В отечественной и зарубежной литературе широко освещается проблема реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Несмотря на постоянное совершенствование тактики ведения и лечения пациентов с данной патологией, многие вопросы, связанные непосредственно с хирургическим лечением, остаются открытыми до сих пор. Актуальность этой проблемы связана, в первую очередь, с увеличивающимся числом рождения детей с расщелинами губы и неба, а также с улучшением технических возможностей медицины [1, 2, 37, 8, 11]. По данным ВОЗ, на 2006 г. частота рождаемости детей с расщелинами губы и неба составляла 1:800—2000 новорожденных. В России в зависимости от региона частота рождаемости детей с врожденными расщелинами губы и неба колеблется от 1:400 до 1:1280 [2, 8, 12], что соответствует мировым показателям.

Одним из важнейших этапов в хирургическом лечении пациентов с врожденными расщелинами является костная пластика расщелины альвеолярного отростка [2, 6, 10, 13]. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка помогает устранить ряд функциональных и эстетических нарушений. Она позволяет стабилизировать фрагменты верхней челюсти и создать опору для структур носа, исключить западение мягких тканей губы, стабилизировать результаты ортодонтического лечения, уменьшить вероятность рецидива ортодонтического лечения, укрепить межчелюстную кость у больных с двусторонними расщелинами и создать оптимальные условия для дальнейшего протезирования [2, 4, 10].

В отечественной и зарубежной литературе имеется достаточное количество информации, посвященной костной пластике расщелин альвеолярного отростка [2, 3, 5, 10, 14—20].

Несмотря на наличие огромного опыта лечения пациентов данной группы и постоянное совершенствование методик оперативного вмешательства и тактики ведения пациентов, имеют место послеоперационные осложнения, приводящие к неудовлетворительному конечному результату и требующие изменения стандартного алгоритма лечения.

Цель исследования — анализ послеоперационных осложнений костной пластики расщелины альвеолярного отростка, их влияния на процесс реабилитации данной группы пациентов и определение путей профилактики.

Проведен ретроспективный анализ результатов костной пластики расщелины альвеолярного отростка у 74 пациентов в возрасте 9—18 лет с врожденной расщелиной альвеолярного отростка за период 2011—2013 гг., находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры Детской челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦСиЧЛХ) МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Анализ проводился по данным протоколов операций, историй болезни, амбулаторных медицинских карт, результатов рентгенограмм и компьютерно-томографических исследований состояния костного регенерата в диспансерном регламенте.

Пациенты разделены на группы по следующим критериям:

1) форма расщелины (одно-, двусторонняя);

2) возраст пациента, в котором проводилась костная пластика расщелины альвеолярного отростка;

3) вид костного аутотрансплантата (измельченное губчатое вещество, кортикально-губчатый блок из гребня подвздошной кости, подбородка или ветви нижней челюсти);

4) способ фиксации (титановые минивинты и минипластины, а также биорезорбируемые пины и пластины).

Осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов костной пластики расщелины альвеолярного отростка разделяли:

1) по видам (расхождение швов с обнажением костного аутотрансплантата, воспалительный процесс в послеоперационной области);

2) по исходам осложнений (потеря или сохранение аутотрансплантата).

В раннем послеоперационном периоде оценивались такие параметры, как наличие/отсутствие расхождения краев раны по линии швов, обнажения трансплантата, воспалительного процесса в зоне интереса. В отдаленном послеоперационном периоде проводилось обследование пациентов в сроки 1, 3, 6 и 12 мес, включающее: 1) клинические исследования, 2) рентгенологические исследования (цифровая ортопантомограмма, внутриротовые снимки верхней челюсти, конусно-лучевая I — Cat или мультиспиральная компьютерная томография на аппарате Brilliance 6x).

Оценка степени репаративной регенерации в области вмешательства проводилась по O. Bergland [6] (в модификации R. Brusati, N. Mannucci).

Типы завершенной репаративной регенерации были следующими:

— I тип: полная репарация от дна носового хода до гребня альвеолярного отростка;

— II тип: репарация от дна носового хода на ¾ нормальной высоты альвеолярного отростка;

— III тип: репарация от дна носа меньше ¾ нормальной высоты альвеолярного отростка;

— IV тип: образование репарата в виде тонкого мостика или его отсутствие.

Из 74 больных, которым проводилась костная пластика альвеолярного отростка, 58 (78%) пациентов были с односторонними расщелинами; 16 (22%) — с двусторонними. Костная пластика в возрасте 9—10 лет выполнена у 45 (61%) пациентов; отсроченная костная пластика в возрасте 11 лет и старше (после прорезывания клыка) у 27 (36%); повторная костная пластика в возрасте 15—20 лет — у 2 (3%).

