Актуальность

Опухолевые заболевания системы крови (гемобластозы) составляют приблизительно 8% от всех злокачественных новообразований человека и входят в число наиболее распространенных онкологических заболеваний [1, 2].

Часто гемобластозы впервые клинически проявляются в челюстно-лицевой области (ЧЛО) в виде тяжелых форм стоматитов, а изменение показателей системы крови происходит гораздо позднее [3—5]. Кроме того, при различных видах лимфом и лейкозов развиваются лимфаденопатии, петехии и экхимозы кожи и слизистой оболочки, отечность языка, сглаженность и атрофия его нитевидных сосочков, фестончатость боковой поверхности и кончика языка [6—8].

У пациентов, имеющих хронические очаги инфекции в полости рта, на фоне агранулоцитоза и угнетения иммунитета течение острых лейкозов осложняется обострением хронических одонтогенных воспалительных процессов (хронических периодонтитов, хронических гайморитов, сиалоаденитов), развиваются острые периоститы и перикорониты, абсцессы и флегмоны ЧЛО [7, 8].

Хирургическая стоматологическая помощь больным гемобластозами основана на общепринятых протоколах и правилах: снятие зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений, удаление зубов, не подлежащих восстановительному лечению, рациональное протезирование зубных рядов. Однако подавление иммунитета с последующим нарушением регенеративной функции тканей ЧЛО может приводить к замедлению эпителизации, а в некоторых случаях, например при наличии у больного глубокой трехростковой цитопении, к тяжелым геморрагическим осложнениям и диссеминированию воспалительного процесса вплоть до сепсиса. В медицинской печати тактика хирургического лечения и дальнейшего ведения таких пациентов освещена недостаточно.

В связи с этим в нашей работе мы попытались выделить и изучить наиболее характерные особенности течения послеоперационного периода у гематологических больных после проведения у них хирургических стоматологических операций, а также сформулировать рекомендации по ведению послеоперационных ран.

Цель исследования — повышение эффективности и безопасности оказания плановой и экстренной хирургической стоматологической помощи больным с опухолевыми заболеваниями крови.

Материал и методы

За период с 2019 по 2022 г. мы провели хирургическое стоматологическое лечение 12 больных с опухолевыми заболеваниями системы крови. Среди них 8 женщин и 4 мужчин. Средний возраст больных составил 40 лет.

Семь пациентов страдали острыми лейкозами. Из них у 3 больных диагностировали хронический периодонтит, им провели операцию удаления зуба: одному больному удалили зуб 3.7, второму — зуб 1.6 и третьему — зуб 2.6. У 4-й больной диагностировали абсцесс поднижнечелюстной области справа, ей осуществили операцию вскрытия инфильтрата, у 5-й пациентки с хроническим остеомиелитом верхней челюсти слева провели операцию вскрытия абсцесса нёба и воспалительного инфильтрата щеки слева, у 6-й пациентки выявили острый край кости в области отсутствующего зуба 4.8, ей провели альвеолэктомию. У 7-й больной с дистопией зуба 2.8 удалили этот зуб. При извлечении корня из лунки было обнаружено сообщение с верхнечелюстным синусом слева, с целью устранения которого безотлагательно произвели пластику вестибулярным слизисто-надкостничным лоскутом.

У трех больных диагностировали множественную миелому, среди них у 2-х пациенток множественная миелома сочеталась с хроническим периодонтитом, у одной пациентки — зубов 1.5, 4.5, у другой — зуба 3.7, обеим пациенткам произвели операцию удаления зубов. У 3-го больного из этой группы с хроническим периодонтитом 2.6, 2.7, 2.8 зубов и хроническим остеомиелитом ветви нижней челюсти слева, также осуществили операцию удаления зубов.

У двух больных диагностировали различные варианты лимфом, в том числе у одной больной имелось новообразование околоушной слюнной железы слева, ей осуществили биопсию опухоли, у второго больного — абсцесс окологлоточного пространства слева, ему была выполнена операция — вскрытие инфильтрата.

В пред- и постоперационном периодах осуществляли мониторинг показателей крови. Совместно с врачом-гематологом изучали результаты клинических анализов крови, особое внимание обращали на клеточный состав: количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. При необходимости, при наличии у больного геморрагического синдрома, назначали коагулограмму.

