Гемобластозами называют группу опухолей, возникающих из кроветворных клеток. Гемобластозы, при которых костный мозг заселен опухолевыми клетками, называют лейкозом (старое название — лейкемия). Кроме лейкозов в группу гемобластозов входят такие заболевания, как гематосаркомы и лимфомы, которые представляют собой внекостномозговые разрастания бластных клеток. Со временем опухолевые клетки при гематосаркомах и лимфомах могут распространяться в костный мозг, в этот период их уже невозможно отличить от острого и хронического лейкозов [4].

Клинические проявления опухолевых заболеваний системы крови челюстно-лицевой области (ЧЛО) разнообразны и многочисленны. К настоящему времени в литературе уже описаны многие из них. При миело- и монобластных вариантах лейкоза наблюдается увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия шеи) [6], гиперплазия и кровоточивость десен, возможны лейкемиды (багрово-синюшные уплотнения кожи, десен) [4—6, 8]. При этом геморрагии слизистой оболочки полости рта, особенно десен, нередко являются первыми и долгое время единственными признаками лейкоза [11, 14]. При некоторых формах хронических миелолейкозов, например при хроническом ретикулезе, чаще, чем при других формах лейкозов, бывают изолированные поражения кожи лица и слизистых оболочек полости рта: эритродермии, опухолевидные образования, стоматиты.

Изменения в периферической крови при данной форме лейкоза длительное время могут отсутствовать [7, 9].

Клиническое течение лейкозов часто осложняется развитием одонтогенных воспалительных процессов ЧЛО, таких как острые и хронические периодонтиты, острые гнойные периоститы, абсцессы и флегмоны, хронические гаймориты [1, 2].

Современное лечение гемобластозов связано с широким применением противоопухолевых препаратов. Одним из проявлений токсичности противоопухолевой терапии могут быть мукозиты в полости рта [10], проявляющиеся воспалением и изъязвлением слизистой оболочки и подслизистого слоя [12, 13, 22].

В отечественной литературе чаще употребляется термин «стоматит». Распространенность мукозитов-стоматитов варьирует по разным источникам от 40 до 100% [3, 15—18, 22]. Ряд авторов отмечают нейротоксическое действие некоторых химиотерапевтических препаратов в виде пульпитных болей, гиперестезии зубов, болей в нижней челюсти невралгического характера [19, 20].

Клинические проявления опухолевых заболеваний системы крови ЧЛО достаточно разнообразны. Некоторые проявления, такие как: геморрагии, гиперплазия десен могут манифестировать заболевания системы крови. В данной ситуации от специалиста-стоматолога требуется не только поставить правильный диагноз, но и определить тактику лечения пациента.

Современная концепция хирургической стоматологической помощи больным острыми лейкозами, хроническим лимфо- и миелобластным лейкозом, ретикулезом заключается, в первую очередь, в санации полости рта и строится по общим принципам стоматологической санации: удаление корней разрушенных зубов, снятие зубных отложений, устранение кариеса и его осложнений. Следует помнить о пониженной сопротивляемости организма у больных гемобластозами, поэтому все хирургические процедуры проводят только в период ремиссии под прикрытием антибиотиков и средств, повышающих иммунологическую реактивность. При наличии геморрагического синдрома у больных после экстракции зубов местно применяют гемостатические губки, фибриновый клей, индивидуальные целлулоидные шины, тампоны с транексамовой кислотой. Для местного лечения эрозивно-язвенных поражений мягких тканей полости рта преимущественно используют слабые растворы антисептиков и эпителизирующих средств (аекол, облепиховое масло, солкосерил). Вместе с тем лечение специфических осложнений лейкозов в специальной литературе почти не освещено. Например не ясна тактика хирурга-стоматолога при лейкемических инфильтратах полости рта [9].

Учитывая вышесказанное, мы решили изучить клиническую картину состояния тканей ЧЛО больных гемобластозами, а также повысить качество диагностики и хирургической стоматологической помощи у данной категории пациентов.

