Введение
Лечение раненых с обширными дефектами челюстно-лицевой области после взрывных и осколочных ранений всегда являлось актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии [1—3]. В результате проведения специальной военной операции на Украине челюстно-лицевые хирурги сталкиваются с тяжелой боевой травмой лица, которая часто сопровождается обширными дефектами средней и нижней зон лица, дефектами не только мягкотканных, но и костных структур [2, 3]. Такие тяжелые ранения часто имеют сочетанный характер и сопровождаются повреждением ЛОР-органов, зрительного анализатора, органов полости рта, а также нарушением функции дыхания, глотания, речеобразования и др. [2]. До внедрения в практику микрохирургической техники тотальные и субтотальные дефекты челюстных костей замещали свободными костными аутотрансплантатами, металлическими конструкциями (динамические сетки, реконструктивные пластины) [4]. Эти методики использовались хирургами в связи с относительной простотой методики, минимальными затратами времени на выполнение операции, отсутствием необходимости навыков микрохирургической техники и дорогостоящего оборудования (микроскоп). Мягкотканные дефекты замещали местными тканями, стебельчатыми лоскутами, аутодермотрансплантатами [9]. Однако, как показывает практика, свободные костные аутотрансплантаты склонны к резорбции, условия их применения ограничены размером дефекта [10]. Металлические конструкции в связи с особенностями биомеханики нижней челюсти, дефицитом покрывающих их тканей зачастую прорезываются, приводя к оголению трансплантата, возникновению воспалительных осложнений в околочелюстных мягких тканях. Это, в свою очередь, еще больше лизирует мягкотканные структуры, покрывающие трансплантат, приводя к увеличению дефекта. Развитие медицины в середине ХХ века позволило широко внедрить в практику реваскуляризированные аутотрансплантаты [1, 2, 10]. В арсенале хирургов имеется ряд методик по забору костных лоскутов для замещения обширных дефектов челюстных костей, при этом предпочтительным представляется использование малоберцового лоскута [6—9]. В связи с этим актуальным является обучение ординаторов и врачей — челюстно-лицевых хирургов забору ауторансплантатов, в частности малоберцового лоскута. Если для первых, это является частью учебного процесса, в процессе которого они должны обрести определенные навыки проведения оперативных пособий, то для челюстно-лицевых хирургов отработка забора малоберцового лоскута на трупном материале должна минимизировать риски травматизации структур лоскута, уменьшить время забора лоскута. Также для оптимизации учебного процесса диссекционный курс должен быть введен в базовый курс обучения ординаторов по специальности «челюстно-лицевая хирургия», а также входить в цикл усовершенствования для челюстно-лицевых хирургов. Данный вид операций требует от хирурга широких знаний нормальной и топографической анатомии, владения оперативной техникой. В этой связи для начинающих хирургов и ординаторов забор лоскута необходимо начинать с отработки навыков на трупном материале.
В настоящем исследовании проведен анализ актуальности внедрения диссекционного курса в программу непрерывного медицинского образования челюстно-лицевых хирургов, а также определена его эффективность в получении ординаторами новых компетенций по забору малоберцового лоскута.
Цель исследования — определить уровень востребованности диссекционного курса по реконструктивной хирургии среди молодых врачей-хирургов; разработать учебную программу диссекционного курса по забору малоберцового лоскута с последующим ее внедрением в практику подготовки ординаторов по специальности 3.1.2 «Челюстно-лицевая хирургия».
Материал и методы
Материалом настоящего исследования на первом этапе служили результаты анкетирования ординаторов 2-го года обучения по специальности «челюстно-лицевая хирургия», которые содержали сведения об оценке обучающимися целесообразности внедрения диссекционного курса по забору малоберцового лоскута в программу постдипломного образования. Разработка программы указанного курса проходила на следующем этапе работы и содержала как фундаментальные аспекты освоения дисциплины, так и пути приобретения компетенций в его практической части. Заключительный, третий, этап работы предполагал освоение учащимися методики забора трупного материала — малоберцового лоскута — в условиях учебного медицинского подразделения. Техника забора тканей моделировалась на 30 трупах лиц разного пола, возраст которых колебался в диапазоне 35—77 лет. Методический подход предполагал участие в первых трех операциях в роли куратора врача — челюстно-лицевого хирурга, а в качестве ассистента — ординатора 2-го года обучения. В последующем их роли менялись: ординатор выступал в качестве хирурга, а его куратор становился ассистентом. Затем была создана учетная карта проведенной операции, алгоритм которой включал время забора тканей, сложности и недостатки, возникшие в ходе работы.
Оценку обоснованности внедрения диссекционного курса в программу подготовки врачей ординаторов проводилась с учетом ответов учащихся на вопросы разработанной нами анкеты (табл. 1).
