Особенности клинических проявлений и лечения аллергического ринита у пациентов с различными типами искривления носовой перегородки

Аллергический ринит (АР) — это широко распространенное в общей популяции хроническое мультиморбидное заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа, этиологическим фактором которого является действие причинно-значимых аллергенов, и проявляющееся заложенностью носа, ринореей, чиханием, зудом в полости носа [1]. Несмотря на большое количество исследований, касающихся различных аспектов АР, это заболевание представляет собой глобальную медико-экономическую и социальную проблему, которая продолжает оставаться актуальной [2—4]. Основной целью лечения АР является достижение полного контроля симптомов заболевания. Однако результаты анализа литературы показывают, что, несмотря на доказанную эффективность современных лекарственных препаратов, почти ¹/₅ (18%) часть пациентов на лечение удовлетворительно не реагируют [5].

Основой консервативной терапии АР в настоящее время является использование интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) [1, 6], результативность приема которых обеспечивается не только действующим веществом, но и правильной техникой применения назального спрея, а также состоянием внутриносовых структур пациента [7].

Наиболее распространенным видом нарушения анатомических структур является искривление носовой перегородки (ИНП) [8]. Нарушение архитектоники носовой полости оказывает отрицательный эффект на доставку и распределение лекарственного вещества на слизистой оболочке полости носа, что определяет эффективность терапии [9].

Анализ литературных источников, посвященных роли распределения назального спрея на слизистой оболочке полости носа, показывает, что выбор техники использования ИнГКС, а также необходимость хирургической коррекции внутриносовых структур по-прежнему остается предметом дискуссий [10—14]. Мнение исследователей в отношении целесообразности хирургического лечения пациентов с сочетанием АР и ИНП весьма противоречиво [1, 13—15].

Цель исследования — обобщение данных о влиянии ИНП на эффективность лечения АР.

В качестве источника данных использовали материалы научных публикаций, вошедших в Кохрейновскую библиотеку, информационные базы MEDLINE, EMBAS, PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам: аллергический ринит, коморбидность, искривление носовой перегородки, с последующей систематизацией по степени соответствия информационному запросу.

Важным аспектом АР является тот факт, что эта патология оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни пациентов. При АР имеется тенденция к нарастанию тяжести симптомов, у части пациентов развивается бронхиальная астма (БА), снижается эффективность стандартной терапии [16].

Как было сказано выше, важную роль в патогенезе хронического воспаления слизистой оболочки полости носа играет нарушение внутриносовой архитектоники [9], а одним из наиболее часто встречающихся изменений анатомических структур полости носа является ИНП [17], распространенность которого в общей популяции варьирует от 44,8 до 95% [8, 18].

По этиологическому признаку принято выделять посттравматические и нетравматические деформации перегородки носа. Причиной нетравматических деформаций чаще всего является нарушение развития хрящевых и костных структур лицевого скелета. M. Cottle и соавт. (1958) [19] выделили четыре группы девиаций перегородки носа: подвывих, костный шип, отклонение в заднем отделе, сдавленная перегородка.

А.С. Лопатин (1994) [20] описал следующие разновидности деформаций носовой перегородки: C-образная девиация; S-образное искривление; гребень; вывих четырехугольного хряща; утолщение (бугор) перегородки. В детской практике часто используется классификация L. Gray (1978) [21]: A — нет искривления перегородки; B — искривление на одной стороне; C — искривление с двух сторон.

Г.С. Протасевич (1979) [22] предложил разделять деформации носовой перегородки по степени выраженности следующим образом: 1-я степень — незначительное отклонение перегородки от средней линии; 2-я степень — наиболее искривленный участок перегородки находится примерно на середине расстояния между средней линией и латеральной стенкой полости носа; 3-я степень — деформированная перегородка соприкасается с латеральной стенкой полости носа.

R. Mladina и L. Bastaic (1987) [18] представили классификацию деформаций перегородки носа, включающую 7 типов:

1. Небольшой односторонний вертикальный гребень в передних отделах перегородки носа, не нарушающий функцию носового дыхания.

