Введение

M. genitalium (MG) — возбудитель, передаваемый половым путем, вызывающий негонококковый уретрит и, возможно, проктит у мужчин, примерно 10—35% случаев негонококкового и нехламидийного уретрита и ряд поражений органов репродуктивного тракта у женщин, таких как уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, внематочная беременность [1—4]. Впервые данный микроорганизм выделен от мужчин с негонококковым уретритом более 40 лет назад [5] и в настоящее время признается облигатным патогеном и возбудителем инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Факторы риска заражения MG типичны для ИППП и связаны с молодым возрастом, наличием большого числа половых партнеров, коинфекцией ВИЧ и возбудителями ИППП [6], перенесенными ИППП и воспалительными заболеваниями органов малого таза [7], аномальной микроэкологией влагалища [8].

MG-инфекция пока не входит в список регистрируемых заболеваний ни в странах Европы, ни в CDC¹, ни в России. Сведения о распространении данного заболевания обычно поступают из научных публикаций о частоте выявления возбудителя в той или иной когорте обследуемых и указывают, как правило, на достаточно высокую распространенность MG в разных странах мира.

Так, по данным обзора S. Sethi и соавт. [4], с 2002 по 2011 г. авторами из США, стран Европы, Африки, Южной Америки, Индии указано, что частота распространения поражений урогенитального тракта, вызываемых MG, варьировала от 6 до 38,2%.

По данным метаанализа Lukas Baumann и соавт. [9], проанализировавших результаты исследований, проведенных с 1991 по 2016 г., общая распространенность MG среди лиц в возрасте от 16 до 44 лет составила 1,3% в странах с высоким уровнем дохода и 3,9% в странах с более низким уровнем дохода. Распространенность была выше среди лиц из групп высокого риска и варьировала от 3,2% среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, до 15,9% среди работниц секс-бизнеса в странах с низкими доходами.

В России количество исследований по распространенности инфекций, вызванных MG, ограниченно. Согласно данным И.В. Романовой и соавт. [10], частота выявления MG среди пациентов МНПЦДК за 2015—2018 гг. составила 1,8—3,7%. По данным других российских авторов [11], среди работниц коммерческого секса в Москве распространенность MG-инфекции составила 14,9%.

Таким образом, как показывают результаты исследований, MG-инфекция является достаточно распространенной, встречается в основном у лиц молодого возраста и представителей «ключевых» групп населения, нанося существенный вред репродуктивному здоровью человека.

Одной из актуальных проблем, касающихся MG-инфекции, является выявление возможной связи между величиной концентрации ДНК, или бактериальной нагрузки, данного возбудителя в урогенитальном тракте пациентов и характером течения заболевания, что может влиять на тактику ведения пациентов [12].

Цель исследования — изучение величины концентрации ДНК (бактериальной нагрузки) M. genitalium у пациентов с MG-инфекцией и ее возможной связи с характером клинического течения заболевания.

Материал и методы

Объект исследования — 257 пациентов МНПЦДК за период с 2021 по 2022 г., среди которых 204 (79,4%) мужчины и 53 (20,6%) женщины в возрасте от 16 до 68 лет.

Материалом для исследования служили соскобы/отделяемое со слизистой оболочки органов урогенитального тракта пациентов с ИППП. От каждого участника исследования для последующего ПЦР-тестирования был получен биологический материал из следующих анатомических локусов: мазок из уретры у мужчины, мазки из уретры, влагалища, цервикального канала у женщины.

Метод исследования: «АмплиПрайм NCMT» — мультиплексная система полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием ПО Excel (пакет MS Office), а также онлайн-калькуляторов [13, 14].

Результаты

С учетом данных анамнеза, клинической картины и лабораторного обследования методом ПЦР MG-инфекция выявлена у 257 человек.

В ряде случаев (33 пациента, 12,8% от общего числа больных) выявлена сочетанная инфекция, в том числе вызванная N. gonorrhoeae — у 7 пациентов (21,0% от числа микст-инфекций), C. trachomatis — у 18 (55,0%), C. Trachomatis + N. gonorrhoeae — у 7 (21,0%), T. vaginalis — у 1 (3,0%).