Таблица 1. Опросный лист о необходимости проведения диссекционного курса по реконструктивной хирургии
| Назовите вуз, в котором Вы обучались по специальности 3.1.2. «Челюстно-лицевая хирургия» | ||||
| Укажите год окончания обучения в ординатуре по специальности 3.1.2. «Челюстно-лицевая хирургия» | ||||
| 1 | Программа обучении в ординатуре включала академические часы для теоретической подготовки по реконструктивной хирургии | Да | Нет | |
| 2 | Программа обучении в ординатуре включала академические часы для формирования компетенций в области ассистенций при операциях по забору тканевого лоскута? | Да | Нет | |
| 3 | Программа обучения в ординатуре включала академические часы для приобретения навыков выполнения операций в челюстно-лицевой области на трупном материале? | Да | Нет | |
| 4 | Проходили ли Вы иные курсы постдипломного образования в области реконструктивной хирургии? | Да | Нет | |
| 5 | Включение диссекционного курса по реконструктивной хирургии в программу обучения по специальности 3.1.2. «Челюстно-лицевая хирургия» считаю обоснованным | Да | Нет | |
Анализ полученных данных проводили с использованием статистических методов, учетом нормальности распределения случайных величин, на основе параметрического t-критерия Стьюдента. При p<0,05 различия величин двух выборок рассматривали как значимые.
Результаты
Большинство ординаторов, участвовавших в анкетировании, отметили актуальность включения диссекционного курса в программу подготовки ординаторов по специальности 3.1.2. «Челюстно-лицевая хирургия» (рис. 1). Несмотря на теоретическую подготовку всех опрошенных относительно реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии с использованием малоберцового лоскута, практические компетенции в этой области у ординаторов 2-го года обучения, к сожалению, отсутствовали. В связи с этим абсолютное большинство принявших участие в анкетировании указало на неуверенность в своей мануальной технике при указанных оперативных вмешательствах и обосновало необходимость углубленной подготовки в этой области.
Рис. 1. Отношение ординаторов к внедрению диссекционного курса по забору малоберцового лоскута в рабочую программу специальности 3.1.2. «Челюстно-лицевая хирургия».
Также в ходе исследования были разработаны методические рекомендации по забору малоберцового лоскута. В них входили: история забора лоскута, нормальная и топографическая анатомия нижней конечности, ознакомление с хирургическими инструментами, а также разные методики забора и пошаговый алгоритм забора малоберцового лоскута (рис. 2).
Рис. 2. Основные этапы забора малоберцового кожно-костного трансплантата.
а — разметка лоскута; б — разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, фасции до малоберцовых мышц; в — нахождение перфорантов в толще задней межмышечной мембране; г — отделение малоберцовых мышц и мышц разгибателей от малоберцовой кости; д — обнажение межкостной мембраны; е — проведение нижней остеотомии малоберцовой кости; ж — проведение верхней остеотомии малоберцовой кости.
Для определения актуальности использования методик диссекционного курса при подготовке молодых врачей — челюстно-лицевых хирургов учитывали ошибки технического характера, а также недочеты, возникшие в ходе проведенных ими оперативных вмешательств по забору малоберцового кожно-костного трансплантата (табл. 2). Все установленные варианты ошибок составили две основные категории. Первая из них включала неблагоприятные последствия проведенной операции, возникшие у пациентов в послеоперационном периоде. Такие ятрогенные ошибки, как правило, требовали значительных усилий в последующем устранении и были обусловлены недостаточным врачебным опытом молодых хирургов. Вторая категория ошибок носила технический характер и не сопровождалась тяжелыми осложнениями после проведенной операции.
Таблица 2. Варианты и причины осложнений при выполнении забора малоберцового лоскута
| Вариант осложнения | Причина осложнения |
| Первая категория ошибок | |
| Травма сосудисто-нервного пучка в ходе операции нижней или верхней остеотомии | Недостаточная отслойка надкостницы в области остеотомии, отсутствие защиты пучка (распатором и др. инструментами) |
| Повреждение задней межмышечной мембраны и перфорантов | Неправильное выполнение оперативного доступа; недостаточное знание анатомии и хода операции |
| Повреждение поверхностного малоберцового нерва | Выполнение оперативного доступа через малоберцовые мышцы и переднюю межмышечную мембрану, недостаточное знание анатомии и хода операции |
| Повреждение передней большеберцовой артерии | Использование остроконечных крючков при ретракции мышц разгибателей |
| Формирование короткой сосудистой ножки | Недостаточная препаровка малоберцового сосудистого пучка, низкая линия проведения верхней остеотомии |
| Вторая категория ошибок | |
| Погрешности в выполнении оперативного доступа | Отсутствие опыта в заборе данного вида лоскута |
| Оставление избыточного мышечного массива на лоскуте | Отсутствие опыта в заборе данного вида лоскута |
| Оперативный доступ через переднюю межмышечную мембрану | Отсутствие опыта в заборе данного вида лоскута, недостаточное знание анатомии и хода операции |
| Повреждение n. suralis, малой подкожной вены | Недостаточное знание анатомии и хода операции, выкраивание большой кожной площадки |
В ходе диссекционного курса были выявлены и запротоколированы наиболее часто встречающиеся ошибки обеих категорий (рис. 3).
