Эпилепсия является распространенным неврологическим заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2% населения на Земле страдают различными формами эпилепсии. Отмечаемый в последние годы рост заболеваемости среди трудоспособного населения в развитых странах подтверждает высокую медико-социальную значимость данной нозологии [4, 10, 11, 13, 31]. В России эпилепсией страдают более полумиллиона человек [16, 19, 26]. Причем в последнее время эта цифра по РФ достигает 1350 тыс., из которых приблизительно у 2/3 заболевание диагностировано, а только ½ получают лечение.

Согласно последнему определению Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 2014), эпилепсия является заболеванием, характеризующимся как минимум: 1) двумя неспровоцированными (или рефлекторными) припадками, промежуток между которыми превышает 24 ч; 2) одним неспровоцированным (или рефлекторным) припадком с вероятностью повторения (более 60%) после двух неспровоцированных припадков, развившихся на протяжении 10 лет; 3) диагностикой эпилептического синдрома [31].

Более 75% больных эпилепсией не получают адекватной противоэпилептической терапии, а также качественной медицинской помощи, в том числе стоматологической. Качество жизни таких пациентов остается неудовлетворительным [21, 52]. Высокий уровень заболеваемости, медико-социальная значимость данного заболевания обусловливают поиск способов повышения качества жизни таких пациентов и, в первую очередь, получение ими качественной высокотехнологичной медицинской помощи [4].

Изменение нейрональной активности головного мозга под действием каких-либо патологических факторов лежит в основе патогенеза эпилепсии.

Патологическими факторами могут служить врожденные нарушения головного мозга, связанные с токсикозом беременных, инфекционными заболеваниями, родовыми травмами [16, 27]. Часто возникновение эпилепсии провоцируется перенесенной черепно-мозговой травмой, нейроинфекцией, является осложнением ишемического и геморрагического инсультов [19].

Вызывать развитие эпилепсии могут нарушения обмена веществ, связанные с изменениями уровня аминокислот, отвечающих за тормозные процессы (глицин и таурин), и процессы возбуждения коры головного мозга (ацетилхолин, глутаминовая кислота). Нарушение баланса аминокислот — полипептидов и моноаминов, отвечающих за различные медиаторные функции, может вызывать различные психические нарушения, в том числе эпилептические припадки [21]. Избыточная синхронизация нейронов в определенном участке коры головного мозга, локальное растормаживание возбудительных процессов приводят к появлению эпилептических разрядов. В основе механизма возникновения таких разрядов лежат нейротрансмиттерные и ионные нарушения. Обмен веществ в нейроне осуществляют ферментные системы, обеспечивающие направленный ток ионов через мембрану и поддержание разности потенциалов между внеклеточным и внутриклеточным пространством. Передача возбуждения и торможения в нейроне происходит с помощью аминокислот — трансмиттеров. Ацетилхолин, адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин являются нейротрансмиттерами и активируют возбуждение или торможение в различных синапсах. Медиаторами, отвечающими за возбуждение ЦНС, являются глутамат и аспартат. К тормозным медиаторам относится γ-аминомасляная кислота (ГАМК), играющая важную роль в антиэпилептической защите мозга. Недостаточное выделение ГАМК и избыток возбуждающих медиаторов лежат в основе биохимии эпилептического припадка [6, 20].

Развитие различных нарушений метаболизма в организме большинство ученых связывают патогенетически с эпилепсией. У пациентов, страдающих эпилепсией, обнаруживают нарушения водно-солевого, белково-азотистого, углеводного обмена и нарушение электролитного баланса. Также выявлены нарушения в функционировании желез внутренней секреции [7, 15, 19, 25].

Важно отметить, что современные представления о различных аспектах заболевания эпилепсией недостаточно освещены и очень много вопросов остается нерешенными. Сегодня выявление этиологических факторов заболевания, разработка патогенетического лечения и определение прогноза по-прежнему в центре внимания ученых и исследователей.

Многочисленные научные исследования направлены на разработку новых методов лечения эпилепсии. Однако применение противосудорожных препаратов остается основным способом лечения заболевания. Противосудорожная медикаментозная терапия в настоящее время направлена на предупреждение возникновения как генерализованных, так и парциальных припадков [6, 11]. Эффективность при любых типах эпилептических приступов, при этом максимальная направленность действия на определенную форму заболевания с минимальными побочными эффектами — суть основных требований к современным антиэпилептическим препаратам (АЭП) [16, 20, 44].

