Введение

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) трудно поддается лечению и относится к заболеваниям со стойкой, частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, причиной которой являются деструктивные изменения в компонентах сустава [1, 2].

В соответствии с морфологией заболевания различают фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, что приводит к замещению элементов сустава плотной фиброзной тканью и сращению суставной головки с суставным диском и суставной впадиной височной кости. Впоследствии, в процессе оссификации соединительной ткани, формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости — костный анкилоз [2, 3].

Причины анкилозов ВНЧС могут быть разными. У детей они возникают после родовой травмы с переломом мыщелкового отростка, что обычно связывают с достаточно простым механизмом повреждения поверхности головки нижней челюсти, которая в последующем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям [3, 4]. У взрослых анкилозы ВНЧС наиболее часто возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной перелом головки нижней челюсти, гемартроз) [3, 5, 6].

Лечение пациентов с костной и фиброзной патологией ВНЧС, в особенности сопровождающейся вторичным деформирующим остеоартрозом, занимает особое место в современной челюстно-лицевой хирургии. Число взрослых пациентов всех возрастных групп, а также детей и подростков с этим заболеванием не снижается и, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 53 до 78,8% среди инвалидов с заболеваниями ВНЧС [7].

У пациентов, страдающих анкилозом ВНЧС, в период роста могут развиться серьезные деформации челюсти с возможностью развития тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна. Анкилоз ВНЧС трудно поддается лечению, часто рецидивирует [3, 8, 9].

Классификация анкилоза ВНЧС является разумным ориентиром для выбора методов лечения. В соответствией с концепцией Янга, на основании реконструкции корональной компьютерной томографии (КТ) выделяются два типа анкилозов: с остаточными мыщелками или без них. При анкилозе с остаточными мыщелками, расположенными на медиальной стороне костного сращения, остаточный мыщелок следует сохранять во время операции и удалять только латеральный костный спондилодез (латеральная артропластика ВНЧС). Это особенно важно для растущих детей, поскольку сохраненные мыщелки могут развиваться и реконструироваться позже [10].

При анкилозе ВНЧС без остаточных мыщелков рекомендуют использовать реконструкцию сустава с помощью аутогенных костных трансплантатов, аллопластических протезов ВНЧС из биоинертных материалов или дистракционный остеогенез после достаточного удаления костного сращения.

В настоящее время, наряду с ранней хирургической тактикой, в лечении анкилоза ВНЧС реализуется также и максимально щадящий подход к структурам нижней челюсти. Оба этих принципа являются неотъемлемой частью эффективного лечения. Восстановление анатомической формы и правильного пространственного положения нижней челюсти, а также гармоничное развитие всех отделов лицевого скелета обеспечивают условия для нормализации функций жевательно-речевого аппарата и формирования правильного профиля лица [11—13].

При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти [2, 13, 14]. Цель консервативного лечения у ортопеда — восстановление прикуса [15].

В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования стандартных аллопластических (титановых) имплантатов. Наиболее важно в максимально ранние сроки проводить оперативное вмешательство, чтобы получить хорошие результаты и избежать рецидивов анкилоза.

Цель исследования — оценка исходов лечения анкилозов ВНЧС с выраженной контрактурой нижней челюсти при использовании стандартных титановых эндопротезов.

Пациенты и методы

Наблюдали 4 пациентов в возрасте от 32 до 54 лет с односторонним анкилозом ВНЧС, также пациентку 20 лет с двусторонним анкилозом ВНЧС. Хирургическое лечение пациентов проводилось в условиях специализированного отделения многопрофильного стационара. Всем пациентам были установлены и стабилизированы интраоперационно протезы ВНЧС. У 4 пациентов с выраженной контрактурой нижней челюсти ветвь нижней челюсти была удлинена с помощью протеза ВНЧС с одной стороны, у 1 пациентки была выполнена двусторонняя остеотомия с артропластикой титановыми суставными эндопротезами Conmet (Россия). Период наблюдения пациентов составил от 12 мес до 2 лет.

