Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Планирование стоматологического вмешательства на амбулаторном приеме у пациентов с хроническими заболеваниями
Журнал: Российская стоматология. 2020;13(4): 23‑25
Прочитано: 1742 раза
Как цитировать:
Посещение стоматолога для большинства людей сопряжено с психоэмоциональным напряжением, что нередко на фоне хронической соматической патологии провоцирует осложнения общего характера вплоть до неотложных состояний.
По данным литературы, не менее 30% пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме отягощены различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме. В последние годы отмечается тенденция к значительному «омоложению» такой категории пациентов. Стоматологическое вмешательство может негативно сказываться на их общем состоянии [1, 2].
Неудовлетворительное состояние здоровья, различные социальные факторы, личностные особенности характера, а также приобретенный ранее негативный опыт общения со стоматологом истощают психологические и физиологические механизмы адаптации и отрицательно влияют на восприятие стоматологической помощи.
Мероприятия по предотвращению каких-либо осложнений должны начаться с момента входа пациента в холл поликлиники. Не будет излишним упомянуть, что все медицинские сотрудники, начиная с регистратуры, должны быть вежливы и излучать искреннюю благожелательность. Пациент, обратившийся за стоматологической помощью, уже находится в стрессовом состоянии, и даже небольшое раздражение и недовольство организацией медицинской помощи может усугубить имеющееся нарушение соматического состояния.
Врач-стоматолог при проведении первичного осмотра особое внимание должен уделить опросному листу, так называемой «анкете здоровья». Как правило, пациенту предлагается самостоятельно заполнить ее, указав, какие состояния из перечисленных в списке характерны для него. Врач обязан внимательно ознакомиться с анкетой и при необходимости задать дополнительные уточняющие вопросы. В ряде случаев опрос проводится непосредственно врачом, так как зачастую пациенты по разным причинам могут игнорировать некоторые пункты или ошибиться строчкой в анкете. Полноценная информация о сопутствующей патологии и принимаемых лекарственных препаратах имеет крайне важное значение [3, 4].
Собрав анамнез, оценив общее состояние как удовлетворительное, можно приступить к стоматологическому обследованию, установлению диагноза, составлению плана лечения. Необходимо комментировать свои действия, не забывая о том, что информированный пациент готов к сотрудничеству и уравновешен эмоционально.
У пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся выбросом адреналина в кровь, может привести к повышению риска осложнений и развития неотложных состояний на стоматологическом приеме. Для профилактики повышения в крови эндогенного эпинефрина (адреналина) следует обеспечивать эффективное обезболивание и при необходимости проводить премедикацию (седацию) с помощью анксиолитических препаратов [5].
Так, у больных с сердечной недостаточностью повышение секреции адреналина как результат стресса и наличие эпинефрина (адреналина) в составе местноанестезирующего препарата могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды и трициклические антидепрессанты, эпинефрин (адреналин) может спровоцировать развитие сердечной аритмии. Для предотвращения осложнений следует тщательно собрать анамнез и оценить функциональное состояние пациента в день приема, четко планировать длительность и объем вмешательства. Для обезболивания следует использовать местноанестезирующий препарат без вазоконстриктора или с минимальным содержанием эпинефрина (адреналина), желательно во время лечения следить за артериальным давлением и пульсом. При удовлетворительном состоянии пациента стоматологические вмешательства можно проводить в амбулаторных условиях, в остальных случаях — только в условиях стационара и после консультации с лечащим врачом.
При ишемической болезни сердца следует учитывать, что страх и/или боль во время стоматологического вмешательства увеличивают выработку эндогенного адреналина и сочетание его с эпинефрином (адреналином), содержащимся в растворах местных анестетиков, может спровоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда. Учитывая, что эпинефрин (адреналин) снижает эффект нитратов, для профилактики повышения содержания в крови эндогенного адреналина целесообразно применение премедикации. Важно знать, что у пожилых людей эмоциональная окраска приступа стенокардии менее яркая и вегетативные сдвиги слабее [6]. Поэтому, если состояние пациента нестабильное и в анамнезе периодически отмечается боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя, стоматологическое вмешательство следует планировать только после консультации с лечащим врачом.