2. Значительно выраженный вертикальный гребень в том же отделе перегородки носа со смещением передне-нижнего края четырехугольного хряща в противоположную сторону. Функция носового дыхания нарушена.

3. Односторонний вертикальный гребень в более глубоких отделах полости носа.

4. Два вертикальных, расположенных один за другим гребня на противоположных поверхностях перегородки носа (S-образный изгиб на горизонтальном срезе).

5. Односторонний, почти горизонтальный восходящий гребень в задних отделах перегородки, напоминающий по форме турецкую саблю.

6. Два почти горизонтальных гребня в переднем и среднем отделах перегородки носа на противоположных поверхностях с характерным желобком на одной стороне.

7. «Смятая» перегородка со множественными линиями изломов, представляющая различные комбинации перечисленных выше типов.

Базовой терапией АР являются антигистаминные препараты, интраназальные стероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов [1, 23—25]. Лекарственные препараты, использующиеся для лечения АР, часто предоставлены в форме назального спрея (интраназальные формы антигистаминных препаратов, ИнГКС, топические назальные деконгестанты).

При этом доставка и эффективность действия лекарственного препарата во многом зависят от состояния внутриносовых анатомических структур, в частности, носовой перегородки.

Многообразие видов ИНП определяет актуальность изучения влияния конкретных типов ИНП на доставку интраназальных лекарственных препаратов в полости носа.

J. Kesavan и соавт. (2000) [11], изучая здоровых добровольцев, получили данные о взаимосвязи формы ноздрей и распределения интраназального спрея в передних отделах носовых ходов. Были измерены такие характеристики носового хода, как длина, ширина, степень выраженности овальной формы ноздри (по отношению длины к ширине ноздри) и минимальная площадь поперечного сечения носа. Множественный регрессионный анализ показал, что выраженность овальной формы ноздрей была в значительной степени связана с распределением частиц в переднем отделе носовой полости.

Y.S. Cheng и соавт. (2001) [12] сравнивали распределение лекарственного препарата в виде интраназального спрея и аппликатора, производящего брызги, относительно обонятельной щели. Результат использования интраназального спрея был определен как неудачный, поскольку больший объем лекарственного средства распределялся в области средней носовой раковины и не достигал обонятельной щели. При применении системы аппликатора у большинства участников исследовательской группы препарат достигал обонятельной щели. В 2008 г. аналогичные результаты были получены M. Scheibe и соавт.[14].

M.-Y. Foo и соавт. (2007) [13] предприняли попытку определить, какие факторы использования интраназального спрея играют наиболее важную роль для достижения лечебного эффекта. Авторы выявили, что угол введения (30°) и направления струи (<30°) являются критичными для распределения лекарственного препарата.

При применении назальных спреев у пациентов с нормальной анатомией полости носа рекомендовано применять стандартную 7-ступенчатую технику [26]. Она состоит из следующих шагов:

1. Голову держать в вертикальном положении.

2. Очистить нос от слизи, если она присутствует, осторожно высморкавшись.

3. Вставить распылительную насадку в ноздрю.

4. Направить спрей в сторону от середины носа (перегородки) к внешней части глаза или верхней части уха с этой стороны. (Если возможно, использовать правую руку для распыления в левую половину носа, а левую руку — для распыления в правую для достижения правильного направления распыления).

5. Активировать устройство в соответствии с рекомендациями производителя и количеством распылений, рекомендованным врачом.

6. Осторожно вдохнуть во время распыления.

7. Выдыхать через нос.

Последующее изучение влияние положения головы на эффективность местных назальных препаратов привело к неоднозначным выводам.

Так, N. Bateman и соавт. (2002) [7] оценивали распределение азеластина гидрохлорида, помеченного флуоксетином, в двух положениях головы (нейтральном и с наклоном на 60—90°). Авторы сообщили, что в обоих случаях распределение препарата было преимущественно сконцентрировано в передних отделах носа с плохим попаданием в задние отделы.

