Психические расстройства у пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава: распространенность, нозологическая квалификация и терапия

Авторы:
  • Ю. С. Фосфанова
    Кафедра психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. Э. Медведев
    Кафедра психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. И. Фролова
    Кафедра психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Ю. Дробышев
    кафедра челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Д. В. Шипика
    кафедра челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Н. Кузнецов
    кафедра челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. Д. Заславский
    кафедра челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Российская стоматология. 2016;9(4): 3-9
Просмотрено: 1715 Скачано: 480

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) достаточно широко распространены, что объясняется сложностью строения и функционирования этих суставов, а также большой нагрузкой на них [1]. Около 57% пациентов стоматологов сообщают о тех или иных симптомах дисфункции ВНЧС [2]. При этом именно боль заставляет пациентов обращаться к врачу и является самой частой жалобой — около 90% пациентов с заболеваниями ВНЧС предъявляют жалобы на боль [1]. Болевой синдром, связанный с патологией ВНЧС, — один из самых часто встречающихся вариантов прозопалгии (лицевой боли) [2]. Болевые ощущения локализуются, как правило, в области проекции ВНЧС, а также в околоушной, височной и щечной областях. На ранних этапах заболевания боль обычно беспокоит пациентов только при движении челюстью, однако со временем нередко начинает ощущаться в покое, становясь постоянной, ноющей, монотонной, с эпизодами усиления при нагрузке на сустав. Некоторые пациенты отмечают тенденцию к миграции и иррадиации боли в верхнюю и нижнюю челюсти, лобную, затылочную, подглазничную и шейную области [1, 3]. К другим проявлениям дисфункции ВНЧС относят ограничение и асимметрию открывания рта, «щелканье» и хруст в суставе, болезненность при пальпации жевательных мышц, а также шум и заложенность в ушах [1, 4]. В настоящее время дисфункцию ВНЧС принято рассматривать как полиэтиологичный феномен, в возникновении которого участвуют несколько потенцирующих друг друга факторов, создавая подобие «порочного круга» (рис. 1) [1, 5]. Предрасполагающей к развитию дисфункционального синдрома «почвой» считаются внутрисуставные нарушения (в том числе при дисплазии соединительной ткани) и окклюзионная дисгармония (дефекты зубных рядов, неправильный прикус, некорректное протезирование, уменьшение высоты альвеолярного отростка и др.) [1, 4, 6], тогда как в качестве главного провоцирующего фактора рассматривается тонический спазм жевательных мышц [1, 6, 7]. Тонический спазм жевательной мускулатуры в свою очередь возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса, что обусловливается различными причинами. Наиболее существенными из них считают психические расстройства и механическую перегрузку мышц, которая может быть связана с окклюзионной дисгармонией, патологией периодонта и пародонта, длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц [4, 5]. Дискоординация сокращений жевательных мышц, обусловленная гиперактивностью отдельных групп, их чрезмерным напряжением и утомлением, приводит к формированию локальных гипертонусов, а в дальнейшем — к стабильному мышечному напряжению, что нарушает движения обоих мыщелков в суставных ямках и вызывает травмирование внутрисуставных структур. Кроме того, гипертонус жевательной латеральной и медиальной крыловидных мышц, обусловливающих движение суставного диска, способствует его смещению и формированию патологических изменений внутри сустава [1]. Таким образом, связанная с мышечным спазмом функциональная патология в дальнейшем может приводить к дегенеративным и воспалительным процессам в ВНЧС, а также к повреждению зубных тканей, что усугубляет окклюзионную дисгармонию [5, 8]. Предполагается, что в происхождении болевого синдрома принимают участие сочетающиеся в разных соотношениях два основных механизма: травмирование мягкотканевых структур сустава (в том числе богатой ноцицепторами биламинарной зоны) и формирование локальных мышечных гипертонусов, которые становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в триггерные точки, а при длительном существовании вызывают сосудистые, обменные и воспалительные изменения в мышцах, что усиливает интенсивность болевых ощущений [5, 7, 9]. В то же время для «закрепления» сформировавшегося патологического паттерна функционирования жевательного аппарата необходимо «хроническое эмоциональное напряжение», сопровождающееся дисфункцией антиноцицептивных систем мозга и интенсификацией болевых ощущений, что приводит к дополнительной активации мотонейронов и поддержанию мышечного спазма [7]. Под психической патологией, соучаствующей в возникновении тонического напряжения мускулатуры, в литературе, как правило, описываются психогенно провоцированные психические расстройства [9, 10]. Так, многие авторы сообщают о высокой распространенности (до 100%) тревоги и депрессии у пациентов с дисфункцией ВНЧС [7, 10].