Измельченное губчатое вещество из гребня подвздошной кости было использовано у 41 (55%) пациента; кортикально-губчатый аутотрансплантат — у 33 (45%), в том числе у 29 (88%) гребень подвздошной кости, у 2 (6%) трансплантат из подбородка, у 2 (6%) из ветви нижней челюсти.

Из 33 пациентов, у которых применен кортикально-губчатый блок, у 18 он фиксирован титановыми мини-пластинами и винтами и у 15 резорбируемыми пластинами и пинами. При костной пластике в 9—10 лет у всех пациентов применяли измельченное губчатое вещество из гребня подвздошной кости.

Осложнения в виде расхождения швов на слизистой с обнажением трансплантата в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 27 (36%) пациентов (у 21 — одностороннее, у 6 — двустороннее). Следует отметить, что осложнением мы считаем расхождение краев раны и точечное обнажение трансплантата на 0,1—0,3 см, наряду со случаями более обширного дефекта слизистой, прикрывающего трансплантат. Примеры представлены на рис. 1, 2.

Заживление первичным натяжением было у 46 (63%) пациентов. Заживление вторичным натяжением без потери трансплантата — у 19 (26%) из 27 больных с обнажением трансплантата. Воспаление в послеоперационной области отмечено у 1 пациента.

Заживление вторичным натяжением с потерей трансплантата в разные сроки после операции наблюдалось у 8 (10%) из 27 пациентов. Таким образом, общее количество осложнений, приведших к потере костного аутотрансплантата, составило 8 (10%) из 74 костных пластик расщелин альвеолярного отростка.

Наиболее частым осложнением при костной пластике расщелины альвеолярного отростка является обнажение трансплантата, причинами которого могут быть расхождение швов в послеоперационной области или краевой некроз слизистой лоскута, прикрывающего трансплантат. Как правило, с этого момента обнаженный трансплантат мы считаем инфицированным. Тактика ведения таких пациентов зависит от давности операции, вида костного трансплантата, локализации участка обнажения, причины, вызвавшей обнажение. Первые 5 сут оценить состояние швов под налетом фибрина не представляется возможным. Так, на 5—7-е сутки обнажение трансплантата было обнаружено у 9 пациентов, что связано с малыми сроками, прошедшими от момента операции. Различные осложнения в виде обнажения трансплантата вследствие расхождения швов и частичного краевого некроза лоскута, прикрывающего трансплантат, встречаются чаще на 8—14-е сутки (у 14 человек). У 4 пациентов обнажение трансплантата обнаружено через 1 мес и более.

У 25 (33%) пациентов трансплантат обнажался в области гребня альвеолярного отростка, у 2 (3%) пациентов в полость носа. Одним из наиболее сложно диагностируемых осложнений является обнажение костного трансплантата в полость носа, что связано с несостоятельностью ложа для трансплантата в области дна носа. Первой жалобой, как правило, является неприятный запах и гнойные выделения из полости носа, которые появлялись через 10—14 дней и позже после операции.

Всем пациентам с обнажением костного трансплантата, где заживление происходило вторичным натяжением, ежедневно проводили туалет полости рта антисептиками (хлоргексидин 0,5%, мирамистин, раствор калия перманганата) и аппликации на область обнажения дентальной пасты cолкосерил, минимизируя таким путем воздействие на рану механических факторов. При краевом некрозе лоскута некротизированный участок иссекали, заново мобилизовали слизистую оболочку, выкраивали лоскут на ножке в области преддверия и накладывали вторичные швы на 15—17-е сут после операции в 6 (8%) случаях. Дефекты слизистой размером до 0,3 см с признаками грануляции раневой поверхности и тенденцией к самостоятельному закрытию велись под йодоформным тампоном или дентальной пастой солкосерил у 13 (17%) пациентов, что в итоге приводило к эпителизации раны и не заканчивалось потерей трансплантата. Примеры приведены на рис. 3, 4.

ЦС и ЧЛХ МГМСУ оказывает амбулаторную и стационарную помощь гражданам со всех регионов России и не все пациенты имеют возможность приехать на диспансерный осмотр и рентгенологический контроль в назначенные после костной пластики расщелины альвеолярного отростка сроки. Так, 20% пациентов (n=15) с врожденной расщелиной губы и неба, находящиеся на завершающем этапе реабилитации, на осмотры в необходимые сроки не приезжали, в связи с отдаленностью их места жительства от Москвы и по другим причинам. Результат костной пластики в отдаленном послеоперационном периоде нам удалось оценить у 59 (80%) пациентов. При этом, кроме осмотра, выполнялись контрольные рентгенологические исследования верхней челюсти (ортопантомограмма, внутриротовые снимки, компьютерная томография) через 1, 3, 6, 12 мес и далее 1 раз в год до полного прорезывания и окончания формирования клыка или протезирования.