Цель работы — изучение возможных поражений тканей ЧЛО, возникающие у больных гемобластозами, повысить качество диагностики и хирургической стоматологической помощи у данной категории пациентов.

Всего под нашим наблюдением находилось 18 больных (9 мужчин и 9 женщин) с гемобластозом, средний возраст которых составил 52 года. Все больные страдали злокачественными опухолями системы крови, при этом у 7 пациентов диагностировали острый лейкоз, у 4 — лимфому, у 3 — множественную миелому, у 2 — хронический миелолейкоз, у 1 — плазмоцитому и у 1 — лимфогранулематоз.

Поражение тканей ЧЛО наблюдали у 67% больных гемобластозами (табл. 1).

У пациентов, страдающих острыми лейкозами, в большинстве (88%) случаев обнаруживали афты, эрозии, язвы слизистой оболочки полости рта, остеодеструкцию различных отделов нижней челюсти, десневые и носовые кровотечения. Данные явления мы наблюдали не только в остром периоде лейкоза, но и в стадии ремиссии.

У всех пациентов с множественными миеломами и плазмоцитомой и у половины больных с лимфомами выявили клинико-морфологические признаки в полости рта.

У 6 больных наблюдали рост опухоли в ЧЛО. Из них у 4 пациентов опухоль локализовалась только в ЧЛО. Такая клиническая особенность требует дополнительного внимания со стороны врачей-стоматологов с целью ранней диагностики заболеваний крови.

С целью лечения основного заболевания системы крови у 12 больных проводили специальную химиотерапию с использованием различных цитостатических препаратов, 2 пациента находились под наблюдением после проведения курса химиотерапии, 2 пациента перенесли трансплантацию аллогенного костного мозга (ТКМ), у 2 пациентов заболевание было выявлено впервые, им проводили дополнительное обследование для определения дальнейшей тактики лечения.

При проведении стоматологического обследования обращали внимание на состояние кожи лица (цвет, текстура) и слизистой оболочки полости рта, наличие первичных и/или вторичных морфологических элементов (афты, эрозии, язвы, эритемы, пигментация, рубцы), состояние регионарных лимфатических узлов ЧЛО и шеи. В случае наличия новообразований, локализующихся в области лица и шеи, проводили их пункцию и/или биопсию, при необходимости дополнительно назначали компьютерную, магнитно-резонансную томографию, УЗИ головы и шеи.

Совместно со специалистом-гематологом изучали результаты клинического и биохимического анализов крови, а также коагулограмму.

При острых лейкозах, а также во время лечения цитостатическими препаратами особое внимание обращали на клеточный состав крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Для верификации онкологического заболевания системы крови и органов кроветворения использовали данные специальных исследований: иммуногистохимию, трепанобиоптаты костного мозга.

Большинство больных — 13 (72%), находились в периоде клинической ремиссии заболевания, 5 (27,7%) пациентов наблюдали в остром периоде заболевания крови.

Из 7 (39%) пациентов с острыми лейкозами у 3 диагностировали острый период. У всех 3 пациентов при стоматологическом обследовании диагностировали геморрагический синдром в виде десневых и носовых кровотечений, а также поражение слизистой оболочки полости рта с наличием афт и эрозий, локализующихся на слизистой оболочке щек, неба и языка (рис. 1).

У 2 пациентов данная клиническая симптоматика выявлена при проведении курсов моно- и полихимиотерапии с применением цитостатических препаратов. Больные жаловались на ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна, невозможность приема обычной пищи по причине боли и сухости в полости рта. Ксеростомию наблюдали у 6 пациентов (см. табл. 1). У 5 пациентов с острыми лейкозами отмечали панцитопению, т. е. дефицит одновременно всех видов клеток крови (эритропению, тромбоцитопению, лимфопению, нейтропению). У 3 больных снижение клеточного состава крови было критическим: эритроциты — до 2,4∙10¹²/л, тромбоциты — до 30∙10⁹/л, лейкоциты — до 0,20∙10⁹/л. Коррекция схемы проведения цитостатической терапии и местное лечение пораженных участков слизистой оболочки с использованием антисептических и кератопластических мазей, полоскания полости рта 0,02% раствором хлоргексидина, орошения эрозий и афт растворами анестетиков приводило к положительному эффекту. Первичные элементы исчезали к 7—9-м суткам.