Объективное исследование пациентов включало определение межрезцового расстояния при максимальном открывании рта, латеральных экскурсий нижней челюсти влево и вправо. Всем пациентам до и после хирургического вмешательства выполнялась компьютерная томография (КТ) нижней челюсти и при необходимости магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастом.

Результаты

В течение среднего периода наблюдения 18 мес (диапазон 12—24 мес) у всех 5 пациентов не было выявлено расшатывания, поломки или инфекции, приводящей к удалению протеза.

Далее представлено клиническое наблюдение пациентки с двусторонним анкилозом ВНЧС.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 20 лет, обратилась в специализированное отделение многопрофильного стационара с жалобами на затрудненное открывание рта до 4,5 мм, невозможность приема твердой пищи, проведения стоматологических процедур, дискомфорт и чувство стянутости, болезненности в проекции ВНЧС справа и слева.

Из анамнеза известно, что в возрасте 16 лет (в 2018 г.) пациентка получила удар по лицу качелью на детской площадке, после чего отмечала обширные гематомы лица, за медицинской помощью не обращалась. Постепенно появились ограничение открывания рта и затруднение жевания. В 2021 г. девушка обращалась к стоматологу по месту жительства, где ей была рекомендована механотерапия. Ввиду безуспешности консервативного лечения пациентка была направлена в специализированный стационар.

При внешнем осмотре у пациентки выявлена асимметрия лица за счет укорочения средней зоны. Кожа лица была не изменена, признаки воспаления отсутствовали. Оценка межрезцового расстояния при максимальном открытии рта составляла 4,5 мм, боковые движения нижней челюстью (латеральные экскурсии) практически отсутствовали. Преддверие полости рта — без видимых изменений, прикус по типу открытого, на зубных рядах фиксирована бреккет-система, для дальнейшего удержания прикуса в правильном положении. По данным КТ и МРТ была описана картина деструкции и лизиса мыщелков ВНЧС справа и слева (рис. 1, 2).

Рис. 1. Компьютерные томограммы пациентки К., 20 лет, до начала лечения.

Рис. 2. Схематичное изображение планируемой остеотомии и артропластики.

Было приято решение о проведении двусторонней остеотомии. Доступ для проведения оперативного вмешательства начинался на 1,5—2,0 см ниже мочки уха; огибая угол челюсти, продолжался в подчелюстную область на 3—4 см ниже края челюсти. При формировании кожного разреза в обязательном порядке учитывали будущее укорочение и низведение ветви нижней челюсти. Ткани рассекали послойно до кости.

Восстановление жевательной функции при анкилозе ВНЧС зависит и от состояния жевательных мышц (фиксации их в физиологическом положении). С этой целью линейным разрезом по нижне-внутреннему краю угла, на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекали сухожильно-мышечные волокна и отделяли от нижнего края кости. Далее по нижне-заднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы проводили распил компактного слоя нижней челюсти и отделяли его вместе с прикрепленной мышцей. На остальных участках ветви челюсти производили только субпериостальное отделение мягких тканей.

Одним из основных этапов проводимой операции является подготовка реципиентного участка, на который будет фиксироваться имплантат. Для этого с наружной стороны ветви нижней челюсти фрезой был снят компактный слой костной ткани.

Уровень пересечения ветви челюсти при проведении оперативного лечения определяется характером и распространенностью патологических изменений в костной ткани. Так, в представленном случае, при фиброзном сращении суставной головки с суставной впадиной была рассечена кость в поперечном и косом направлении через полулунную вырезку кзади и книзу.

С целью дистракции фрагментов челюсти, а также визуализации внутренней поверхности ветви челюсти на предмет остаточных рубцовых спаек, в линию остеотомии был введен роторасширитель — этот прием обеспечил достаточное низведение челюсти для детального осмотра раны в ее глубине. Далее костными кусачками сглажены рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалены острые костные выступы, которые могли дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Также с внутренней поверхности ветви челюсти были удалены обрывки надкостницы.