Механизм действия АЭП направлен на повышение судорожного порога, подавление тенденции к поддержанию ограничения распространения эпилептической активности после возникновения электрического разряда в пуле нейронов. На биохимическом уровне АЭП влияют на изменение количества нейронных медиаторов, к которым относятся ГАМК, серотонин, дофамин и др., а также на изменение разности потенциалов в мембранах нейронов, обусловленной концентрацией положительно и отрицательно заряженных ионов снаружи и внутри клетки, обеспечивающей мембранный потенциал покоя и действия [17, 19].

Важно при назначении АЭП в политерапии и при сочетании с другими фармакологическими средствами (препаратами кальция, витамина D, гормональными средствами и т. д.) знать, какое влияние оказывает препарат на систему микросомальных окислительных ферментов печени [7, 34, 45, 49]. К АЭП, оказывающим ферментиндуцирующее действие на систему цитохрома P450, относятся карбамазепин, фенитоин, примидон, дифенин, фенобарбитал, бензонал, окскарбамазепин. АЭП, обладающими ферментингибирующим свойством, являются препараты вальпроевой кислоты и фелбамат. К так называемым селективным индукторам относятся ламотриджин, топирамат, зонисамид, вигабатрин, лакосамид. И наконец, к так называемым «неметаболизирующимся» АЭП относятся леветирацетам, габапентин, прегабалин.

Оптимальным выбором при любой форме эпилепсии являются препараты на основе вальпроевой кислоты [16], с которых рекомендуется начинать подбор антиэпилептической терапии. Многие авторы считают вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин) лекарственным средством первого выбора при возникновении генерализованных тонико-клонических припадков [8, 17, 43]. Базовым препаратом для лечения симптоматических или криптогенных форм эпилепсии является карбамазепин (тегретол, финлепсин) [8, 9].

Основными принципами медикаментозной терапии являются непрерывность и регулярность приема препаратов, длительность и преемственность лечения. При соблюдении данной концепции можно добиваться при лечении этого сложного заболевания продолжительных ремиссий и даже полного устранения припадков на протяжении длительного времени, и, как следствие, повышения качества жизни и социальной адаптации больных эпилепсией [24, 28].

Исследования показали, что все современные АЭП в большей или меньшей степени дают побочные эффекты в виде развития аллергических реакций, когнитивных нарушений, различных воздействий на внутренние органы и системы. Длительный прием фенобарбитала и дифенина влияет на метаболизм стероидных гормонов и витаминов группы B, витамина D. Считается, что все АЭП обладают тератогенными свойствами. Карбамазепин может вызывать тромбоцитопению и лейкопению. Вальпроаты нарушают энергетический обмен, функцию печени [3, 41].

Осложнения лекарственной терапии у больных эпилепсией могут быть аллергического, токсического, метаболического, фармакогенетического типов. Побочные эффекты антиэпилептической терапии, вызывающие аллергические реакции, психические нарушения, возникают довольно часто. Большое влияние на соматическое здоровье пациентов оказывают осложнения, связанные с метаболическими нарушениями. У больных эпилепсией, длительно получающих противосудорожную терапию, отмечаются существенные нарушения гормонального статуса, часто выявляется изменение уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы, повышение концентрации пролактина и кортизола [33, 45]. К метаболическим нарушениям у больных, получающих противосудорожную терапию, относят нарушения обмена витамина D, кальция, фосфора. Такие нарушения могут иметь различные проявления и выражаться в гипокальциемии, гипофосфатемии, снижении концентрации витамина D в сыворотке крови, повышении активности щелочной фосфатазы и, как следствие, снижении плотности минерализации костной ткани [22, 40].

Развитие остеопатий и остеопороза в результате длительного приема антиконвульсантов является на сегодняшний день наиболее существенным осложнением антиэпилептической терапии, привлекающим внимание ученых и практических врачей [51].

Вопрос патогенеза нарушений метаболизма кальция и костной ткани остается предметом дискуссий ученых. Исследования показали, что большинство АЭП являются индукторами микросомальных ферментов печени. Таким образом, воздействие на метаболизм витамина D в виде ускорения периода его полураспада приводит к снижению уровня кальция. Ингибирующее воздействие на метаболизм витамина D экспериментально доказано в отношении фенитоина, барбитуратов, карбамазепина [36, 39, 47]. При длительном приеме вальпроевой кислоты, которая обладает ферментингибирующим свойством, многими авторами также отмечается развитие остеопороза, однако патогенез таких изменений до конца не выяснен [32, 48]. Тем не менее существует мнение, что АЭП не оказывают влияния на метаболизм витамина D [37].

Для уменьшения побочного эффекта негативного воздействия АЭП на метаболизм костной ткани назначается витамин D. Использование больших доз витамина D3 и препаратов кальция с начала антиэпилептической терапии показало значительное улучшение кальциевого обмена — достижение нормокальциемии, повышение плотности костной ткани [35, 37, 48, 50].