У одной молодой женщины этой группы начало острого промиелоцитарного лейкоза впервые клинически проявилось в виде развившегося отека и болью в области десен. По месту жительства ей был удален зуб 2.8, после чего возникло сильное луночковое кровотечение; через неделю появился и стал нарастать геморрагический синдром в виде спонтанных гематом на коже туловища и конечностей, десневых кровотечений. За 3 нед с начала заболевания больная похудела на 10 кг. Изменения в гемограмме у пациентки впервые выявлены через 2 нед от начала заболевания: Hb 68 г/л, тромбоциты 40∙10⁹/л, лейкоциты 1,5∙10⁹/л. В миелограмме бласты 70%. При осмотре полости рта в ретромолярной области и в области мягкого неба слева наблюдалась болезненная язва диаметром 2×3 см, дно которой красно-бурого цвета было заполнено некротическими тканями (рис. 2).

Открывание рта затруднено, глотание невозможно. Местное лечение пациентки проводили по тем же принципам, что и у первых двух пациентов с дополнительным назначением антибиотиков. Язва зарубцевалась примерно через месяц после начала лечения.

Клинические проявления острого лейкоза касались не только мягких, но и костных тканей ЧЛО. Так, у 2 пациентов наблюдали поражение нижней челюсти (см. табл. 1). Одна женщина предъявляла жалобы на онемение нижней губы, неприятные выделения из десны. При осмотре стоматологом на десне в области отсутствующего зуба 3.5 был обнаружен свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме в области тела нижней челюсти выявлен секвестр размером 1,0×1,5 см. В периоде клинической ремиссии острого лейкоза больной произведена некросеквестрэктомия.

У молодого человека 24 лет течение острого лимфобластного лейкоза было осложнено поражением опорно-двигательного аппарата в виде асептических некрозов тазобедренных и коленных суставов. Помимо прочих жалоб он отмечал частое затруднение при открывании рта. Последние 3 года с данной проблемой больной научился справляться самостоятельно путем разжимания челюстей пальцами. При обследовании хирургом-стоматологом выявлены выраженный хруст и щелчки в обоих височно-нижнечелюстных суставах, ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти. На компьютерной томограмме обнаружено наличие секвестра в области головки височно-нижнечелюстного сустава слева (рис. 3) и был диагностирован асептический ее некроз.

Больной находился в периоде стойкой ремиссии заболевания после перенесенной полихимиотерапии и аллогенной родственной пересадки костного мозга (2007 г.). Однако он от предложенной некросеквестрэктомии с последующим эндопротезированием сустава временно отказался.

В группе пациентов с острыми лейкозами 3 больных были с обострениями хронических одонтогенных заболеваний (см. табл. 1). У двух из них, находившихся в периоде клинической ремиссии, диагностировали обострение хронического периодонтита. Этим пациентам удалили зубы 2.2 и 3.5. Несмотря на умеренную цитопению (эритроциты 3,30∙10¹²/л, лейкоциты 2,70∙10⁹/л) заживление лунок было без осложнений.

Одна пациентка с острым лимфобластным лейкозом во время проведения курса химиотерапии жаловалась на периодическую боль в области верхних зубов. При клинико-рентгенологическом обследовании выявлена радикулярная киста верхней челюсти в области зубов 2.6 и 2.7, одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит слева (рис. 4).