Специальную общую заместительную гемостатическую терапию в предоперационном периоде провели 1 пациентке с геморрагическим синдромом (тромбоциты 48,00·10⁹) на фоне острого миелобластного лейкоза. Перед операцией вскрытия воспалительного инфильтрата поднижнечелюстной области справа ей перелили тромбоконцентрат и транексамовую кислоту 500 мг на 100 мл физиологического раствора. Шести больным проводили антибактериальную терапию с целью предупреждения генерализации бактериальной инфекции. Среди них: 4 больным с острыми лейкозами и выраженной полицитопенией и агранулоцитозом, 1 пациентке с множественной миеломой и лейкоцитозом и у 1 больного с лимфомой и абсцессом окологлоточного пространства на фоне анемии.

После операции больным осуществляли перевязки, при этом оценивали основные клинические показатели: наличие и продолжительность боли в послеоперационной ране, наличие и распространенность отеков мягких тканей, гематом и/или наружного кровотечения. Особое внимание обращали на сроки появления грануляций и окончательной эпителизации послеоперационной раны. Под окончательной эпителизацией подразумевали формирование рубца различной степени выраженности.

Результаты и обсуждение

Послеоперационный период у наших пациентов протекал относительно гладко. Интенсивного наружного кровотечения у наших больных не было. У 3 (25%) пациентов из 12 диагностировали распространенные гематомы и отеки мягких тканей ЧЛО (таблица).

Основные клинические проявления у наших больных в послеоперационном периоде (%)

Примечание. * — процент вычисляли от общего числа больных; ** — процент вычисляли от общего числа больных в группе.

Так, у пациентки Б., 35 лет, с острым лимфобластным лейкозом и дистопией зуба 2.8 после его сложного удаления получено сообщение с верхнечелюстным синусом, которое устранено одномоментно с использованием вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута (рис. 1). Особенностью оперативного вмешательства явился тот факт, что операция проводилась на 2-й день от начала очередного курса химиотерапевтического лечения по экстренным показаниям, так как больная готовилась к трансплантации костного мозга. На 2-е сут у этой пациентки диагностирована подкожная гематома левых щечной и околоушной областей, которая ее не беспокоила. Гематома левой щечной области сохранялась на 5-е сут после выполненной операции, что связано с проведением антикоагулянтной терапии препаратом апиксабан (рис. 2). Полностью гематома регрессировала на 9-е сут. На 24-е сут выполнили снятие швов. Однако появились субъективные жалобы по поводу «покалывания и жжения» десны в области верхней челюсти слева, хотя на слизистой оболочке признаков какого-либо патологического процесса не наблюдалось.

Рис. 1. Больная Б., 35 лет. Ds: острый лимфобластный лейкоз. Дистопия зуба 2.8. Осмотр полости рта после пластики соустья с верхнечелюстным синусом.

Рис. 2. Больная Б., 35 лет. Ds: острый лимфобластный лейкоз. Дистопия зуба 2.8. Гематома левой щеки на 5-е сут после удаления зуба 2.8.

Пациентке К., 41 года, с диагнозом «множественная миелома» удалили зуб 3.7, который не подлежал консервативному лечению. Больная находилась на этапе дообследования и не получала химиотерапевтическое препараты. При осмотре на 4-е сут выявлена желтушность кожного покрова щеки слева, что связано с проведением антикоагулянтной терапии препаратом надропарин. В остальном послеоперационный период протекал без особенностей.

Развитие гематом у данных пациенток напрямую связано с применением антикоагулянтной терапии. Мы рекомендуем кратковременное прерывание антикоагулянтной терапии на период хирургического вмешательства и не рекомендуем проведение физиотерапевтического лечения и использование согревающих компрессов для ускорения регрессирования послеоперационных гематом.

У 3(25%) больных диагностировали остеомиелит челюстей с формированием костных секвестров (см. таблицу).

