Основная роль в формировании воспалительного процесса в пародонте принадлежит резидентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре [3, 9, 13]. Обсемененность тканей пародонта пародонтопатогенными микроорганизмами является одной из основных причин осложнений течения пародонтитов средней степени тяжести [10].

Наиболее эффективно в лечении хронического генерализованного пародонтита проведение этиотропной терапии, целью которой является борьба с микробной биопленкой - одним из основных этиологических факторов заболевания [1, 14]. Использование антибактериального эффекта фотодинамической терапии (ФДТ) позволяет активно воздействовать на пародонтопатогенные микроорганизмы. Одним из факторов успеха применения ФДТ в лечении заболеваний пародонта является простота методики. Мультивидовая инфекция, труднодоступная локализация бактерий и многофакторный патогенез заболеваний пародонта также предопределяют эффективность ФДТ хронического пародонтита [6, 17]. Кроме самих микроорганизмов, уничтожаются патогенные факторы, продуцируемые грамотрицательными бактериями: эндотоксины, протеазы.

ФДТ имеет преимущества перед традиционными методами антибиотикотерапии, при этом эффективность метода не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, не убывает при длительном применении в случаях хронических инфекционных процессов, к нему не развивается устойчивость [2, 5, 8]. Местное бактерицидное действие ФДТ ограничивается зоной лазерного воздействия, и при этом исключается развитие дисбиоза полости рта [4].

Цель исследования: повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с помощью ФДТ.

Нами были поставлены следующие задачи:

- оценить изменение микрофлоры содержимого пародонтальных карманов до, после комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и в отдаленные сроки;

- определить изменение содержания общего белка и активности ферментов ротовой жидкости: щелочной фосфатазы (ЩФ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) - после проведения ФДТ и сравнить с аналогичными показателями проведения традиционного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.

Объем и структура исследования: проведено лечение 75 пациентов в возрасте от 35 до 67 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. При обращении пациента в клинику проводилось клиническое обследование, сбор анамнеза, изучение результатов дополнительных методов исследований. Алгоритм клинического обследования:

1. Пародонтологическое обследование пациентов с заполнением пародонтограммы.

2. Определение уровня гигиены полости рта по индексу АРI по Лангу (1977).

3. Оценка состояния тканей пародонта по модифицированному индексу SBI по Мюлеманну и Сону (1971), индексу CPI по ВОЗ (1997), PI по Расселу (1956).

4. Анализ данных рентгенологических исследований.

5. Изучение микрофлоры пародонтальных карманов с помощью ПЦР-диагностики.

6. Биохимическое исследование слюны для оценки изменения количества общего белка, активности ферментов ЩФ, АЛТ, АСТ.

По результатам обследования пациентам ставился диагноз и составлялся индивидуальный план комплексной санации полости рта, включающий профессиональную гигиену рта, обучение и контроль за индивидуальной гигиеной рта, лечение кариеса зубов и его осложнений, проведение шинирования подвижных зубов и избирательного пришлифовывания по показаниям.

При проведении ФДТ использовалась система FotoSan. В систему входит:

- светодиодная лампа, излучающая свет в красном спектре, 85% излучения приходится на спектр длин волн 625-635 нм;

- препарат-фотосенсибилизатор, представляющий собой раствор толуидинового синего 3-х степеней вязкости (low, medium, high);

- насадки (пародонтологические для передачи излучения через пародонтальный карман и тупые для трансгингивальной передачи излучения).

Вторая система для ФДТ состояла из фотосенсибилизатора фотодитазин, для активации которого использовался фототерапевтический светодиодный аппарат с длиной волны 660 нм и максимальной мощностью 900 мВт. Для доставки излучения использовалась насадка с точечным рассеивателем диаметром 4 мм и насадка с полимерным рассеивателем диаметром 10-12 мм.

Фотодитазин (химическое название N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6) - полимерный гель для наружного применения, 1 мл геля содержит 5 мг активного вещества, максимальная эффективность геля достигается при длине световой волны 662 нм.