Рис. 1. Механизм развития дисфункции ВНЧС [1, 5, 7].

Как и в случае любого хронического болевого синдрома, причинно-следственная связь психических расстройств и боли при нарушениях в ВНЧС остается дискутабельной и неопределенной. Некоторые авторы объясняют такую частоту аффективной патологии длительным персистированием болевых ощущений, обозначая указанные расстройства «альгогенным психосиндромом» [7]. Сторонники психосоматической теории происхождения дисфункции ВНЧС, напротив, полагают, что именно патологическое аффективное состояние обусловливает развитие заболевания [9, 10]. В качестве доказательства этой гипотезы приводят данные работ, в которых было показано, что болевой синдром, связанный с дисфункцией ВНЧС, у людей с психическими расстройствами встречается в 2 раза чаще, чем у лиц без нарушений в психической сфере [6, 10]. Существует также ограниченное количество работ, в которых демонстрируется эффективность терапии антидепрессантами и анксиолитиками в отношении не только клинических проявлений тревоги и гипотимии, но и симптомов дисфункции ВНЧС [3, 10]. Следует заметить, что, несмотря на признаваемый большинством авторов вклад психической патологии в развитие нарушений в ВНЧС и высокую ее распространенность при заболеваниях ВНЧС, данные литературы относительно ее клинико-психопатологической и нозологической дифференциации практически отсутствуют. В связи с этим клиническое психиатрическое обследование пациентов с заболеваниями ВНЧС для верификации нозологических форм психопатологии представляется актуальным.

Цель исследования — оценка распространенности психических расстройств у пациентов с заболеваниями ВНЧС и их психопатологическая и нозологическая квалификация (МКБ-10).

Материал и методы

Отбор пациентов проводился на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. В исследование включены пациенты с заболеваниями ВНЧС обоих полов в возрасте от 18 до 70 лет, давшие информированное согласие на осмотр психиатра. В качестве критерия отбора в группу исследования принималось совпадение триады признаков: 1) наличие болевого синдрома; 2) ограничение открывания рта; 3) внутренние нарушения ВНЧС по данным магнитно-резонансной томографии. Критериями исключения были наличие тяжелой соматической и неврологической патологии в стадии декомпенсации, злокачественных новообразований, системных заболеваний соединительной ткани, зависимость от психоактивных веществ, беременность или планирование беременности, период лактации. В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. В качестве инструментов обследования использовались валидизированные шкалы: госпитальный опросник тревоги и депрессии (HADS), шкала для оценки выраженности депрессии Гамильтона (HDRS), шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера—Ханина, индекс ипохондрии Уайтли, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки выраженности боли. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 6.0.

Результаты исследования

Обследованы 57 пациентов (44 женщины и 13 мужчин) с заболеваниями ВНЧС в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 43,7±13,6 года). Полученные данные о преобладании среди изучаемого контингента пациентов женщин среднего возраста соответствуют результатам отечественных и зарубежных исследований дисфункции ВНЧС [1, 7].

Основной жалобой пациентов, заставившей их обратиться к врачам, являлась боль (100%), ее средняя выраженность была умеренной — 4,5±2,2 по ВАШ. При этом у 31 (54,4%) пациента болевые ощущения возникали только при нагрузке на сустав (открывание и закрывание рта, сжимание челюстей), 16 (28,1%) пациентов описывали боль как постоянную, не зависящую от движения челюстью, 10 (17,5%) сообщали о постоянной боли с эпизодами усиления при нагрузке на сустав. Большинство пациентов — 50 (87,7%) — характеризовали болевые ощущения как «тупые», «тянущие», «давящие», «ноющие»; у 7 (12,3%) пациентов боль была «острой» и «стреляющей», несмотря на то что диагноз «невралгия» был исключен. У 35 (61,4%) боль локализовалась непосредственно в области ВНЧС и околоушной области, у 17 (29,8%) — из основной точки локализации иррадиировала в височную, шейную, затылочную, подглазничную и заушную области, а также на верхнюю и нижнюю челюсти, 5 (8,8%) пациентов отмечали миграцию боли из одной области в другую. Частичный положительный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) отмечали 26 (45,6%) пациентов, полное купирование болевого синдрома — 10 (17,5%) пациентов, у остальных 21 (36,8%) прием НПВП на выраженность боли не влиял. Влияние болевых ощущений на сон (пробуждения из-за боли) отмечали только 10 (17,5%) пациентов. Другими жалобами пациентов с заболеваниями ВНЧС, в связи с которыми они обращались к стоматологам, были ограничение открывания рта (100%), «хруст» и «щелканье» в суставах (81,3%), «некомфортное» смыкание челюстей (39,6%) и асимметрия открывания рта (22,9%).

