Сокращения:

в/в — внутривенно

в/м — внутримышечно

КОМ — контактный одонтогенный медиастинит

УЗИ — ультразвуковое исследование

Введение

Инфекционно-воспалительные процессы ринофациальной области и шеи, в частности фурункулы носа, синусит, характеризуются высокой вероятностью распространения патологического процесса на близлежащие анатомические структуры, быстрым прогрессированием и риском угрожающих жизни больного осложнений. Это определяет актуальность вопросов, связанных с адекватной оценкой признаков и симптомов инфекций головы и шеи, их ранней диагностики и современных методов лечения. Одним из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи является медиастинит, в честности контактный одонтогенный медиастинит (КОМ; по классификации, принятой за рубежом: descending necrotizing mediastinitis, DNM) [1—7].

КОМ развивается чаще у лиц мужского пола в возрасте от 33,0 до 57,2 года [8, 9]. В исследовании K. Sugio и соавт. [9], включающем 225 случаев КОМ, наибольшее число пациентов (более 50%) с медиастинитом было зарегистрировано в возрастной группе старше 60 лет. Наряду с этим 29,8% пациентов относились к группе 40—50 лет, а 5,8% были моложе 40 лет. Отмечаются единичные случаи заболевания у пациентов в возрасте младше 20 лет.

Наиболее частой (66,7%) причиной КОМ является периапикальный периодонтит. Нижние задние коренные зубы были поражены в 39,5% случаев [10].

Развитие КОМ большинство исследователей связывают с распространением процесса из клетчаточных пространств дна полости рта, поднижнечелюстной, подподбородочной области. Особенно тяжело протекает медиастинит, которому предшествует некротический фасциит шеи (некротическая флегмона шеи), развивающийся в результате одонтогенных инфекций и распространяющийся на глубокие фасциальные пространства шеи. По данным T. Sarna и соавт. [11], смертность от осложнений некротического фасциита составляет от 7 до 20% в зависимости от степени поражения шеи, а при распространении процесса на средостение смертность возрастает до 41%.

В работе М.А. Губина и Ю.М. Харитонова [10] сообщается, что передний контактный медиастинит развивался у 17,8% больных, задний — у 31,5%, тотальный — у 50,7%.

Медиастинит, являясь грозным осложнением одонтогенной инфекции, приводит к еще более серьезным, угрожающим жизни осложнениям. Так, T. Iwata и соавт. [12] выявили у 5 из 10 наблюдаемых пациентов тяжелые осложнения, включая септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и пан-перитонит вследствие перфорации двенадцатиперстной кишки. Наиболее грозным осложнением, по мнению многих исследователей [4, 10, 11], является сепсис. Несмотря на широкое использование компьютерной томографии в качестве метода диагностики и совершенствование антибиотикотерапии, смертность пациентов с нисходящим некротизирующим медиастинитом остается высокой и, по данным литературы, составляет от 25 до 40% [13]. Прогноз при этом заболевании зависит от многих факторов, главным из которых является распространенность воспалительного процесса. M. Escobedo и соавт. [14] отметили, что процент смертности составлял 20,2% при диффузном (тотальном) медиастините и 4,9% при локализованном (ограниченном) процессе.

Важными факторами, отрицательно влияющими на прогноз КОМ, являются поздняя диагностика и несвоевременное дренирование средостения. Так, среднее время между появлением симптомов медиастинита и операцией, по данным систематического обзора публикаций за 2000—2009 гг., составляет 7,16±4,23 сут [15]. Сопутствующие заболевания, в первую очередь сахарный диабет, встречаются в 11—18% случаев и также относят к факторам риска развития и тяжелого течения КОМ [16, 17].

Доступ для дренирования средостения зависит от локализации процесса. Так, H. Gaber и соавт. [15] при лечении 20 пациентов с медиастинитом использовали трансцервикальный доступ у 16 пациентов, комбинированную цервикотомию и субксифоидный разрез — у 3 пациентов, а цервикотомию и заднебоковую торакотомию — в одном случае. При этом 4 пациента были прооперированы повторно. Средняя продолжительность дренирования средостения составила 17,05±10,3 сут. Применение трансцервикального доступа в качестве основного метода при поражении верхних отделов и переднего средостения описано и в других исследованиях [9, 11, 12].

Другая не менее значимая проблема диагностики и лечения медиастинита обусловлена спецификой хирургической анатомии головы, шеи и средостения, необходимостью сочетать радикальную санацию гнойных очагов с обеспечением адекватной протекции дыхательных путей.