Идентификация пародонтопатогенных микроорганизмов проводилась методом ПЦР, позволяющим осуществить селективную идентификацию не самих патогенных микроорганизмов, а их специфических нуклеиновых кислот. Этот метод отличается высокой селективностью, позволяет проводить полуколичественную оценку концентрации пародонтопатогенных микроорганизмов в пробе, обладает высокой чувствительностью, простотой и быстротой исполнения без специальных условий. При обследовании пациентов с пародонтитом проводили микробиологическую диагностику содержимого пародонтальных карманов для получения информации о составе микрофлоры, сочетании пародонтопатогенных микроорганизмов в ней, с целью выбора препаратов местной и системной антибактериальной терапии, а также для оценки эффективности выбранного метода лечения [11, 12]. С помощью ПЦР идентифицировали пародонтопатогенные микроорганизмы Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Treponema denticola.

Изучение активности ферментов в слюне у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом является неинвазивным методом диагностики, позволяющим оценить тяжесть заболевания и прогнозировать его дальнейшее течение [15]. Повышение активности ЩФ, АСТ и АЛТ объективно отражает степень тяжести хронического пародонтита [16].

После обследования все пациенты были разделены на группы.

В 1-й группе (группа контроля) пациентам проводили традиционное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени, включающее открытый кюретаж пародонтальных карманов и их антисептическую обработку 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.

Во 2-й группе пациентам проводили ФДТ с использованием системы FotoSan. Эта группа пациентов была разделена на две подгруппы (1-я и 2-я).

В 3-й группе пациентам была проведена ФДТ с использованием препарата-фотосенсибилизатора фотодитазин и светодиодного аппарата Фотодин-К. Пациенты этой группы также были разделены на две подгруппы (1-я и 2-я).

Пациентам 1-й подгруппы 2-й и 3-й групп проводили два сеанса ФДТ перед открытым кюретажем. На 4-й день после выполнения открытого кюретажа была проведена третья процедура ФДТ. При этом в области оперированных пародонтальных карманов проводилось нанесение геля-фотосенсибилизатора на край десны и его трансгингивальное облучение. На этапе базовой терапии и в послеоперационном периоде пациентам первых подгрупп 2-й и 3-й групп антибиотики или антисептики не назначались.

Во вторых подгруппах 2-й и 3-й групп пациентам было проведено три сеанса ФДТ без применения хирургических методов лечения. Интервал между посещениями составлял 2-3 дня. На этапе базовой терапии пациентам антибиотики или антисептики не назначались.

По окончании курса лечения у пациентов всех исследуемых групп оценивали состояние тканей пародонта по результатам определения показателей клинических индексов, биохимических анализов ротовой жидкости и микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов. Контрольные осмотры проводились по составленному графику повторных посещений. У пациентов, прошедших хирургическое лечение, повторное определение показателей клинических индексов, забор материала для ПЦР-диагностики проводились не ранее чем через 1 мес после операции во избежание повреждения формирующегося прикрепления.

Через 12 мес после окончания лечения в один из контрольных осмотров пациентам были проведены повторные клинические обследования, включающие рентгенологические исследования, определение показателей клинических индексов, забор образцов ротовой жидкости для проведения биохимических исследований и забор микрофлоры из пародонтальных карманов для проведения метода ПЦР (рис. 1).

При проведении ПЦР-диагностики содержимого пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени во всех группах обследуемых выявлены следующие показатели частоты встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов: Prevotellaintermediа составила 49%, Aggregatibacter actinomycetemcomitans 33%, Tannerella forsythensis 79%, Treponema denticola 69%, Porphyromonas gingivalis 73%.

