Актуальность

Хирургическое лечение пациентов с параличом мимической мускулатуры остается ключевой задачей в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и офтальмологии [1—3].

При проведении собственных клинических и научных исследований, а также при изучении международных литературных источников [4—6] существует проблема отсутствия метода полного и многофакторного исследования мимических мышц. Единого исследования, которое позволяло бы в высоком качестве оценить объемные, структурные и функциональные изменения, происходящие в мышцах и нерве, не существует [7, 8].

Принимая во внимание данное обстоятельство, мы задались целью проанализировать достоинства и недостатки доступных методов диагностики и разработать алгоритм обследования пациента с параличом мимической мускулатуры, который, на наш взгляд, позволяет максимально оценить ее анатомическое и функциональное состояние. Дополнительным преимуществом можно считать то, что условная стандартизация исследований позволит соотносить результаты в различных работах.

Цель исследования — повысить эффективность лечения пациентов с параличом мимической мускулатуры с помощью анализа потенциала существующих методов диагностики, создания единого алгоритма обследования и, соответственно, выбора оптимальной тактики хирургического лечения.

Материал и методы

Электронейромиография

Помимо анализа структурных изменений мимической мускулатуры большой клинический интерес представляет ее функциональная состоятельность. Основным показателем является ее электромеханическая активность (рис. 1).

В нашем исследовании мы использовали метод селективной игольчатой нейромиографии. Несмотря на его относительную инвазивность в сравнении с поверхностной нейромиографией, он обладает рядом значимых преимуществ. Анатомические особенности лица отличаются тесно расположенными мелкими мимическими мышцами, имеющими различные направления векторов тяги и амплитуды движений. При рассмотрении данной области с точки зрения позиционирования кожного электрода над проекцией исследуемой мышцы необходима высокая точность, так как любое смещение электрода приведет к искажению результата. Пациент выполняет пробы путем естественных мимических движений, что в силу физиологии практически исключает возможность изолированного движения только исследуемой мышцы.

Рис. 1. Графическое отображение регистрации игольчатым электродом электромеханической активности круговой мышцы глаза.

Способ установки игольчатых электродов при исследовании круговой мышцы глаза изображен на рис. 2.

Рис. 2. Установка игольчатых электродов при исследовании круговой мышцы глаза.

Соответственно, при наложении поверхностного кожного электрода высока вероятность регистрации электрических помех, вызванных одномоментным движением группы мышц. Говоря об электрической активности мимической мускулатуры, мы апеллируем относительно невысокими числовыми значениями, что обусловлено структурными особенностями мимических мышц и амплитудой их движения. Принимая во внимание наличие площади у накожного датчика, вероятность получения погрешности по причине смещения при позиционировании только увеличивается. Применение игольчатых датчиков позволяет избежать этих причин погрешности. С целью получения более точных показателей ЭНМГ-исследование проводится при естественном сокращении мышц, без электростимуляции. Для достоверной регистрации потенциала исследуемых мышечных единиц необходима не только высокая чувствительность датчика, но и возможность изоляции интересующего объекта от мышечной системы, в которую он входит. Такую возможность дает введение игольчатого электрода в объем исследуемой мышцы. Регистрация разности потенциалов непосредственно из мышцы также позволяет устранить такой значительный источник погрешности, как кожный барьер проводимости. При проведении поверхностной нейромиографии для уменьшения влияния этого негативного фактора между электродом и кожей наносится слой проводящего вещества, однако разница в объеме его нанесения, плотности прилегания электрода к коже и прочие обстоятельства увеличивают степень погрешности исследования. Метод игольчатой нейромиографии позволяет максимально повысить точность и чистоту проводимого исследования.

МРТ

Рассматривая критерии, влияющие на качество исследования при выполнении магнитно-резонансной томографии (вне зависимости от типа получения послойного изображения), стоит отметить один важный аспект. Конечный результат определяется качеством двух принципиальных этапов — это получение информации при сканировании и программная среда для ее обработки. На сегодняшний день при выполнении МРТ на оборудовании, имеющем напряженность поля 3 Тесла, можно получить максимальную точность исследования. Современные компьютерные технологии позволяют выполнить анализ полученных данных в зависимости от поставленной задачи. Самым главным преимуществом метода современной магнитно-резонансной компьютерной томографии является точность изображения мягкотканных структур (рис. 3).

Рис. 3. Срезы мультиспиральной компьютерной томографии с напряженностью поля 3 Тесла.

Большие скуловые мышцы (а) и круговая мышца глаза (б).

Применение магнитно-резонансной томографии с высокой напряженностью поля позволяет получить набор срезов с достаточно малым шагом. Это дает возможность выполнить послойную сегментацию мимических мышц под различным углом среза. Полученная таким образом объемная модель отображает конфигурацию мышцы. Различия в объеме пораженной и здоровой мышц можно оценивать с применением метода ручной сегментации.