Цель исследования — совершенствование лечения пациентов с одонтогенной инфекцией челюстно-лицевой области, осложненной контактным медиастинитом.

Пациенты и методы

В отделении челюстно-лицевой хирургии ОГАУЗ «Ангарская городская больница» с 2015 по 2022 г. находились на лечении 9 пациентов в возрасте от 24 до 71 года с флегмоной глубоких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи, осложненной медиастинитом. Среди них были 7 (77,7%) мужчин и 2 (2,3%) женщины.

По отношению к общему числу больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, находившимися в этот период на лечении, пациенты с флегмоной, осложненной медиастинитом, составили 0,6%.

У 8 больных имелся передний медиастинит, у 1 — тотальный. Распространение процесса в средостение у 5 пациентов произошло из крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства, с переходом в паратрахеальную клетчатку, у 4 больных имелась гнилостная флегмона дна полости рта с распространением на клетчатку подъязычно-щитовидно-надгортанного пространства, боковую стенку гортани и претрахеальную клетчатку (у двух из них распространение флегмоны в глубоких пространствах шеи протекало с обеих сторон). У 3 пациентов была отмечена сопутствующая патология: сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность.

Во всех случаях больные поступили в отделение на 4—8-е сутки с момента появления первых клинических признаков инфекционно-воспалительного процесса.

Результаты и обсуждение

Все 9 наблюдаемых пациентов были оперированы по экстренным показаниям в 1-е сутки поступления в стационар с предварительной инфузионной подготовкой. В условиях вынужденного положения больного, контрактуры головы и челюсти, нарастающей гипоксии и гиперкапнии, вызванных дислокацией инфильтрированных тканей в ротоглотке, обычная трасларингеальная интубация была крайне затруднена. В 4 случаях проведение трансларингеальной интубации стало возможным под контролем бронхоскопа, в 5 случаях из-за тяжести больных и дефицита времени хирургическое вмешательство начинали с наложения трахеостомы.

Понимая предпочтительность безоперационных способов поддержания проходимости верхних дыхательных путей и существующий риск развития гнойного трахеобронхита и пневмонии у трахеостомированных пациентов при наличии гнойного процесса на шее и в средостении, трахеостомию в ряде случаев считали методом выбора. Обоснованность ранней трахеостомии особенно очевидна в случаях, кода разлитой гнойно-воспалительный процесс приводит к надсвязочному стенозу дыхательных путей и когда необходима длительная протекция дыхательных путей в послеоперационном периоде. Наличие трахеостомы позволяет более эффективно и с меньшими осложнениями у больных в послеоперационном периоде осуществлять искусственную вентиляцию легких, более качественно проводить санацию полости рта и ротоглотки.

При вскрытии флегмоны шеи предпочтение отдавали колярной медиастинотомии по В.И. Разумовскому. Этот доступ позволяет широко вскрыть и дренировать все анатомические пространства переднего и бокового отделов шеи: сосудисто-нервного пучка, заглоточного, пре- и ретровисцерального, межапоневротического супрастернального, а также верхних отделов переднего и заднего средостения. При флегмонах дна полости рта с распространением гнойно-воспалительного процесса на клетчатку подъязычно-щитовидно-надгортанного пространства, а затем под щитоподъязычную мембрану, на боковую стенку гортани и оттуда по претрахеальной клетчатке в переднее средостение медиастинотомию проводили по методике В.Г. Центило (1998) [7]. Метод безопасен в смысле повреждения внутренней яремной вены, блуждающего нерва и позволяет обеспечить адекватный дренаж гнойного процесса на всем его протяжении.

С учетом возможного риска развития гнойного трахеобронхита разрезы в нижних отделах шеи выполняли дугообразно, обводя трахеостомную рану и изолируя ее от открытых гнойных полостей подвернутыми кожными лоскутами (рис. 1).

Рис. 1. Одонтогенная флегмона дна полости рта, шеи, осложненная передним медиастинитом.

Хирургическая обработка гнойных очагов, медиастинотомия с одномоментной трахеостомией.

Антибактериальная терапия заключалась в назначении антибиотиков широкого спектра действия в максимальных дозировках, а также производных метронидазола. Наиболее эффективными антибиотиками в этих случаях являются карбапенемы. Они характеризуются самой высокой среди всех антибиотиков стабильностью в присутствии бета-лактамаз I типа и бета-лактамаз расширенного спектра.