Определение концентрации ДНК MG в биологическом материале показало, что высокая концентрация ДНК возбудителя выявлена у 145 (56,0%) пациентов, низкая — у 112 (44,0%), таким образом, в общей группе незначительно преобладали пациенты с высокой концентрацией ДНК MG.

Среди пациентов-мужчин преобладали лица с высокой концентрацией ДНК MG (127/62,0%), пациентов с низкой концентрацией ДНК MG было меньше (77/38%). Среди женщин, напротив, преобладали пациентки с низкой концентрацией ДНК MG (35/66%), пациенток с высокой концентрацией ДНК MG было меньше (18/34,0%) (рис. 1).

Рис. 1. Результаты определения концентрации ДНК (бактериальной нагрузки) M. genitalium в биологическом материале пациентов с MG-инфекцией.

Различия в частоте встречаемости высокой и низкой бактериальной нагрузки ДНК MG у мужчин и женщин оказались статистически значимыми (χ²=15,71; p<0,001; OR 3,17 (95% CI 1,78—5,65); F=0,000121).

Анализ связи между клиническими проявлениями MG-инфекции и величиной концентрации ДНК возбудителя показал, что в общей группе пациентов с MG-инфекцией среди лиц с высокой концентрацией ДНК MG выраженные клинические проявления встречались в 3 раза чаще, чем их отсутствие или маловыраженные проявления (75% против 25%); разница в частоте регистрации клинически выраженных симптомов у лиц с высокой и низкой нагрузкой оказалась статистически достоверной (χ²=30,79; p<0,001; OR 5,33 (95% CI 2,9—9,81); F=0,000000) (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления клинических симптомов у лиц с высокой и низкой концентрацией ДНК M. Genitalium.

Выраженные клинические симптомы заболевания отмечены у большинства мужчин с высокой концентрацией ДНК MG (98/77%), тогда как симптоматика отсутствовала у 29 (23,0%) мужчин. Из 77 (38%) мужчин с низкой концентрацией ДНК MG клинические проявления заболевания отмечены у 28 (36,0%), и у 49 (64,0%) мужчин таких симптомов не отмечено (рис. 3).

Рис. 3. Частота выявления совокупности клинических симптомов у мужчин с высокой и низкой концентрацией ДНК M. Genitalium.

Подсчет достоверности различий в частоте регистрации всей совокупности симптомов у мужчин установил, что у лиц с высокой концентрацией ДНК MG клинически выраженные симптомы наблюдали достоверно чаще по сравнению с лицами с низкой концентрацией ДНК MG (χ²=34,2; p<0,0001; OR 5,95 (95% CI 3,2—11,06); F=0,000000).

У мужчин с концентрацией ДНК MG выше 10⁴ достоверно чаще регистрировали по сравнению с лицами с низкой концентрацией возбудителя следующие симптомы: выделения из уретры (χ²=19,38; p<0,001; OR 3,65 (95% CI 2,03—6,56); F=0,000017), дизурию (χ²=14,67; p<0,001; OR 3,22 (95% CI 1,75—5,91); F=0,000207) и в целом проявления уретрита (χ²=27,45; p<0,001; OR 4,75 (95% CI 2,61—8,64); F=0,000000).

Среди женщин бактериальную нагрузку более 10⁴ MG наблюдали у 18 из 53 (34%) пациенток, при этом выраженные симптомы зарегистрированы у 11 (61,0% от числа лиц с нагрузкой более 10⁴). Нагрузка MG менее 10⁴ отмечена у 35 (66,0%) пациенток, из них у 12 (34%) наблюдали выраженные клинические проявления, тогда как 23 (66%) пациентки не имели симптомов ИППП. Получены достоверные различия в частоте всей совокупности симптомов у женщин, которые показали, что у лиц с высокой концентрацией ДНК MG клинически выраженные симптомы регистрировали достоверно чаще по сравнению с лицами с низкой концентрацией возбудителя (χ²=11,67; p=0,0002; OR 2,65 (95% CI 1,51—4,65); F=0,000784) (рис. 4).

Рис. 4. Частота выявления совокупности клинических симптомов у женщин с высокой и низкой концентрацией ДНК M. Genitalium.