По нашему мнению, результат костной пластики расщелины альвеолярного отростка следует оценивать, исходя из целей выполнения данной операции. Так, например, основной целью костной пластики, выполняемой в 9—10 лет, является создание условий для нормального прорезывания постоянного клыка в костную ткань. Целью отсроченной костной пластики является стабилизация результатов ортодонтического лечения. В данном случае репаративный регенерат по Bergland I, II типа является хорошим результатом, III типа — удовлетворительным, IV типа — неудовлетворительным. В случае с повторной костной пластикой, целью которой чаще всего является создание оптимальных условий для протезирования на дентальных имплантатах, регенерат I типа является хорошим результатом, II типа удовлетворительным (он позволяет проводить протезирование без дентальных имплантатов), III, IV типа — неудовлетворительным (табл. 1, 2).

Из табл. 2 следует, что у пациентов, которым выполнялась костная пластика расщелины губчатым аутотрансплантатом, через 6 мес после операции в 50% случаев мы наблюдали полное рассасывание трансплантата и в половине случаев получен регенерат менее ¾ высоты альвеолярного отростка. С учетом того, что целью костной пластики в возрасте 9—10 лет является создание оптимальных условий для прорезывания клыка в костную ткань репарат III типа является удовлетворительным результатом.

Вид фиксации костного блока не влияет прямым образом на заживление слизистой, прикрывающей аутотрансплантат. Однако результаты требуют отдельного анализа.

Необходимым условием для закрытия костного трансплантата в расщелине является достаточная площадь окружающей слизистой оболочки и ее качество. Находящиеся в расщелине альвеолярного отростка зубы занимают некоторый объем прикрепленной слизистой. Ввиду этого дистопированный или аномальной формы латеральный резец и щелинные зубы подлежат удалению в дооперационном периоде для образования на месте их лунок кератинизированной десны. Также важным моментом является положение корня постоянного клыка, особенно при отсроченной костной пластике. Если обнаженный со стороны расщелины корень клыка находится вне костной ткани и занимает боковую стенку расщелины, то он подлежит удалению, так как для полноценной консолидации и последующей перестройки трансплантата необходимо плотное его соприкосновение с костными краями расщелины. У всех пациентов с обнажением трансплантата в послеоперационном периоде отмечался достаточно низкий уровень гигиены полости рта и самодисциплины. Факторами, отрицательно влияющими на результат костной пластики расщелины альвеолярного отростка, являются дефицит слизистой оболочки и ее качество (рубцы, толщина, степень васкуляризации) в области хирургического вмешательства, наличие зубов в расщелине, наличие остаточного дефекта в переднем отделе твердого неба, уровень гигиены полости рта.

Наиболее частым осложнением костной пластики расщелины альвеолярного отростка в раннем послеоперационном периоде (7—8-е сутки), приводящим к неудовлетворительному результату операции, является обнажение аутотрансплантата вследствие расхождения швов на альвеолярном отростке (10%). Обнажения аутотрансплантата в области дна полости носа встречается редко (3%) и заканчивается его некрозом, причиной является несостоятельность слизистой и швов, формирующих ложе трансплантата. Обнажение кортикально-губчатого аутотрансплантата в раннем послеоперационном периоде при своевременно принятых мерах по устранению воспалительных явлений и заживлении раны вторичным натяжением в 70% случаев не влияет на формирование полноценного регенерата. Обнажение измельченных губчатых аутотрансплантатов в 50% случаев приводит к неудовлетворительному конечному результату. Обязательным условием для образования регенерата является стабильная фиксация трансплантата, плотное соприкосновение с костными краями альвеолярного отростка, наличие в аутотрансплантате губчатого и кортикального компонентов. Для фиксации костного трансплантата методом выбора являются биорезорбируемые пластины и пины. Перед проведением костной пластики расщелины альвеолярного отростка необходимо устранить все имеющиеся дефекты в переднем отделе твердого неба, с целью получения более надежного ложа для будущего трансплантата. Латеральный резец и другие зубы, находящиеся в расщелине, подлежат удалению за 6 мес до костной пластики с целью сохранения большей площади кератинизированной десны. Необходимо проведение санации хронических очагов инфекции в полости рта и ЛОР-органов в дооперационном периоде, мотивации пациента и его родителей на положительный результат, рекомендации по уходу за послеоперационной областью.