На основании клинико-психопатологического и психометрического обследования наличие психических расстройств установлено у 48 (84,2%) пациентов. Данная выборка пациентов, состоявшая из 39 женщин и 9 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39,6±15,4 года), подвергалась дальнейшему обследованию.

Субъективно значимые стрессовые события накануне возникновения симптомов дисфункции ВНЧС отмечали 23 (47,9%) пациента. У 31 (64,6%) пациента проявления дисфункции ВНЧС совпадали по времени с манифестацией или обострением психопатологических расстройств (54,4% — среди всех обследованных пациентов с заболеваниями ВНЧС). Преморбидные черты личности пациентов оценивались клинико-психопатологическим методом. Истерические черты были определены у 34 (70,8%) пациентов, сенситивные — у 21 (43,7%), тревожные и тревожно-мнительные — у 28 (58,3%), зависимые — у 18 (37,5%), ананкастические — у 13 (27,1%), шизоидные — у 22 (45,8%), гипопаранояльные — у 9 (18,7%). Полученные результаты подтверждаются данными других исследований, в которых также демонстрировалось преобладание истерических и психастенических личностных черт пациентов с дисфункцией ВНЧС [6].

При психометрическом обследовании установлено, что согласно шкале HADS выраженность тревоги и депрессии в среднем составляла 8,2±3,4 и 6,3±3,5 балла соответственно. Клинически значимые уровни тревоги и депрессии (более 7 баллов) были выявлены у 38 (79,2%) и 30 (62,5%) пациентов соответственно. Средний балл по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) составил 12,0±3,6, при этом клинически выраженные показатели депрессии (более 7 баллов) установлены у 34 (70,8%) пациентов. Высокие показатели реактивной и личностной тревожности (46 баллов и более) по шкале Спилбергера—Ханина верифицированы соответственно у 35 (72,9%) и 40 (83,3%) пациентов, при этом средние значения данных показателей в выборке достигали 47,3±10,2 и 49,4±9,6. Симптомы ипохондрии по опроснику Уайтли (32 балла и более) верифицированы у 41 (85,4%) пациента, среднее значение индекса ипохондрии Уайтли в выборке — 34,6±9,6 балла. Ипохондрические переживания в отношении суставной дисфункции реализовались фиксацией на неприятных телесных ощущениях и мыслями о бесперспективности лечения, необходимости «жить с болью», развитии «необратимых изменений в суставах», что может привести к «невозможности открыть рот», а также о вероятном наличии «смертельно-опасного заболевания».

Психическая патология у пациентов с заболеваниями ВНЧС реализовалась депрессивными — 33 (68,8%), тревожными — у 10 (20,8%) и психотическими — у 5 (10,4%), симптомокомплексами, в рамках динамики эндогенных аффективных расстройств — у 27 (56,3%), расстройств личности — у 10 (20,8%), шизотипического расстройства — у 6 (12,5%) и шизофрении — у 5 (10,4%). Во всех наблюдениях анамнестически установлено, что экзацербация и выраженность симптомов дисфункции ВНЧС коррелировали с развитием предшествующих эпизодов и тяжестью психопатологических расстройств.

Эндогенные аффективные расстройства у пациентов с заболеваниями ВНЧС

Данная группа пациентов состояла из 21 женщины и 6 мужчин в возрасте от 21 года до 68 лет (средний возраст 42,1±13,8 года). Распределение пациентов с заболеваниями ВНЧС и сопутствующей эндогенной аффективной патологией по рубрикам МКБ-10 представлено в табл. 1.

Таблица 1. Структура эндогенной аффективной патологии в группе (n=27)

Клиническая картина депрессий характеризовалась преобладанием тревожного (тревожно-ипохондрического) у 17 пациентов и астено-апатического — у 8 аффектов. У 4 (14,8%) пациентов в рамках депрессивных эпизодов возникали панические атаки, в том числе субсиндромальные, на фоне которых пациенты отмечали усиление болевых ощущений. У 13 (48,1%) пациентов в группе имели место и другие хронические алгии — головная боль и боли в спине.

Расстройства личности у пациентов с заболеваниями ВНЧС

Группа пациентов с расстройствами личности (табл. 2) и заболеваниями ВНЧС состояла из 9 женщин и 1 мужчины в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 27,3±15,2 года).