Больная находилась в тяжелом состоянии, имела глубокую трехростковую цитопению и агранулоцитоз (Hb 90 г/л, эритроциты 3,04∙10¹²/л; тромбоциты 36,00∙10⁹/л; лейкоциты 0,23∙10⁹/л), что свидетельствовало о подавлении иммунитета и снижения регенераторных способностей тканей. В результате чего для профилактики диссеминации процесса и развития тяжелых инфекционных послеоперационных осложнений (сепсис) оперативное вмешательство отложили до начала клинической ремиссии и нормализации гемограммы. Больной проводили консервативное лечение с применением массированной антибактериальной терапии, что привело к стиханию одонтогенного воспалительного процесса и устранению болевого синдрома.

У 2 пациентов с хроническим миелолейкозом (см. табл. 1) клинических проявлений лейкоза в ЧЛО не обнаружено, гемограмма была в норме. У одного их них выявили хронический периодонтит зуба 3.7, у другого — болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Оба пациента находились в периоде клинической ремиссии заболевания после проведения полихимиотерапии и трансплантации аллогенного костного мозга. У одного пациента после удаления зуба послеоперационный период протекал без осложнений, полная эпителизация лунки наступила через 2 нед, у другого — провели консервативное лечение (щадящая диета, ограничение открывания рта и наложение компрессов на область височно-нижнечелюстного сустава), что привело к положительному эффекту.

В 3-ю группу вошли 4 пациента с лимфомами. У одного из них опухоль локализовалась в ЧЛО (см. табл. 1). Следует отметить, что 2 больным диагноз был поставлен хирургом-стоматологом после расширенной биопсии (табл. 2).

У одной пациентки опухоль располагалась в поднижнечелюстной области и пальпировалась в виде мягкоэластичного, не спаянного с окружающими тканями, безболезненного лимфатического узла. Образование увеличивалось постепенно в течение года и беспокоило пациентку только в косметическом плане. Больной провели расширенную биопсию, на основании чего был поставлен диагноз лимфопролиферативного заболевания. У второго пациента (мужчина 76 лет) новообразование размером до 2 см располагалось в толще левой околоушной слюнной железы: интоксикации не было, в массе больной не терял. Обследовался по месту жительства, образование неоднократно пунктировали с целью диагностики, при этом данных, свидетельствовавших о наличии опухолевого процесса, в пунктатах не обнаружено. Образование постепенно увеличивалось, в связи с чем больной был госпитализирован в Гематологический научный центр (ГНЦ) М.З. России для обследования, где после расширенной биопсии опухоли установлен диагноз фолликулярной лимфомы (рис. 5).

В обоих указанных случаях опухоль носила изолированный характер, в гемограмме изменений не было.

У пациента З., 38 лет, опухоль располагалась в поднижнечелюстной области, также отмечалась лимфаденопатия поднижнечелюстных лимфатических узлов и узловые разрастаний кожи розового цвета, увеличение объема тканей мягкого неба с его деформацией (рис. 6).

Пациент считал себя больным в течение 1,5 года, когда впервые появились ноющие боли в области височно-нижнечелюстного сустава, которые регрессировали самостоятельно. Наблюдался у стоматологов. На рентгенограмме сустава патологических изменений не выявлено. Далее появилось увеличение мягких тканей в поднижнечелюстной области слева. После поступления и обследования в ГНЦ М.З. России произведена биопсия опухоли и установлен диагноз: В-крупноклеточная лимфома с поражением поднижнечелюстных лимфатических узлов, мягкого неба слева, возможно, печени. Больному провели курс химиотерапии, который сопровождался панцитопенией (Hb 106 г/л, эритроциты 3,7∙10¹²/л, тромбоциты 50,00∙10⁹/л, лейкоциты 0,99∙10⁹/л), выраженной ксеростомией и обострением хронического периодонтита зуба 4.8. При осмотре: затрудненное открывание рта, боль в зубе 4.8, усиливающаяся при перкуссии, отек и гиперемия слизистой оболочки. Удаление зуба в условиях острой фазы течения заболевания системы крови, общего тяжелого состояния больного, глубокой тромбоцитопении и агранулоцитоза могло привести к возникновению сепсиса и фатальным геморрагическим осложнениям, поэтому больному провели массированную антибактериальную, противовоспалительную и антигистаминную терапию, которая дала выраженный положительный эффект, местно использовали полоскания полости рта растворами антисептиков и компрессы с димексидом. Хирургическое вмешательство было отложено до наступления стойкой ремиссии основного заболевания и нормализации гемограммы.