У женщин с высокой концентрацией ДНК MG достоверно чаще по сравнению с лицами с низкой концентрацией возбудителя регистрировали следующие симптомы: дизурию (χ²=5,98; p=0,015; OR 2,14 (95% CI 1,16—3,96); F=0,015246), зуд и жжение в области гениталий (χ²=19,78; p<0,001; OR 4 (95% CI 2,14—7,49); F=0,000013) и боль в нижней части живота (χ²=9,9; p=0,002; OR 2,63 (95% CI 1,43—4,84); F=0,002599). Вместе с тем между группами пациентов с различной нагрузкой MG не выявлено достоверных различий в частоте регистрации вагинальных выделений, а также меж- и посткоитальных кровотечений (p>0,05).

Частота выявляемости симптоматики сопоставлена у мужчин и женщин с различными уровнями концентраций ДНК MG. При сравнении мужчин и женщин с высокой концентрацией ДНК MG установлено наличие достоверных различий в частоте регистрации клинических проявлений, которые у мужчин встречались достоверно чаще, чем у женщин (χ²=5,98; p=0,02; OR 2,14 (95% CI 1,16—3,96); F=0,015246). Между мужчинами и женщинами с низкой концентрацией ДНК MG достоверной разницы в частоте встречаемости клинических симптомов не установлено (χ²=0,09; p=0,88; OR 1,09 (95% CI 0,61—1,95); F=0,769436).

Обсуждение

Полученные нами данные позволяют заключить, что в обследованной когорте из 257 пациентов с MG-инфекцией преобладали больные с высокой концентрацией, или бактериальной нагрузкой, M. genitalium в урогенитальном тракте, и это было обусловлено преобладанием мужчин, которых в общей выборке было в 3,9 раза, чем женщин.

MG-инфекция в настоящее время не подлежит официальной регистрации как в странах мира, так и в Российской Федерации, в связи с этим четких сравнительных данных об уровне заболеваемости среди мужчин и женщин нет. Есть лишь ограниченные данные по результатам обследования отдельных когорт населения. Так, по данным C. Anagrius и соавт. [15], обследовавших 445 женщин и 501 мужчину в клинике ИППП (Швеция), распространенность MG составила 6,3 и 6% соответственно. Среди пациентов, проходивших обследование и лечение в Сиэтле в 2006 г., MG-инфекция была зарегистрирована в 14% случаев у женщин и в 9% случаев у мужчин [16]. Согласно датским исследованиям 2007 г. [17], распространенность случаев заражения составила 2,3% среди женщин и 1,1% среди мужчин. O.B. Spiller и соавт. [18], обследовавшие 1000 пациентов в клиниках сексуального здоровья 3 медицинских центров Уэльса, обнаружили MG у 2,7% женщин и 3,5% мужчин. B. van Der Pol и соавт. (США) [19] указали на распространенность MG у 5,4 и 5,8% среди мужчин и женщин соответственно. Таким образом, согласно данным мировой литературы, каких-либо особых приоритетов в частоте распространения MG-инфекции у лиц мужского и женского пола не выявлено. В когорте обследованных нами пациентов с MG-инфекцией доля мужчин и женщин составила 79,4 и 20,6% соответственно. Явное превалирование мужчин, возможно, было обусловлено тем, что исследование проведено среди лиц, самостоятельно обратившихся к дерматовенерологам в связи с наличием жалоб, и большинство из них были мужчины; у женщин заболевание протекало преимущественно бессимптомно, и они были обследованы в основном как половые контакты пациентов мужского пола.

В результате проведенных исследований отмечена достоверная (p<0,001) прямая зависимость между величиной концентрации ДНК MG в урогенитальном тракте пациентов и наличием клинических признаков заболевания. Таким образом, полученные данные совпали с результатами большинства публикаций, посвященных данному вопросу.

Так, в одной из первых работ, посвященных изучению возможной связи между величиной бактериальной нагрузки MG и клинической симптоматикой заболевания, опубликованной T. Yoshida и соавт. [20], методом ПЦР в реальном времени на основе TaqMan выявлено, что у мужчин с уретритами нагрузка MG была значительно выше, чем у мужчин, не имевших соответственной симптоматики (p<0,05).