Таблица 2. Спектр расстройств личности в группе (n=10)

Динамика расстройств личности характеризовалась депрессивными и тревожными фазами с преобладанием тревожно-ипохондрической (у 5 пациентов), астено-апатической (у 3), фобической с паническими приступами (у 2) симптоматики.

Шизотипическое расстройство личности у пациентов с заболеваниями ВНЧС

Данная группа состояла из 6 пациентов: 4 женщин и 2 мужчин в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 43,8±17,2 года). У 5 (83%) пациентов в группе, помимо собственно алгий, отмечались сенестопатии — тягостные ощущения, как правило, «выкручивающего», «жгущего», «щекочущего» характера, как в области ВНЧС, так и в других частях тела. Помимо этого, у 4 (66,7%) пациентов в группе диагностирован синдром небредовой дисморфофобии с чрезмерной озабоченностью и «маскировкой» (элементами одежды, косметикой) незначительной или вовсе отсутствующей асимметрии лица.

Шизофрения у пациентов с заболеваниями ВНЧС

В группе пациентов с шизофренией, состоявшей из 5 женщин в возрасте от 25 до 42 лет (средний возраст 28,7±8,3 года), 2 (40%) пациентки страдали параноидной шизофренией (F20.0), ранее получали терапию типичными нейролептиками, тем не менее у них отмечалось сохранение резидуальной психотической симптоматики. У 3 (60%) пациенток из группы диагностирована сенесто-ипохондрическая шизофрения (F20.8). Пациентки с сенесто-ипохондрической шизофренией имели разнообразные жалобы на неприятные тягостные ощущения в теле, расцененные как сенестопатии, многочисленные обследования и неоднократные не приносившие облегчения инвазивные вмешательства в анамнезе. У всех пациентов данной группы отмечалась интеграция представлений о природе алгических ощущений в ВНЧС в структуру бреда: при параноидной симптоматике — в качестве «проявлений влияния» со стороны «недоброжелателей», при сенесто-ипохондрической — как подтверждение «наличия уникального» или «смертельного» заболевания.

Сравнительная оценка психометрических показателей для вышеописанных групп пациентов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Сравнительная оценка средних значений психометрических показателей (баллы) для пациентов с разными вариантами психической патологии и заболеваниями ВНЧС. ЛТ — личностная тревожность, РТ — реактивная тревожность, ИУ — ипохондрия Уайтли.

При статистическом анализе достоверно более высокие уровни депрессии по шкалам HADS и HDRS и более интенсивное восприятие боли (по ВАШ) определялись у пациентов с эндогенными аффективными расстройствами (p<0,001), тогда как бóльшая выраженность ипохондрических переживаний, согласно индексу Уайтли, была свойственна пациентам с шизотипическим расстройством и шизофренией (p=0,005). Более высокие показатели реактивной и личностной тревожности (на уровне тенденций, p≥0,5) были выявлены у пациентов с расстройствами личности и шизотипическим расстройством.

С учетом выявленных психопатологических расстройств 33 пациентам проводилась психофармакотерапия современными препаратами из классов антидепрессантов, нейролептиков и транквилизаторов длительностью не менее 2 мес. Среди антидепрессантов предпочтение отдавалось ингибиторам обратного захвата серотонина и препаратам двойного действия (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), среди нейролептиков применялись сульпирид, алимемазин, галоперидол ввиду наличия у них установленных в клинических исследованиях нивелирующих патологические телесные сенсации (включая психалгии) свойств [11, 12]. Из получавших психофармакотерапию пациентов 19 (57,6%) на фоне улучшения психического состояния отметили уменьшение дискомфорта в челюстно-лицевой области и у 4 (12,1%) — полное исчезновение симптомов суставной дисфункции. У всех пациентов, отметивших улучшение психического состояния на фоне приема психотропных препаратов, уменьшилась (вплоть до полного исчезновения) выраженность болевого синдрома, у 12 (63,2%) увеличился объем открывания рта, у 13 (68,4%) снизился (или полностью купировался) дискомфорт при смыкании челюстей, у 4 (21,1%) уменьшилась частота возникновения акустических феноменов (хруст, щелчки) в ВНЧС.

Обсуждение

Среди преморбидных черт личности пациентов с заболеваниями ВНЧС преобладали истерические и тревожные. Для истерической акцентуации характерна повышенная чувствительность к телесным сенсациям с тенденцией к аггравации, «катастрофизации» соматических жалоб. Тревожный радикал личности обусловливает фиксацию на телесных ощущениях с ретенцией тревоги и боязливым самонаблюдением, а также соматизированные реакции, связанные с постоянным ощущением внутреннего напряжения [12].