У одной пациентки с рецидивом лимфомы и мелкоклеточным поражением костного мозга был удален разрушенный зуб 4.4 по поводу хронического периодонтита. Больной предстояло пройти курс химиотерапии, поэтому с целью профилактики возможных инфекционных осложнений была проведена хирургическая санация полости рта. У данной больной клинических проявлений лимфомы, кроме выраженной ксеростомии, мы не наблюдали, что связывали с ранее проведенным курсом химиотерапии. У больной была умеренная цитопения (эритроциты 2,70∙10¹²/л, лейкоциты 2,11∙10⁹/л; остальные показатели гемограммы в норме). Заживление лунки у нее прошло без особенностей в течение 2 нед.

Некоторые опухоли системы кроветворения, локализующиеся в ЧЛО и сопровождающиеся деструкцией челюстных костей, порой трудно дифференцировать с одонтогенными кистами.

Так в 4-й группе больных, страдающих множественной миеломой, у пациентки Л. 51 года при осмотре на десне в области отсутствующего зуба 1.3 имелся свищ с гнойным отделяемым (рис. 7), на компьютерной томограмме определялась деструкция кости в области альвеолярного отростка с образованием округлой полости с ровными четкими краями, напоминающей зубосодержащую фолликулярную кисту (рис. 8).

Больная находилась в стадии ремиссии (подтверждено иммунохимическим исследованием) после многих курсов полихимиотерапии двухгодичной давности, данных о рецидиве заболевания не было, отмечалась небольшая анемия (Hb 88 г/л и эритроциты 3,4∙10¹²/л). Однако после цистэктомии и удаления зуба и патоморфологического исследования была верифицирована множественная миелома.

Другой пациент с множественной миеломой в период стабильной ремиссии обратился к нам с жалобами на длительно (в течение 3 мес) незаживающие лунки зубов 2.3 и 2.4. При осмотре обнаружены острые костные края лунок и свободнолежащие небольшие костные секвестры — до 0,2 мм в диаметре. У больного также отмечалась умеренная анемия и тромбоцитопения (Hb 111 г/л, эритроциты 3,70∙10¹²/л, тромбоциты 179,00∙10⁹/л). Данному пациенту провели альвеолэктомию и, кроме того, с целью предпротезной подготовки полости рта удалили подвижные верхние резцы справа. В данном случае специальной гематологической подготовки не проводили, тем не менее до-, интра- и послеоперационный периоды протекали гладко, швы из кетгута резорбировались самостоятельно на 6—7-е сутки после операции.

Одна больная с диффузно-очаговой формой множественной миеломы находилась в острой фазе течения заболевания и проходила курс полихимиотерапии, во время которой на слизистой оболочке щек, твердого неба, губ и языка появились множественные болезненные афты, покрытые фибринозным налетом светло-коричневого цвета (рис. 9, 10).

В области угла рта справа имелись трещины и мацерация кожи, что на фоне выраженной ксеростомии причиняло больной сильные страдания. Тяжелое состояние усугублялось наличием у больной хронической почечной недостаточности, по поводу чего проводился гемодиализ, в крови отмечалось резкое снижение содержания гемоглобина (75 г/л), эритроцитов (2,50∙10¹²/л) и тромбоцитов (69,00∙10⁹/л). В качестве паллиативной местной терапии мы использовали 3—4-разовые полоскания полости рта 0,02% раствором хлоргексидина, аппликации 0,5% раствором новокаина и туширование первичных элементов бриллиантовым зеленым. Через две недели количество первичных элементов уменьшилось, а через 2 мес они полностью исчезли.