При оценке динамики частоты встречаемости микроорганизма Prevotella intermediа сразу после лечения отмечено ее снижение в 1,7 раза в 1-й группе пациентов по сравнению с исходным уровнем. В первых подгруппах 2-й и 3-й групп произошло выраженное снижение в 4 раза частоты встречаемости микроорганизма, во вторых подгруппах 2-й и 3-й групп - в 3,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Через 12 мес после лечения частота встречаемости этого микроорганизма не изменилась только в 1-й подгруппе 3-й группы, в 1-й группе произошло его увеличение в 1,2 раза, в остальных группах - в 1,5 раза по сравнению с показателями сразу после лечения. Сравнение результатов лечения через 12 мес с исходными данными показало выраженное снижение - в 4 раза частоты встречаемости микроорганизма Prevotella intermediа в 1-й подгруппе 3-й группы, в 2,3 раза - во вторых подгруппах 2-й и 3-й групп, в 2,7 раза - в 1-й подгруппе 2-й группы и наименее выраженное в 1,4 раза - в 1-й группе (рис. 2, а).

Оценка динамики частоты встречаемости микроорганизма Aggregatibacter actinomycetemcomitans сразу после лечения выявила ее снижение в 2,5 раза в 1-й группе и 2-й подгруппе 2-й группы по сравнению с исходным уровнем. В 1-й подгруппе 2-й группы частота встречаемости данного микроорганизма снизилась в 3,8 раза. Наиболее выраженное снижение частоты встречаемости микроорганизма наблюдалось в 3-й группе: в 1-й подгруппе - в 5,7 раза, во 2-й подгруппе - в 4,8 раза по сравнению с исходным уровнем. Через 12 мес после окончания лечения изучаемый показатель остался стабильным только во 2-й подгруппе 2-й группы. В 1-й группе произошло его увеличение в 2 раза, в первых подгруппах 2-й и 3-й групп - в 1,9 раза, во 2-й подгруппе 3-й группы - в 2,85 раза по сравнению с показателями сразу после лечения. Сравнение результатов лечения через 12 мес с исходным уровнем показало снижение частоты встречаемости данного микроорганизма в 3 раза в 1-й подгруппе 3-й группы. В 1-й подгруппе 2-й группы этот показатель снизился в 2 раза, во 2-й подгруппе 2-й группы - в 2,5 раза, во 2-й подгруппе 3-й группы - в 1,6 раза и в наименьшей степени - в 1,2 раза - в 1-й группе (см. рис. 2, б).

При оценке динамики частоты встречаемости микроорганизма Tannerella forsythensis сразу после проведенного лечения отмечено ее снижение в 4 раза в 1-й группе, в 4,3 раза - в 1-й подгруппе 2-й группы, в 2,7 раза - во 2-й подгруппе 2-й группы по сравнению с исходным уровнем. Наиболее выраженное снижение наблюдалось в 3-й группе: в 1-й подгруппе - в 5,5 раза, во 2-й подгруппе - в 6 раз по сравнению с исходным уровнем. Через 12 мес после лечения частота встречаемости данного микроорганизма увеличилась во всех группах: в 1-й группе -

в 2,3 раза, в 1-й подгруппе 2-й группы - в 2 раза, во 2-й подгруппе 2-й группы - в 1,5 раза, в 1-й подгруппе 3-й группы - в 2,5 раза, во 2-й подгруппе 3-й группы - в 3 раза по сравнению с показателями сразу после лечения. При сравнении результатов лечения через 12 мес с исходными данными было отмечено выраженное снижение частоты встречаемости микроорганизма Tannerella forsythensis в 2,2 раза в первых подгруппах 2-й и 3-й групп, в 1,8 раз - во 2-й подгруппе 2-й группы, в 2 раза - во 2-й подгруппе 3-й группы, и наименее выраженное - в 1,7 раз - в 1-й группе (см. рис. 2, в).