Детоксикационная терапия включала инфузии глюкозо-солевых растворов, дезагрегантов и других медикаментозных средств на фоне форсированного диуреза. Активно использовали методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, реинфузию ультрафиолетового облучения собственной крови).

У 7 (77,8%) больных лечение было успешным. Средний койко-день составил 25 сут. Умерли двое (22,2%) больных с досуточной летальностью, у которых уже на момент госпитализации развились тяжелые гнойно-септические осложнения (у одного из них имелся тотальный медиастинит), что соответствует показателям летальности при медиастините, опубликованным ранее [6, 9, 10, 15]. Среди наблюдаемых пациентов осложнениями медиастинита являлись: двусторонняя пневмония (2 случая), эмпиема плевры (1 случай), перикардит (1 случай), сепсис (2 случай).

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Клинический случай

Больной С., 16 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии 07.12.19 с жалобами на нарастающую боль в области нижней челюсти слева, отек мягких тканей подчелюстной области слева, затрудненное открывание рта, боль при глотании, общую слабость, недомогание, озноб. Со слов больного, у него 03.12.19 появилась боль в зубе 36, в связи с чем 04.12.19 он обратился в стоматологическую поликлинику, где ему был удален зуб 36. Однако боль сохранялась, а 06.12.19 начал нарастать отек под нижней челюстью слева, усилились боли, ухудшилось общее состояние.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,6 °C. Положение активное. Кожные покровы бледные, тургор кожи нормальный, лимфатические узлы не увеличены. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс 110 уд/мин, дыхание везикулярное — 20 в минуту, живот мягкий, пальпация безболезненная.

При внешнем осмотре отмечается отек мягких тканей подподбородочной, подчелюстной области слева и верхней трети передней поверхности шеи. Пальпация шеи резко болезненная, в подчелюстной области слева и под углом челюсти определяется обширный, без четких границ резко болезненный инфильтрат. Флюктуация не определяется. Кожа над инфильтратом гиперемирована, в складку собирается с трудом. При диагностической пункции получена мутная жидкость в небольшом количестве. Открывание рта ограниченно, в области 34, 35, 37 и отсутствующего 36 зуба с язычной стороны гиперемия, слизистая оболочка отечна. При пальпации челюстно-язычного желобка слева и подъязычной области флюктуация не определяется. Лунка зуба 36 под сгустком.

На рентгенограмме нижней челюсти слева костный рисунок не изменен, четкий, лунка зуба 36 пустая (рис. 2).

Рис. 2. Пациент С., 16 лет. Одонтогенная гнойно-некротическая флегмона дна полости рта от зуба 36.

По данным общего анализа крови, СОЭ — 31 мм/ч, формула крови соответствует норме.

На основании результатов клинического обследования поставлен диагноз: «одонтогенная гнойно-некротическая флегмона дна полости рта от зуба 36» и определены показания к хирургическому вмешательству — вскрытию флегмоны дна полости рта

Через 1 ч после поступления под эндотрахеальным наркозом больному проведены вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага дна полости рта подчелюстным доступом слева.

Назначения: реамбирин 500 мл внутривенно (в/в), метрогил 100 мл в/в, цефтриаксон 1,0 внутримышечно (в/м), кетонал 2 мл в/м, супрастин 1 мл в/м, аскорбиновая кислота 5% 10 мл в/в, промывание полости гнойного очага 0,05% раствором хлоргексидина.

Однако 09.12.19 у пациента на фоне уменьшившейся инфильтрации подчелюстной области отмечено ухудшение общего состояния, распространение отека на переднюю поверхность шеи до надключичной области, справа и слева. На рентгенограмме грудной клетки от 09.12.19 — признаки наличия жидкости в средостении. В связи с этим было рекомендовано провести ревизию клетчаточных пространств передней поверхности шеи и средостения.

В те же сутки в 12:15 пациенту была проведена трахеостомия, дополнительными разрезами по передне-боковой поверхности шеи осуществлен доступ в паратрахеальное пространство и передне-верхний отдел средостения. Диагностирован гнойно-некротический фасциит глубоких пространств шеи с распространением на передне-верхний отдел средостения. Установлена проточно-промывная система для активного дренирования гнойного очага. Больной был помещен в палату интенсивной терапии. Произведена смена антибиотика на цепим 2,0 в/в и лефлобакт 500 мг в/в.

10.12.19 пациент предъявлял жалобы на отек правой руки и ограничение ее подвижности, боли в области послеоперационных ран. Общее состояние — тяжелое. Температура тела — 37,2 °C.