Первичные клинико-морфологические проявления определялись также у пациенток с лимфогранулематозом и плазмоцитомой. В первом случае клиническая картина напоминала хронический лимфаденит в поднижнечелюстной области слева, в связи с чем пациентка была направлена в стоматологический стационар, где после обследования произвели удаление лимфатического узла с целью верификации диагноза. Патоморфологическое заключение: лимфогранулематоз, после чего больная направлена к гематологу для консультации и лечения.

Наши наблюдения показали, что установить точный диагноз на основании однократной биопсии и иммуногистохимического исследования не всегда представляется возможным, в то же время морфологическая картина и фаза развития опухоли являются определяющими при выборе оптимального метода лечения (химио- и/или лучевая терапия, хирургическая операция, комбинированное лечение). В таких случаях необходимо повторное исследование. Так, повторную биопсию опухоли нижней челюсти мы провели у пациентки Г., 55 лет, у которой после первичной биопсии обнаружили лимфосаркоматозное поражение костных балок, а при пересмотре препаратов — лимфому, по поводу чего проводилась полихимиотерапия со слабоположительным эффектом. После поступления в нашу клинику при осмотре обнаружено образование мягкоэластичной консистенции, слабоболезненное при пальпации, тугоподвижное. Кожа над ним была незначительно гиперемирована, в складку собиралась (рис. 11), открывание рта свободное, по переходной складке пальпировался верхний полюс образования.

На ортопантомограмме отмечалась полная деструкция кортикальной пластинки и губчатого вещества ветви нижней челюсти слева. В некоторых участках имелось вздутие кости (рис. 12).

По результатам исследования морфологического субстрата, взятого при повторной биопсии, была верифицирована оссально/экстраоссальная плазмоцитома. Особенность данного случая заключалась в том, что проведенное иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи, КТ костей, пункция и трепанобиопсия костного мозга не выявили у больной поражения костного мозга и других очагов остеодеструкции.

Таким образом, плазмоцитома носила характер изолированного поражения нижней челюсти, что позволило впоследствии провести лучевую терапию на область новообразования с выраженным положительным эффектом.

Наш опыт работы с онкогематологическими пациентами показал, что для предупреждения осложнений после хирургического стоматологического вмешательства минимальное содержание эритроцитов должно составлять 2,7∙10¹²/л, тромбоцитов 140,00—145,00∙10⁹/л, лейкоцитов 2,00∙10⁹/л.

У пациентов, страдающих гемобластозами, в 67% случаев как в остром периоде, так и в период клинической ремиссии выявляются поражения мягких и костных тканей ЧЛО.

Лимфома, плазмоцитома, лимфогранулематоз могут проявляться в виде одиночной (изолированной) опухоли в челюстно-лицевой области без поражения других органов и систем больного.

Наличие у пациента эрозий, язв на слизистой оболочке полости рта, интенсивных самопроизвольных десневых и/или носовых кровотечений, сопровождающихся ухудшением общего состояния, резким снижением массы тела больного, эритро-, тромбо- или гранулоцитопений в высокой степени вероятности может свидетельствовать о начале заболевания системы крови и требует консультации врача-гематолога.

Хирургическое лечение стоматологических проявлений при гемобластозе необходимо проводить в период стойкой ремиссии заболевания крови совместно и под наблюдением врача-гематолога.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.С.Ш., Е.А.М., Е.Н.П., В.В.Т.

Сбор и обработка материала: Д.С.Ш., Е.А.М.

Статистическая обработка данных: Д.С.Ш.

Написание текста: Д.С.Ш.

Редактирование: Е.А.М., Е.Н.П., В.В.Т.

Конфликт интересов отсутствует.