К общим сложностям применения данного метода можно отнести сложность эксплуатации оборудования и ограничения, связанные с наличием высоконапряженного магнитного поля, а также наличие инородных металлических тел или кардиостимулятора.

УЗИ

Метод дает возможность получить данные о структурных изменениях в мимической мышце. Современное оборудование позволяет с высокой точностью оценивать плотность ткани, площадь поперечного сечения, определяет наличие жировой дистрофии при контроле результатов аутотрансплантации реваскуляризированных мышечных лоскутов и т.д. Относительная простота и доступность метода также является неоспоримым достоинством. На иллюстрации изображено исследование скуловых мышц у пациента с параличом мимической мускулатуры (рис. 4).

К недостаткам метода относится отсутствие фиксации датчика при проведении исследования.

Рис. 4. Результат УЗИ скуловых мышц с пораженной (а) и здоровой (б) сторон у пациента с параличом мимической мускулатуры.

3D УЗИ

С развитием методов цифровой обработки данных ультразвукового исследования появилась возможность получить трехмерную реконструкцию исследуемого мягкотканного образования. Достигается это путем сопоставления данных множества двухмерных изображений, полученных от стандартного ультразвукового датчика.

Основным преимуществом метода считают его более высокую точность. Высокое качество и информативность полученных данных достигаются путем сопоставления данных от нескольких типов УЗИ, проводимых одномоментно. Стандартное двухмерное исследование позволяет визуализировать внутреннюю структуру ткани. Трехмерная реконструкция позволяет виртуально воссоздать объем и конфигурацию исследуемого объекта. Четырехмерное УЗИ дает возможность получить данные о работе исследуемого анатомического образования в динамике. При сопоставлении данных от всех трех типов ультразвуковых исследований возможно получить относительно полную картину состояния исследуемого органа или ткани.

При попытке применения 3D УЗИ для исследования мимической мускулатуры мы столкнулись с рядом сложностей. Основной из них стала невозможность получить четкие контуры исследуемой мышцы на трехмерной визуализации в силу незначительного отличия ультразвуковой плотности ткани самой мышцы, окружающей ее жировой и соединительной тканей.

Данный метод мы не считаем информативным для исследования объемных показателей мимической мышцы. Ультразвуковая технология в контексте изучения мимической мускулатуры значительно более информативна в отношении исследования структуры ткани, а не ее объема.

УЗ-сканирование

Одним из видов УЗ-исследования является УЗ-сканирование. Основной особенностью данного метода является применение ультразвукового датчика с частотой работы около 30 MHz. Стандартный ультразвуковой датчик имеет частоту 16 MHz. Это позволяет с высокой детализацией получить изображение тканей на небольшой глубине (рис. 5).

Рис. 5. Результаты УЗ-сканирования.

Метод широко применяется в дерматологии. При исследовании мимических мышц, расположенных в пределах сканирования с применением такого датчика, определяется их высококачественное изображение. Особенно актуально УЗ-сканирование при исследовании такой тонкой и поверхностно расположенной мышцы, как круговая мышца глаза. В контексте исследования круговой мышцы глаза точность метода превосходит даже МРТ.

Результаты исследования

По итогам проведенного анализа мы пришли к выводу, что для получения наиболее полной картины о состоянии мимической мышцы необходимо применять следующую комбинацию исследований:

1. Игольчатая электронейромиография

Пару монополярных игольчатых электродов целесообразно устанавливать в мышцы-мишени, а запись осуществлять одновременно по двум каналам миографа Нейро-МВП-Микро (Нейрософт, Иваново). В качестве референта применяется игольчатый монополярный электрод, который через объединитель подключали к обоим положительным входам усилителя. Для записи верхней группы мышц его устанавливали в область носа, а для нижней — на нижнюю поверхность подбородка. Анализировали частоту и амплитуду потенциалов двигательных единиц.

2. МРТ (напряженность поля 3 Тесла)

Объем исследования: T2 COR, T2 AX, FSPGR 3D, T1 COR, T2 FSPGR COR, T2 FSPGR SAG, T2 FSPGR AX, CUBE T1, CUBE T2.

Исследование мягких тканей лицевой области проводится в трех взаимно перпендикулярных проекциях, получены изображения, взвешенные по T1, T2, а также с подавлением МР-сигнала от жировой ткани.

3. УЗ-сканирование

Проводится с применением датчика с частотой излучения 30 MHz.

Заключение

Исходя из обзора вышеизложенных методов обследования пациентов с параличом мимической мускулатуры, можно сделать вывод о том, что необходима комплексная оценка состояния пациентов. Выполнив протокол в рекомендательном порядке, мы имеем возможность определения тактики хирургического лечения и динамического контроля процесса реиннервации мимической мускулатуры, что в целом повышает эффективность лечения пациентов с лицевым параличом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.