Объективно: отек в подчелюстной области слева уменьшился, из раны в подчелюстной области по дренажам — ихорозно-гнойное отделяемое в небольшом количестве, отек передней поверхности шеи сохраняется. Открывание рта — ограничение II степени. Воспалительных явлений в полости рта нет. Пациенту было проведено активное дренирование гнойных ран на шее.

На этом фоне у пациента определялся отек и болезненный инфильтрат правого надплечья, верхней трети грудной клетки справа и правой руки. После проведения ультразвукового исследования (УЗИ) и консультации хирурга больному был выставлен диагноз: «рожистое воспаление правой верхней конечности, эритематозная форма». По результатам УЗИ, данные на острый флеботромбоз отсутствовали. Было рекомендовано проведение ревизии гнойной раны в нижних отделах шеи.

Пациенту 10.12.19 была выполнена ревизия нижних отделов шеи через разрезы в надключичной области, выявлен некроз фасций, гнойные очаги в подключичной области, между мышц надплечья и в окололопаточной области (рис. 3). По результатам операции уточнен диагноз: «одонтогенная гнойно-некротическая флегмона дна полости рта с распространением на глубокие пространства шеи, передне-верхнее средостение, правую надключичную область, правое надплечье и правую окололопаточную область». Лечение продолжено. Местно: активный дренаж (диализ) гнойных очагов. Несмотря на проводимое лечение, 12.12.19 у больного появилась припухлость правого локтевого сустава и предплечья. 13.12.19 проведена консультация хирурга — заподозрена флегмона правого предплечья. Под общим обезболиванием проведены пункция правого локтевого сустава, разрез, ревизия правого предплечья, гной не получен.

Рис. 3. Пациент С., 16 лет. Состояние после ревизии клетчаточных пространств шеи, средостения, надплечья и трахеостомии.

К 18.12.19 общее состояние у больного — средней степени тяжести. Температура тела — 37 °C. Пациент предъявлял жалобы: на слабость, недомогание, отек и усиление боли в правой руке, ограничение ее подвижности. В подчелюстной области слева — незначительная безболезненная инфильтрация, из раны в подчелюстной области отделяемого нет, рана гранулирует, заживление вторичным натяжением. Инфильтрат передней поверхности шеи, верхней трети грудной клетки и правого надплечья в стадии разрешения. Отек и гиперемия правого предплечья, при пальпации определяется флюктуация, при диагностической пункции получен сливкообразный гной. Больной консультирован хирургом, поставлен диагноз: «флегмона правого предплечья». Больному под общим обезболиванием был вскрыт и дренирован гнойный очаг на предплечье.

19.12.19 больному проведена компьютерная томография органов грудной клетки, средостения, шеи и челюстно-лицевой области. Заключение: «медиастинит с распространением процесса в верхнее средостение, подмышечную, окололопаточную область справа, в мягкие ткани медиальной поверхности правого предплечья. Недренированные затеки заднего верхнего средостения, подмышечной и окололопаточной областей, дренированные затеки переднего верхнего средостения и подключичной области справа; эмфизема шеи, подключичной и окололопаточной области справа».

20.12.19 — общее состояние средней степени тяжести. Температура тела — 37 °C. Жалобы: на слабость, недомогание, умеренные боли в правой руке, ограничение ее подвижности.

В связи с купированием профильной (челюстно-лицевой) патологии, но сохраняющимися недренированными затеками заднего средостения и наличием воспаления в области правой руки, больной был переведен для дальнейшего лечения в хирургическое отделение Ивано-Матренинской детской клинической больницы Иркутска. Выписан с выздоровлением через 30 сут.

Заключение

КОМ остается грозным осложнением инфекции челюстно-лицевой области и шеи, требующим междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Несмотря на относительно редкую встречаемость (0,6% пациентов от всех госпитализированных лиц, имеющих воспалительные заболевания челюстно-лицевой области) данного осложнения, требуется пристальное внимание к случаям разлитых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, особенно при распространении процесса на область шеи. Своевременная диагностика и лечение, активная хирургическая тактика с адекватной медикаментозной терапией, привлечение врачей смежных специальностей позволяют исключить или снизить вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.В. Ушаков, В.Ф. Дыдыкин

Сбор и обработка материала — Е.Н. Пономарев, П.А. Белозерцев

Написание текста — В.В. Ковшов

Редактирование — Р.В. Ушаков

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.