При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создавали костный бугорок, который ограничивал бы смещение суставной головки вперед. Это позволяло ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени поступательные латеральные движения.

Также важно из фрагментов латеральной крыловидной мышцы, создать подобие окружающей капсулы, которая будет охватывать титановый мыщелковый отросток.

Далее припасовывали титановые сферические головки суставов (Conmet, Россия), которые фиксировали титановыми монокортикальными винтами (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы пациентки К., 20 лет после двусторонней артропластики (а, б).

Раны ушивали послойно с дренажом из перчаточной резины, который убирали через 1—2 сут.

Нижняя челюсть была фиксирована к верхней (резиновой тягой на бреккет-системе) только на период проведения артропластики интраоперационно и на 7—10 сут послеоперационного периода, до устранения отека.

С 3-го дня пациентка выполняла активные движения челюстью, в последующем ей была назначена физиотерапия и продленная механотерапия (в течение 4 нед). После тотальной двусторонней артропластики на 7-е сутки максимальное межрезцовое расстояние при максимальном открытие рта составляло 35 мм, латеральные экскурсии вправо — 5 мм, влево — 5 мм.

Контрольный осмотр пациентки был проведен в 2023 г., через 1,5 года после проведения оперативного лечения. Объем движений в ВНЧС у пациентки был сохранен, движения свободные, безболезненные, максимальное открывание рта — 38 мм, латеральные экскурсии вправо и влево — на 5 и 6 мм соответственно.

На основании полученных на контрольном осмотре данных было установлено, что дальнейший прогноз для пациентки при исключении травм и избыточной нагрузки на ВНЧС благоприятный. Рекомендовано регулярное выполнение комплексов механотерапии для предупреждения фиброзных спаек, ограничивающих движения нижней челюсти. Пациентке рекомендовано диспансерное наблюдение не реже 1 раза в 6 мес в течение 3 лет, далее — осмотр 1 раз в год до 10 лет наблюдения с контролем КТ для оценки стабильности результата лечения и его динамики.

Обсуждение

Как уже было ранее сказано, в настоящее время, наряду с ранней хирургической тактикой, в лечении анкилоза ВНЧС реализуется также и максимально щадящий подход к структурам нижней челюсти. Оба этих принципа являются неотъемлемой частью эффективного комплексного лечения пациентов. На данный момент проведено немало исследований по использованию аллопластических протезов ВНЧС для лечения анкилоза. Mercuri и Wolford сообщили об использовании индивидуальных протезов TMJ Concepts (США) в сочетании с жировым трансплантатом из брюшной полости или жира в подчелюстной области. Исследования о применении жирового трансплантата показывают, что с его помощью можно предотвратить образование тромбов и остеогенеза в зоне остеотомии, тем самым эффективно предотвращая рецидив анкилоза [2, 5, 14]. Отличительной особенностью приведенного выше клинического примера являлось использование вокруг стандартного мыщелка из титана муфты, сформированной из латеральной крыловидной мышцы. Применение описанной методики формирования мышечного фрагмента вокруг искусственного мыщелка также способствует профилактике рецидивов анкилоза.

Заключение

Реконструкция ВНЧС — эффективный способ лечения анкилоза ВНЧС без остаточных мыщелков. Использование стандартного аллопластического (титанового) протеза ВНЧС является надежным методом лечения анкилоза ВНЧС как в представленном клиническом случае, так и в случаях рецидива. Подобная тактика позволяет одновременно исправить деформацию челюсти и получить стабильные функциональные результаты. Еще одним преимуществом аллопластических протезов ВНЧС является то, что они могут выдерживать бо́льшую нагрузку, чем аутогенные костные трансплантаты, которые также подвержены резорбции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Музыкин М.И., Рудык А.Н.

Сбор и обработка материала — Нестеров О.В., Уракова Е.В.

Написание текста — Уракова Е.В., Нестерова Е.Е.

Редактирование— Музыкин М.И.,. Рудык А.Н, Уракова Е.В., Нестерова Е.Е., Нестеров О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.