Оценка динамики частоты встречаемости микроорганизма Treponema denticola сразу после лечения показала ее снижение в 5 раз в 1-й группе и в 1-й подгруппе 2-й группы, в 3,6 раза - во 2-й подгруппе 2-й группы и 1-й подгруппе 3-й группы, в 3,3 раза - во 2-й подгруппе 3-й группы по сравнению с исходным уровнем. Через 12 мес после окончания лечения частота встречаемости этого микроорганизма увеличилась во всех группах: в 1-й группе - в 3 раза, в 1-й подгруппе 2-й группы - в 2 раза, во 2-й подгруппе 2-й группы - в 1,6 раза, в обеих подгруппах 3-й группы - в 1,3 раза по сравнению с результатами, полученными сразу после лечения. При сравнении результатов лечения через 12 мес с исходными данными было показано, что наиболее выраженное снижение частоты встречаемости микроорганизма Treponema denticola - в 2,7 раза - отмечено в 1-й подгруппе 3-й группы. В 1-й подгруппе 2-й группы и 2-й подгруппе 3-й группы частота встречаемости данного микроорганизма снизилась в 2,5 раза, во 2-й подгруппе 2-й группы - в 2,2 раза и в наименьшей степени - в 1,6 раз - в 1-й группе (см. рис. 2, г).

При оценке динамики частоты встречаемости Porphyromonas gingivalis сразу после лечения отмечено ее снижение в 1,8 раз в 1-й группе, в 3 раза - в 1-й подгруппе 2-й группы, в 2,5 раза - во 2-й подгруппе 2-й группы, в 2,7 раза - в 1-й подгруппе 3-й группы, в 3,7 раза - во 2-й подгруппе 3-й группы по сравнению с исходным уровнем. Через 12 мес после лечения частота встречаемости микроорганизма увеличилась во всех группах: в 1-й группе - в 1,3 раза, в 1-й подгруппе второй группы - в 1,5 раза, во второй подгруппе второй группы - в 1,7 раз, в первой подгруппе 3-й группы - в 1,2 раза, во 2-й подгруппе 3-й группы - в 2 раза по сравнению с результатами, полученными сразу после лечения. При сравнении результатов лечения через 12 мес с исходными данными отмечено наиболее выраженное снижение (в 2,2 раза) частоты встречаемости микроорганизма в 1-й подгруппе 3-й группы. В 1-й группе и 1-й подгруппе 2-й группы частота встречаемости Porphyromonas gingivalis снизилась в 1,4 раза, в 1-й подгруппе 2-й группы - в 2 раза, во 2-й подгруппе 3-й группы -

в 1,8 раза (см. рис. 2, д).

По результатам ПЦР-исследования выраженное снижение частоты встречаемости пародонтопатогенов произошло во всех подгруппах 2-й и 3-й групп пациентов, у которых проводили ФДТ в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести по сравнению с 1-й группой (традиционное лечение). Эта тенденция отмечалась как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки.

Через 12 мес в 1-й группе снижение частоты встречаемости пародонтопатогенов по сравнению с исходным уровнем было минимальным. В группе пациентов, которым проводилось комплексное лечение хронического пародонтита средней степени тяжести, включающее проведение открытого кюретажа и ФДТ парой фотодитазин-фотодин-К, было отмечено наиболее стойкое снижение частоты встречаемости пародонтопатогенов через 12 мес по сравнению с исходным уровнем.

При оценке биохимических показателей в ротовой жидкости выявлено, что в группах пациентов, которым проводилась ФДТ системой FotoSan (1-я подгруппа 2-я группа) и парой фотодитазин-фотодин-К (1-я подгруппа 3-я группа) в сочетании с открытым кюретажем, через 12 мес наблюдалось наиболее выраженное снижение активности ЩФ по сравнению с показателем контрольной группы (1,26 и 1,33 раз соответственно). У пациентов 2-й группы, которым в план комплексного лечения хронического пародонтита средней степени были включены сеансы ФДТ с использованием системы FotoSan, отмечались различия между показателями активности ЩФ в подгруппах. Так в подгруппе, где дополнительно проводился открытый кюретаж, активность фермента через 12 мес была меньше в 1,32 раза по сравнению с таковым показателем в подгруппе, где хирургическое лечение хронического пародонтита не проводили (рис. 3, а).