После перенесенного пациентом инфаркта миокарда в течение первых шести месяцев из-за опасности рецидива проводят только неотложные стоматологические вмешательства в условиях стационара с участием анестезиолога и кардиолога.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использовать местноанестезирующие растворы, не содержащие вазоконстриктор, или препараты артикаина, обладающие высокой анестезируюшей активностью, что позволяет снизить концентрацию эпинефрина (адреналина) до 1:200 000 и даже 1:400 000 [7]. Пациентам преклонного возраста дозу местноанестезируюшего препарата рекомендуется снижать: в возрасте 70 лет — на 1/3, в возрасте 80 лет и более — в 2 раза [2, 8].
В процессе лечения следует контролировать уровень артериального давления и пульс.
У больных с сердечной тахиаритмией на фоне повышения уровня адреналина может развиться сердечная недостаточность. Если у пациента брадикардия, то применение местного анестетика может провоцировать развитие атриовентрикулярной блокады. Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы перед вмешательством следует измерить артериальное давление, провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами и адекватное обезболивание местноанестезирующими растворами, не содержащими эпинефрин (адреналин). Если у больного частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту и имеются мерцательная аритмия, экстрасистолия, выбор обезболивания следует проводить после консультации лечащего врача пациента.
У пациентов, страдающих гипертонической болезнью, во время приема у стоматолога существует риск развития гипертонического криза или острой сердечной недостаточности. Для профилактики рекомендуется провести премедикацию успокаивающими средствами, медикаментозно отрегулировать артериальное давление, использовать адекватные методы обезболивания и местноанестезирующие препараты без содержания эпинефрина (адреналина).
У больных с гипотонией при стоматологическом вмешательстве может развиться обморок, коллапс, шок. Следует учитывать, что использование успокаивающих средств, например гидроксизина, может еще больше снизить артериальное давление. В таких случаях для профилактики осложнений перед лечением необходимо медикаментозно отрегулировать и контролировать в процессе лечения артериальное давление и пульс. Стоматологические манипуляции следует проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение [9].
У больного с закрытоугольной глаукомой повышение уровня адреналина в крови и наличие эпинефрина (адреналина) в составе местноанестезирующего раствора, расширяя зрачок, может спровоцировать повышение внутриглазного давления, в связи с чем для местного обезболивания следует выбирать препараты, не содержащие эпинефрин (адреналин) или содержащие его минимальное количество. Кроме того, этим пациентам не следует применять препараты, блокирующие М-холинорецепторы (атропин).
У больного сахарным диабетом повышение уровня адреналина (антагониста инсулина) способно вызвать гипергликемическую кому. Хронический ДВС-синдром у больных сахарным диабетом может быть причиной послеоперационных кровотечений. С целью профилактики осложнений необходима консультация эндокринолога. Все стоматологические вмешательства у этих пациентов рекомендуется проводить утром, через 1—2 ч после приема пищи и обычно используемых препаратов. Для снятия волнения, напряжения проводят премедикацию, для местной анестезии выбирают препараты без вазоконстриктора или с минимальным его количеством. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом стоматологические вмешательства при неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях.
Приступ бронхиальной астмы тоже может быть спровоцирован психоэмоциональным возбуждением и усугублен медикаментами с резким запахом, а также наличием в местноанестезирующих растворах, содержащих вазоконстриктор, стабилизатора эпинефрина (адреналина) — бисульфита натрия.
Безусловно, каждый врач, независимо от специализации, обязан уметь выполнять мероприятия по оказанию экстренной и неотложной помощи. Но ни один врач не пожелает оказаться в ситуации, где необходимо использовать эти навыки. Именно поэтому следует помнить, что в практике врача-стоматолога особое место занимает профилактика неотложных состояний.
Таким образом, на амбулаторном приеме пациентам с хроническими заболеваниями следует обеспечить комфортную обстановку в клинике, внимательное и чуткое отношение. При планирования стоматологического вмешательства профилактикой неотложных состояний является тщательный анализ общего состояния, осведомленность о возможных осложнениях и информированность пациента о плане обследования и лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.