В исследовании J.S. Jensen [12] приведены данные, что нагрузка ДНК MG коррелировала с клиническими особенностями течения заболевания, при этом в образцах мазков из уретры, полученных от пациентов-мужчин с выделениями из уретры, нагрузка ДНК MG была значительно выше, чем в образцах от пациентов без выделений. Для определения бактериальной нагрузки использовали методику TaqMan PCR.

В исследовании M.C. le Roux и соавт. [21] также отмечена сильная связь бактериальной нагрузки MG, определявшейся методом количественной ПЦР, с симптомами уретрита у мужчин: величина медианной нагрузки MG у мужчин с симптомами была значительно выше, чем у мужчин без симптомов, к тому же по мере увеличения количества микроорганизмов тяжесть симптомов возрастала, что указывало на роль, которую организм играет в прогрессировании заболевания.

На связь между нагрузкой MG на организм и симптомами указывают также G.L. Murray и соавт. [22]. Для оценки бактериальной нагрузки MG использовали тест ResistancePlus MG (SpeeDx Pty Ltd., Австралия). Авторы показали, что при стратификации типов образцов наименьшая нагрузка MG определялась в женской моче; она была значительно ниже, чем в других типах образцов, таких как мужская моча, анальные, эндоцервикальные и вагинальные мазки. С точки зрения авторов, оценка бактериальной нагрузки MG имеет большой диагностический потенциал.

Вместе с тем есть и другие работы, указывающие на отсутствие корреляций между величиной бактериальной нагрузки MG и интенсивностью клинических проявлений заболевания. Так, согласно данным O.B. Spiller и соавт. [18], обследовавших на MG 1000 пациентов мужского и женского пола с подозрением на ИППП, бактериальная нагрузка MG не коррелировала с клиническими симптомами, а у женщин была значительно ниже, чем у мужчин.

Следует отметить, что данные о величине бактериальной нагрузки MG среди женщин как в отечественной, так и в иностранной литературе практически не приводятся, из чего можно сделать вывод, что наше исследование является первым в мире, отражающим наличие стойкой связи между величиной концентрации ДНК MG и особенностями клинической картины.

В исследовании продемонстрированы противоположные тенденции в распределении лиц с различными концентрациями ДНК MG среди мужчин и женщин. И если частота бактериальной нагрузки более 10⁴ MG у мужчин превышала таковую у женщин в 1,8 раза (62% против 34%), то, напротив, у женщин по сравнению с мужчинами в 1,7 раза чаще встречалась нагрузка менее 10⁴ (66% против 38%). Различия в частоте встречаемости высокой бактериальной нагрузки ДНК MG у мужчин и женщин оказались статистически значимыми (p<0,001).

Полученные данные позволяют говорить о существенных различиях в распространении и течении патологического процесса, вызываемого MG, в зависимости от пола таким образом, что у женщин факторами, препятствующими проникновению патогенов в больших количествах и развитию клинической симптоматики, могут являться (по аналогии с гонококковой инфекцией) наличие в нижних отделах урогенитального тракта лактобацилл, создающих кислую среду и препятствующих продвижению и размножению патогенных микроорганизмов [23], а также ингибирующее воспалительную реакцию воздействие иммуносупрессивных женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), подавляющих транскрипцию провоспалительных цитокинов, воспалительный сигнальный путь NF-κB и продукцию активированных форм кислорода [24—26].

Высокая доля отсутствия клинической симптоматики, особенно у лиц с низкой бактериальной нагрузкой MG, совпадает с мировыми данными, указывающими на высокую частоту (40—75%) бессимптомного течения MG-инфекции в общей популяции [15, 27, 28].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гущин А.Е., Потекаев Н.Н.

Сбор материала, статистическая обработка — Негашева Е.С., Полевщикова С.А., Фриго Н.В

Написание текста, анализ данных — Негашева Е.С., Фриго Н.В

Редактирование — Доля О.В., Гущин А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Gushchin A.E., Potekaev N.N.

Collecting the data, Statistical analysis — Negasheva E.S., Frigo N.V., Polevshchikova S.A.

Drafting the manuscript, data analysis — Negasheva E.S., Frigo N.V.

Revising the manuscript — Gushchin A.E., Dolya O.V.

¹CDC — Centers of Diseases Control and Prevention, USA (Центры контроля и профилактики распространения заболеваний, США).