таким образом, динамика клинических показателей пациентов ОГ, в местном лечении которых применялось активное дренирование, достоверно и значительно превалировала над показателями ГС. На наш взгляд, данное обстоятельство может быть обусловлено более быстрым очищением раны от гноя и некротических тканей и вследствие этого более ранним началом процессов регенерации. При этом сроки лечения сократились на 3,5±0,6 дня (p<0,05). Побочных реакций, жалоб и осложнений ни в одном случае не отмечалось. Снятие швов проводили на 7-е сутки.

Нами накоплен положительный опыт использования метода активного дренирования гнойных ран, образовавшихся после вскрытия флегмон у пациентов с ООГВЗ. Исходя из него, мы рекомендуем при лечении поверхностных околочелюстных флегмон (поднижнечелюстной, подподбородочной, щечной и др.) и одонтогенных медиастинитов использовать закрытую дренажную систему; при лечении околочелюстных флегмон глубоких локализаций (подвисочной, височной, окологлоточной и др.), а также во всех случаях наличия анаэробной инфекции — открытую дренажную систему. В свою очередь пассивное дренирование в основном можно использовать при лечении абсцессов.

Необходимо подчеркнуть, что метод активного лечения гнойной раны надо рассматривать не как догму, а как принцип адекватной хирургической тактики, наиболее выгодной и щадящей для каждого конкретного пациента.

Выводы

При активном дренировании, в отличие от пассивного:

— значительно быстрее снижается интенсивность болевого синдрома;

— значительно быстрее идет очищение гнойной раны;

— происходит максимальное сокращение продолжительности первой фазы раневого процесса;

— операционная рана заживает в основном первичным натяжением, что благоприятно сказывается на сроках лечения, его функциональных и косметических результатах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.