При оценке динамики активности АСТ в ротовой жидкости пациентов выявлено, что непосредственно сразу после лечения во всех группах активности АСТ снижалась, однако через 12 мес наблюдалась обратная тенденция. При этом в группах, где пациентам хирургическое лечение не проводилось, отмечалась более выраженная тенденция к повышению активности АСТ. Так у пациентов 2-й группы, где в план комплексного лечения хронического пародонтита средней степени были включены сеансы ФДТ с использованием системы FotoSan, отмечались различия между показателями активности АСТ в подгруппах: в подгруппе, где дополнительно проводился открытый кюретаж, активность АСТ была меньше в 1,16 раза по сравнению с таковой в подгруппе, где было проведено только ФДТ. В 3-й группе пациентов, в лечении которых проводилась ФДТ парой фотодитазин-фотодин-К, активность АСТ в 1-й подгруппе была меньше в 1,19 раз по сравнению со 2-й подгруппой (см. рис. 3, б).

Динамика изменения активности АЛТ была сопоставима с таковой активности АСТ. При этом сразу после лечения отмечалась максимальная активность АЛТ в группах без хирургического лечения: у пациентов 1-й подгруппы 2-й группы, где в план комплексного лечения хронического пародонтита были включены сеансы с использованием системы FotoSan и открытый кюретаж, активность АЛТ была в 1,29 раза меньше, чем во 2-й подгруппе, где хирургическое лечение не проводилось. Через 12 мес активность АЛТ в слюне у пациентов 1-й подгруппы 2-й группы была в 1,53 раза меньше, чем во 2-й подгруппе 2-й группы. Сразу после лечения в 1-й подгруппе 3-й группы в результате комплексного проведения открытого кюретажа и сеансов ФДТ парой фотодитазин-фотодин-К активность АЛТ уменьшилась в 1,62 раза по сравнению с показателем 2-й подгруппы, где хирургическое лечение не проводилось. Через 12 мес после лечения активность АЛТ в слюне в 1-й подгруппе 3-й группы снизилась в 1,47 раза по сравнению со 2-й подгруппой 3-й группы (см. рис. 3, в).

Многочисленными исследованиями установлено, что концентрация общего белка в ротовой жидкости возрастает пропорционально тяжести пародонтита, увеличение его концентрации имеет бактериальное и клеточное происхождение [7]. Результаты нашего исследования показали, что сразу после лечения концентрация общего белка в ротовой жидкости снизилась во всех группах пациентов, причем в высшей степени в группах, где проводили комбинированное лечение: сеансы ФДТ и открытый кюретаж. Через 12 мес отмечена тенденция к увеличению концентрации общего белка в ротовой жидкости у пациентов. Наиболее выраженным это увеличение было в группах, где не проводили хирургическое лечение (см. рис. 3, г).

1. ФДТ может быть рекомендована для включения в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени.

2. Проведение открытого кюретажа является обязательным этапом в лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и не может быть заменено ФДТ.

3. Полное исключение хирургического этапа из комплексного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести приводит к уменьшению сроков ремиссии заболевания и снижению эффективности его лечения в отдаленные сроки.

4. Частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести: Prevotella intermediа - 49%, Aggregatibacter actinomycetemcomitans - 33%, Tannerella forsythensis - 79%, Treponema denticola - 69%, Porphyromonas gingivalis - 73%.

5. Применение ФДТ в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести приводит к выраженному снижению частоты встречаемости пародонтопатогенов сразу после лечения и в отдаленные сроки.

6. Наиболее стойкое снижение частоты встречаемости пародонтопатогенов через 12 мес по сравнению с исходным уровнем наблюдается в группе пациентов, которым в комплексное лечение хронического пародонтита средней степени включены открытый кюретаж и ФДТ парой фотодитазин-фотодин-К.

7. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, включающее проведение открытого кюретажа и сеансов ФДТ повышает эффективность коррекции биохимических показателей слюны: концентрации общего белка, активности ЩФ, АЛТ, АСТ.

8. Физиотерапевтический эффект низкоинтенсивного светового облучения ткани пародонта направлен на нормализацию основных биохимических показателей, реализацию противовоспалительного действия, обуславливает снижение срока лечения и увеличение длительности ремиссии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.