По данным P. Merkus и соавт. [10], положение головы оказывает существенное влияние на распределение местных назальных препаратов в среднем носовом проходе. Однако другие авторы не выявили существенного влияния положения головы на эффективность распределения лекарств [11, 12].

Таким образом, влияние положения головы на эффективность интраназальных препаратов окончательно не было определено. Однако все вышеуказанные исследования проводили с участием пациентов с нормальной анатомией полости носа.

D.O. Frank и соавт. (2012) [27] в клиническом исследовании сравнивали распределение интраназального спрея у пациентов с ИНП. Осаждение частиц анализировали с использованием вычислительной гидродинамической модели человеческого носа с ИНП влево и гипертрофией правой нижней носовой раковины. Моделирование показало, что коррекция искривления перегородки может значительно улучшить доставку лекарств. Также часто встречался клинический сценарий с фоновым воспалительным процессом слизистой оболочки (например, ринит, синусит) в сочетании с анатомической деформацией носа. Авторы сделали вывод, что хирургическая коррекция может значительно повысить эффективность медикаментозного лечения в этих случаях.

В ряде исследований было выявлено отрицательное влияние ИНП на течение АР (среднетяжелые и тяжелые формы встречаются у 81,9% больных АР в сочетании с ИНП) [28]. Своевременная хирургическая коррекция ИПН и внутриносовых структур приводила к снижению тяжести клинического течения АР и БА (с 18,8 до 6,2%; в сочетании с БА с 15,4 до 0%) [29].

При АР все виды ИНП оказывают значимое влияние на течение заболевания и его консервативную терапию, однако в разной степени. Результаты проспективного клинического исследования показали, что у большинства пациентов с АР (87%) встречался 1 из 7 типов ИНП по Mladina [9].

У пациентов, у которых не удавалось достичь контроля над симптомами АР, чаще имелись двусторонний (типы IV и VI; 46%) и передний односторонний (типы I и II; 25%) виды ИНП. Наличие ИНП IV и VI типов увеличивало риск отсутствия улучшения при лечении интраназальными препаратами. Сочетание ИНП с гипертрофией носовых раковин более чем в 20 раз уменьшало эффективность лечения [9].

Вместе с тем ряд авторов придерживаются противоположного мнения, отмечая, что хирургическое вмешательство при АР нецелесообразно, а наличие АР можно рассматривать как относительное противопоказание к септопластике [15]. A. Karatzanis и соавт. [29] сообщили о возможном усилении обструкции дыхательных путей после хирургического вмешательства в полости носа и его отрицательном влиянии на проявление БА. Авторы пришли к выводу, что пациенты с АР могут подвергнуться операции на перегородке, но сам по себе АР не должен быть показанием к септопластике. Позднее было проведено еще одно исследование с аналогичными выводами [30]. Результаты продемонстрировали, что слизистая оболочка полости носа в области перегородки играет меньшую роль в мукоциллиарном клиренсе и депонировании аллергенов, что также, по мнению авторов, подтверждает нецелесообразность хирургического вмешательства.

По сообщениям ряда авторов [31], результаты септопластики могут в меньшей степени удовлетворять пациентов с АР, чем пациентов с ИНП без АР. Эти данные представляют особую важность для хирурга, принимающего решение о необходимости операции, и свидетельствуют о целесообразности медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Аллергический ринит — это распространенное мультиморбидное заболевание. Достижение контроля над симптомами АР является приоритетной задачей. Целый ряд факторов оказывает отрицательное влияние на течение заболевания, одним из них является ИНП.

В единичных исследованиях показано, что наиболее выраженное влияние на течение АР оказывает ИНП [32], однако в целом вопрос о степени влияния конкретных типов ИНП и показаниях к хирургическому лечению остается нерешенным. На данный момент отсутствуют унифицированные алгоритмы и рекомендации по хирургической коррекции ИНП у пациентов с АР, что подчеркивает актуальность исследований этого направления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Ким

Сбор и обработка материала — Г.А. Абушаева

Написание текста — Г.А. Абушаева

Редактирование — Н.М. Ненашева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.