Рис. 3. Ошибки при заборе малоберцового лоскута.
а — повреждение проксимального конца сосудисто-нервного пучка; б — повреждение проксимального конца сосудисто-нервного пучка; в — повреждение задней межмышечной мембраны и сосудистых перфорантов.
Всесторонний анализ ошибок при заборе малоберцового лоскута предполагал изучение их природы, этапа оперативного вмешательства и пути устранения всех погрешностей. Кроме того, были отмечены случаи ошибок технического характера у ординаторов при оперативных вмешательствах в присутствии опытного куратора. Частота ошибочных манипуляций начинающих челюстно-лицевых хирургов вносилась в соответствующую регистрационную карту.
Проведенное исследование показало существенное снижение встречаемости ошибок с ростом частоты оперативных вмешательств, проведенных ординаторами (рис. 4).
Рис. 4. Распространенность ошибок в ходе операции по забору малоберцового лоскута с учетом частоты проведенных оперативных вмешательств.
Характеристика вариантов осложнений, их распространенность на всех стадиях отработки компетенции по забору малоберцового лоскута, а также времени его забора представлены на рис. 5, 6.
Рис. 5. Встречаемость повреждений сосудисто-нервного пучка с учетом числа проведенных оперативных вмешательств по забору малоберцового лоскута.
Рис. 6. Длительность операции по забору малоберцового лоскута ординатором с учетом количества самостоятельных оперативных вмешательств.
Как видно из приведенных на рис. 5 данных, с увеличением частоты проведенных ординаторами хирургических операций ятрогенные повреждения сосудисто-нервного пучка встречались реже.
Снижение частоты хирургических ятрогений при нарастании числа проведенных молодым специалистом операций подтверждало эффективность методик предложенного диссекционного курса.
Помимо вышеизложенного, важным признаком роста компетенций ординаторов при отработке мануальных навыков служили показатели продолжительности хирургического вмешательства. Установлено снижение средней длительности операции, проведенной ординатором, с 3 ч в начале эксперимента до 1 ч к концу проведенных исследований (см. рис. 6).
Обсуждение
Тяжелые осколочные ранения приводят к обширным дефектам костей лицевого черепа и мягких тканей лица. Актуальными являются вопросы закрытия таких дефектов. Наиболее перспективной методикой, позволяющей устранить не только костный, но и мягкотканный дефект лица, является пластика с применением кожно-костных реваскуляризированных аутотрансплантатов. Эта методика позволяет восстановить непрерывность челюстей, закрыть сквозной дефект на лице, установить в костный трансплантат дентальные имплантаты и в полной мере обеспечить реабилитацию пациента. Такие операции требуют от хирурга обширных знаний нормальной и топографической анатомии, безупречной хирургической техники. Внедрение диссекционного курса по реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области в программу подготовки ординаторов, обучающихся по специальности «челюстно-лицевая хирургия», позволит молодым специалистам повысить уровень теоретических знаний, на практике отработать забор лоскута и, как следствие, снизит частоту операционных осложнений, уменьшит время проведения операции.
Заключение
Проведенное исследование подтвердило актуальность внедрения диссекционного курса по реконструктивной хирургии в рабочую программу подготовки ординаторов, обучающихся по специальности «челюстно-лицевая хирургия». В ходе исследования установлены разные категории ошибок, с нередким развитием последующих ятрогений. Предложенная программа курса направлена на повышение уровня фундаментальных знаний молодых врачей-ординаторов в области реконструктивной хирургии, а также может служить основой для успешного приобретения полного спектра компетенций врача — челюстно-лицевого хирурга. Об эффективности диссекционного курса свидетельствовало уменьшение длительности операций по забору кожного лоскута, а также существенное снижение ятрогений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Г.А. Гребнев, А.С. Багненко
Сбор и обработка материала — А.С. Багненко, С.А. Морозов, Н.В. Троцюк
Статистическая обработка — А.С. Багненко
Написание текста — А.С. Багненко, С.А. Морозов
Редактирование — Г.А. Гребнев, А.П. Ведяева, С.А. Повзун, О.С. Решетникова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.