У больной Р., 38 лет, с диагнозом «острый миелоидный лейкоз, вторичная тромбоцитопения, анемия неуточненная, первичная тромбофилия и остеомиелит верхней челюсти слева» были выявлены абсцессы нёба и щечной области слева. Со слов пациентки, в 2009 г. проводилась радикальная гайморотомия слева и постановка косметологических нитей в средней трети лица слева. Вскрытие и дренирование воспалительных инфильтратов щеки и нёба слева выполняли по жизненным показаниям в острый период основного заболевания при проведении активной фазы химиотерапевтического лечения. Во время лечения данной пациентке неоднократно производилась замена цитостатических препаратов и программ химиотерапевтического лечения из-за неэффективности. В день операции (октябрь 2019 г.) показатели крови: гемоглобин — 74 г/л, лейкоциты — 3,7·10⁹/л, тромбоциты — 64·10⁹/л, эритроциты — 2,52·10¹²/л. На 6-е сут после операции сохранялись подслизистые гематомы в послеоперационных областях и обширный отек мягких тканей левой щечной области (рис. 3).

Рис. 3. Больная Р., 38 лет. Ds: острый миелоидный лейкоз, вторичная тромбоцитопения, анемия неуточненная, первичная тромбофилия и остеомиелит верхней челюсти слева. Подслизистые гематомы и обширный отек мягких тканей левой щечной области на 6-е сут после операции.

В данном случае развитие обширного отека и подслизистых гематом связано с тромбоцитопенией (тромбоциты — 64·10⁹/л, при норме 180—320·10⁹/л). На 15-е сут заживление мягких тканей отсутствовало, визуализировался процесс секвестрации костной ткани верхней челюсти с щечной и нёбной сторон, сохранялся отек левой щеки (рис. 4, 5).

Рис. 4. Та же больная. Образование секвестрации костной ткани верхней челюсти с щечной стороны на 15-е сут после операции.

Рис. 5. Та же больная. Образование секвестрации костной ткани верхней челюсти с нёбной стороны на 15-е сут после операции.

Кроме этого, больная предъявляла жалобы на неприятный запах изо рта. Через месяц после операции появилась подвижность 2.6 и 2.7 зубов III—IV степени в сочетании с подвижностью альвеолярного отростка верхней челюсти, при этом уменьшился отек левой щеки. На момент выписки из стационара и стабилизации процесса в ЧЛО показатели крови: гемоглобин — 119 г/л, лейкоциты — 6,08·10⁹/л, тромбоциты — 73·10⁹/л, эритроциты — 3,67·10¹²/л. Во время осмотра через 6 мес мы наблюдали патологическую подвижность зубов 2.4—2.7 II—III степени и свищевые ходы со стороны верхнего свода преддверия полости рта и нёба в области зуба 2.6, при зондировании определялась шероховатая кость. Свободно лежащие секвестры костной ткани были удалены. На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головы визуализировался обширный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева и переднелатеральной стенки левой верхнечелюстной пазухи (рис. 6).

Рис. 6. Та же больная. МСКТ с обширным дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти слева и переднелатеральной стенки левой верхнечелюстной пазухи.

Через полтора года после операции у пациентки сохранялись жалобы на неприятный запах изо рта, периодическую боль и подвижность зубов на верхней челюсти слева. При осмотре отмечалось незначительное смещение кончика и спинки носа влево. В области верхнего свода преддверия рта от 2.5 до 2.8 зубов дефект слизистой оболочки, при зондировании зонд проникал в гайморову пазуху. Со стороны нёба сохранялся свищевой ход в области 2.4 и 2.5 зубов, при зондировании определялась шероховатая кость. Зубы 2.4—2.7 имели подвижность II—III степени.

Больной А., 59 лет, с множественной миеломой, остеомиелитом суставного отростка и ветви нижней челюсти справа и хроническим периодонтитом зубов 2.6, 2.7 и 2.8 направлен для хирургической санации полости рта. Однако пациент предъявил жалобу на болезненность в правом ухе во время ношения наушника. На ортопантомограмме и МСКТ головы обнаружен остеодеструктивный процесс суставного отростка и ветви нижней челюсти справа, развившийся на фоне приема препаратов группы бисфосфонатов (рис. 7).

Рис. 7. Больной А., 59 лет. Ds: множественная миелома, остеомиелит суставного отростка и ветви нижней челюсти справа. ОПТГ остеодеструктивного процесса суставного отростка и ветви нижней челюсти справа на фоне приема препаратов группы бисфосфонатов.