Распространенность психических расстройств среди обследованных пациентов с заболеваниями ВНЧС составила 84,2%. Субъективно значимые стрессовые события непосредственно предшествовали развитию дисфункции ВНЧС в 47,9% случаев. У 64,6% пациентов (31 наблюдение) симптомы дисфункции ВНЧС совпадали и по времени с манифестацией или обострением психопатологических расстройств (54,4% среди всех обследованных пациентов с заболеваниями ВНЧС), что указывает на определенное участие психической патологии в формировании дисфункции ВНЧС.

Психические расстройства, выявленные у пациентов с заболеваниями ВНЧС, представлены тревожными, депрессивными и психотическими расстройствами, которые манифестировали в рамках гетерогенных нозологических категорий — эндогенные аффективные расстройства, расстройства личности, шизотипическое расстройство и шизофрения, протекающих с нарушениями телесной перцепции и гетерономными телесными сенсациями (психалгии, сенестопатии и т. д.). Таким образом, разнообразие клинической картины дисфункции ВНЧС у пациентов соопределялось нозологическими формами сопутствующих психических расстройств.

Из 33 пациентов, получавших психофармакотерапию, у 57,6% отмечалось нивелирование проявлений дисфункции ВНЧС, у 12,1% — их полное редуцирование. Эффективность психофармакотерапии у пациентов изученной выборки также указывает на существенный вклад психопатологических симптомокомплексов в клиническую картину дисфункции ВНЧС.

Заключение

Полученные данные подтверждают высокую распространенность психических расстройств у пациентов с заболеваниями ВНЧС. В более чем половины наблюдений дисфункция ВНЧС развивалась на фоне манифестации или экзацербации психопатологической симптоматики, что, в совокупности с эффективностью психофармакотерапии в отношении симптомов суставной дисфункции у ряда пациентов, может говорить об определенном вкладе психических расстройств в патогенез заболеваний ВНЧС. Психическая патология у пациентов с заболеваниями ВНЧС разнообразна и соопределяет клинико-динамические характеристики болевого синдрома. В связи с вышеперечисленным можно рекомендовать привлечение психиатра для комплексного обследования и лечения данной категории пациентов. Представляется целесообразным включить психометрический метод в алгоритм обследования всех пациентов с заболеваниями ВНЧС, что позволит своевременно выявлять пациентов, нуждающихся в дальнейшей консультации психиатра, для тщательного клинико-психопатологического обследования и решения вопроса о необходимости назначения психофармакотерапии.

Конфликт интересов отсутствует .

Список литературы:

  1. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю. Современные методы оценки состояния и степени выраженности синдрома болевой дисфункции ВНЧС (обзор литературы). Российская стоматология. 2011;5(4):47-54.
  2. Максимовская Л.Н., Фокина Н.М., Дудник Е.Н. К вопросу о купировании боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Трудный пациент. 2012;5(10):18-20.
  3. Зенкевич А.С., Филатова Е.Г., Латышева Н.В. Мигрень и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: механизмы коморбидности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(10):33-38. doi:10.17116/jnevro201511510133-38
  4. Хватова В.И. Клиническая гнатология. М.: Медицина; 2005.
  5. Брега И.Н., Доронин Б.М., Адоньева А.В. Комплексный подход в лечении и реабилитации больных с миофаcциальным болевым синдромом лица. Бюллетень сибирской медицины. 2010;4(9):28-34.
  6. Пантелеев В.Д., Загорко М.В., Филиппченкова С.И., Власенко Н.Ю. Исследование психологического статуса пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Стоматология. 2014;93(1):34-36.
  7. Гандылян К.С., Карпов С.М., Пузин М.Н. Патогенетические механизмы формирования хронических непароксизмальных прозопалгий на примере височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы). Международный журнал экспериментального образования. 2014;(3-2):39-45.
  8. Laskin DM. Etiology of the «pain-dysfunction» syndrome. Inf Dent. 1977;59(20):21-32.
  9. Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. М.: Медицина; 2002.
  10. Булычева Е.А., Чикунов С.О., Трезубов В.Н., Грищенков А.С. Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц (часть III). Институт стоматологии. 2012;2(55):62-64.
  11. Медведев В.Э., Дробышев А.Ю., Фролова В.И., Мартынов С.Е. Психопатологические и патохарактерологические расстройства у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (аспекты клиники и терапии). Российская стоматология. 2015;8(4):44-51. doi:10.17116/rosstomat20158444-51
  12. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии. М.; 2012.