Эпилепсия является сложным и социально значимым заболеванием. Это обусловлено ростом числа больных среди трудоспособного населения, тяжестью основных клинических проявлений, осложнениями, ведущими к нарушениям психики, а также резистентностью к терапии [16]. Поэтому важными проблемами остаются вопросы социальных аспектов ведения и качества жизни больных эпилепсией [12]. Достижение максимального терапевтического эффекта тесно связано с вопросами социальной жизнедеятельности пациента, включающими медицинскую помощь, в том числе качественное стоматологическое обслуживание, образование, трудоустройство, создание семьи.

Соматический статус пациентов с психическими расстройствами, в частности больных эпилепсией, непосредственно связан с состоянием полости рта. Стоматологическому здоровью пациентов, страдающих эпилепсией, всегда уделялось особое внимание. Это связано как с возможной травмой зубочелюстной системы во время приступов, осложнениями антиэпилептической терапии в полости рта, так и с возможностью наступления неконтролируемого приступа на стоматологическом приеме [4, 20].

Состояние стоматологического статуса больных эпилепсией интересовало исследователей уже давно. В 1967 г. А.П. Чечель [30] подробным образом изучил интенсивность и распространенность кариеса у больных эпилепсией по сравнению с группами пациентов с другими психогенными заболеваниями и соматически здоровыми. Он не выявил существенной разницы в распространенности и интенсивности кариеса у больных эпилепсией по сравнению с группой здоровых лиц. Однако показал, что для больных эпилепсией характерна потеря зубов в молодом возрасте, связанная с травмой во время эпилептического припадка.

Наиболее часто у больных эпилепсией выявляется патология пародонта и мягких тканей полости рта, связанная с осложнениями противосудорожной терапии. А.П. Чечель [29] обнаружил патологию пародонта у 95% пациентов, больных эпилепсией, гипертрофический лекарственный гингивит — у 77%, а в остальных случаях явления атрофического и катарального гингивита.

По данным Е.П. Зиньковской [18], у больных эпилепсией выявляется неудовлетворительная гигиена полости рта, а в протезировании нуждаются 76% обследованных пациентов. Скорость стимулированного слюноотделения снижена, а pH ротовой жидкости сдвинута в кислую сторону.

Исследование Л.В. Боричевской [5] в эксперименте показало, что современные противосудорожные препараты на основе вальпроата натрия уменьшают воспалительные процессы в пародонте, возникающие при выраженном судорожном синдроме, но при этом сохраняются явления резорбции костной ткани и ослаблено образование заместительной костной ткани. Однако применение бифосфонатов (введение ксидифона) в сочетании с противосудорожной терапией вальпроатом натрия показало уменьшение интенсивности резорбции костной ткани и увеличение активности остеобластов.

Развитие системного остеопороза у больных эпилепсией не всегда сопровождается снижением плотности костной ткани челюстей. Регулирование нормального физиологического равновесия между формированием и резорбцией костной ткани в челюстях обусловлено не только системными, но и местными факторами [42]. Исследования показали, что даже в случаях дефицита кальция при достаточной функциональной нагрузке костные трабекулы и структуры усиливаются и сохраняется плотность костной ткани альвеолярных гребней [46].

Развитие дентальной имплантации в последние годы побуждает ученых к проведению многочисленных научных исследований, направленных на улучшение процессов остеоинтеграции, поиск методик фармакотерапии, повышающих срок службы имплантатов. Разрабатываются новые сплавы и покрытия самих имплантатов для улучшения связи металлической структуры с костной тканью. Многочисленные исследования также направлены на изучение расширения показаний к применению данного метода, в том числе у пациентов с различной соматической патологией.

Исследования последних лет, направленные на поиск возможностей применения методов дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией, показали, что при корригирующей терапии успешное проведение дентальной имплантации возможно даже при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца и заболеваниях эндокринной системы [1, 2, 14, 23].

Однако исследований и научных работ по изучению возможности применения методов дентальной имплантации при лечении адентии у пациентов, страдающих эпилепсией, крайне мало. Вместе с тем эпилепсия относится к виду неврологических расстройств, не оказывающих влияние (в большинстве случаев) на психические изменения личности. Больные эпилепсией в 99% случаев являются полноценными членами общества, поэтому нуждаются в улучшении качества жизни и поддержании стоматологического здоровья на высоком уровне, что подчеркивает актуальность исследований в этом направлении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.А.Б.

Сбор и обработка материала: О.Ш.К., П.Н.В.

Статистическая обработка данных: О.Ш.К.

Написание текста: Э.А.Б., О.Ш.К, П.Н.В.

Редактирование: Э.А.Б., П.Н.В.

Конфликт интересов отсутствует.