Лекарственные препараты данной группы применяются для профилактики остеопороза. По согласованию с врачом-гематологом проведена коррекция медикаментозного лечения с отменой бисфосфонатных препаратов. После этого все жалобы прошли. Зубы 2.6, 2.7 и 2.8 были удалены в первый день очередного курса химиотерапевтического лечения. Осложнений в раннем послеоперационном периоде выявлено не было.

У больной А., 20 лет, с диагнозом «острый миеломонобластный лейкоз и острый край кости в области отсутствующего 4.8 зуба» кровоточивость и побеление десен, спонтанные гематомы кожи были первыми симптомами заболевания системы крови. Пациентка госпитализирована в стационар. При поступлении в клиническом анализе крови: гемоглобин — 58 г/л, лейкоциты — 66·10⁹/л, тромбоциты — 35·10⁹/л, бластные клетки — 31%. Этой больной была выполнена альвеолэктомия лунки зуба 4.8, в результате которой был получен секвестр костной ткани нижней челюсти размером 6×3 мм (рис. 8).

Рис. 8. Больная А., 20 лет. Ds: острый миеломонобластный лейкоз и острый край лунки зуба 4.8. Секвестр кости нижней челюсти.

Важно отметить, что зуб 4.8 был удален в июне 2021 г., до постановки онкологического диагноза, а альвеолэктомия проведена в октябре 2021 г., т.е. через 6 мес после первого оперативного вмешательства. На момент проведения операции пациентка находилась в периоде ремиссии: гемоглобин — 112 г/л, лейкоциты — 4,18·10⁹/л, тромбоциты — 345·10⁹/л. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений.

У 1 (8%) пациентки П., 57 лет, с острым лейкозом, уже после снятия швов после операции по удалению зуба 3.7 выявили стоматит, который проявился в виде гиперемии и отека слизистой оболочки в области переходной складки (рис. 9). Изменения десны были вызваны раздражением краев раны шовным материалом, особых беспокойств больной не причиняли и прошли самостоятельно через 2 нед.

Рис. 9. Пациентка П., 57 лет. Ds: острый промиелоцитарный лейкоз, хронический периодонтит 3.7 зуба. Разлитая гиперемия по переходной складке нижней челюсти слева на 7-е сут после удаления зуба 3.7.

Анализ полученных данных показал, что осложнения различной степени тяжести в раннем послеоперационном периоде выявили у 7 (58%) из 12 наших пациентов (см. таблицу). Наиболее неблагоприятно протекал послеоперационный период у больных, страдающих острыми лейкозами. Так, у 5 (71%) из 7 больных острыми лейкозами в раннем послеоперационном периоде выявили развитие гематом и отеков различной распространенности. Важно отметить, что такие осложнения возникли у пациентов, получавших антикоагулянтную терапию во время хирургического лечения. Следует отменять антикоагулянтное лечение за сутки до хирургического вмешательства и при необходимости в раннем послеоперационном периоде по согласованию с врачом-гематологом (врачом-терапевтом), чтобы исключить развитие геморрагического синдрома. Кроме этого, любые хирургические вмешательства в ЧЛО предпочтительней осуществлять в период ремиссии основного заболевания.

Развитие остеомиелита челюстей у 3 (25%) из 12 пациентов (см. таблицу) было обусловлено проведением у них экстренных хирургических вмешательств на фоне угнетения репаративных процессов в костной ткани, обусловленного длительным приемом бисфосфонатных препаратов (1 пациентка с множественной миеломой) и полихимиотерапией (2 пациента с острыми лейкозами).

У пациентов с неходжкинскими лимфомами осложнения в раннем послеоперационном периоде отсутствовали.

Заключение

Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови целесообразно проводить в период ремиссии основного заболевания совместно с врачом онкологом-гематологом в условиях стационара.

Наибольшее количество геморрагических и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде диагностировали у 5 (71%) из 7 больных острыми лейкозами.

Антикоагулянтную терапию следует кратковременно прерывать на период хирургического лечения по согласованию с врачом-гематологом (врачом-терапевтом) с целью снижения риска возникновения обширных гематом мягких тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.