Введение
Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (ОНП) рассматривается в качестве «золотого стандарта» хирургического лечения разных форм хронического риносинусита. Ее высокая эффективность подтверждается многочисленными исследованиями [1—3]. Однако выполнение хирургического вмешательства в ходе лечения фронтального синусита нередко вызывает сложности даже у опытного специалиста [4, 5].
Наиболее сложным является лечение тяжелых форм фронтита, при которых использование стандартных малоинвазивных методов хирургического вмешательства неприменимо либо является неэффективным. К этим формам заболевания относят хронический либо рецидивирующий фронтальный синусит, развившийся вследствие рубцового стеноза лобного кармана после неудачных предыдущих вмешательств; синусит с формированием мукоцеле лобной пазухи или лобного кармана; поражение лобных пазух на фоне полипозного риносинусита или аллергического грибкового синусита с растяжением или деструкцией стенок лобной пазухи; фронтальный синусит на фоне опухолевого процесса; первичные случаи хронического фронтального синусита, при котором вследствие анатомических особенностей лобного кармана стандартные хирургические методы неприменимы [6].
При этом использование стандартных методов эндоскопической хирургии и наружной фронтотомии, как правило, не только неэффективно, но может также усугубить проявления воспалительного процесса, осложняя дальнейшее лечение [7].
В подобных случаях в качестве одного из способов хирургического вмешательства, направленного на восстановление вентиляции и дренирования пораженной лобной пазухи, применяют расширенное высверливание дна лобных пазух с формированием единой полости и общего дренажного пути, которое носит название модифицированной операции Лотропа (Lothrop) или операции Draf III [8]. Высокая эффективность этого вида вмешательства подтверждена в ряде исследований, при этом использование эндоскопического доступа позволяет избежать высокой послеоперационной морбидности, в отличие от операции облитерации лобной пазухи с применением наружного доступа [9]. Однако эта операция сопровождается риском рубцевания лобного кармана и высокой частотой ревизионных вмешательств, которая может достигать 39,3% [10—12].
Исследователи указывают на высокую сложность выполнения этого вида вмешательства из-за отсутствия надежных анатомических ориентиров, необходимости применения градусной оптики и изогнутых инструментов, использования дрели в непосредственной близости от основания черепа, а также необходимости применения навигационной системы, что ограничивает рутинное проведение этой операции [13]. В связи с этим предлагаются различные модификации вмешательства и осуществляется поиск новых анатомических ориентиров, облегчающих ориентацию хирурга [14].
Цель исследования — оценка клинической эффективности и безопасности расширенной эндоскопической фронтотомии при хроническом фронтальном синусите.
Пациенты и метод
На базе оториноларингологического отделения ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации проанализированы результаты лечения 43 пациентов (19 женщин и 24 мужчин) с тяжелой формой фронтального синусита, которым было выполнено 45 эндоскопических расширенных операций на лобных пазухах. Медиана срока наблюдения составила 22,8 (от 12 до 72) мес.
Критерии включения: пациенты старше 18 лет; наличие хронического одностороннего или двустороннего фронтита, изолированного или в сочетании с воспалением других пазух, при котором было показано проведение расширенной эндоскопической фронтотомии. Пациентов включали в исследование последовательно. Критериями оценки эффективности вмешательства являлись достижение стабильной проходимости хирургически сформированного соустья и пневматизации лобных пазух по данным эндоскопии и компьютерной томографии (КТ) в сочетании с улучшением оценки качества жизни по шкале SNOT-22 более чем на 9 баллов.
Показания к операции представлены в табл. 1. Хронический фронтальный синусит, обусловленный рубцеванием лобного кармана в результате ранее перенесенных вмешательств, явился наиболее частой причиной выполнения операции и был диагностирован у 21 (48,8%) пациента, в том числе синусит, сопровождающийся формированием кожного свища в проекции лобной пазухи, — у 4 пациентов; первичный полипозный синусит, сопровождающийся болью в лобных пазухах со сложным анатомическим строением лобных пазух, не позволяющим использование стандартного эндоскопического подхода, был отмечен у 3 (7,0%) пациентов; полипозный синусит, не поддающийся лечению с помощью стандартного эндоскопического подхода, с наличием деформации и деструкции костных стенок лобной пазухи, рассматривался в качестве показания к выполнению этого варианта операции у 5 (11,6%) пациентов; мукоцеле лобной пазухи — у 10 (23,3%); вторичный фронтит, обусловленный наличием опухоли лобной пазухи или лобного кармана, — у 6 (14,0%).
Таблица 1. Распределение пациентов с фронтальным синуситом по клиническим характеристикам — причинам выполнения расширенной операции (n=43)
| Виды патологий лобных пазух | Число* | |
| абс. | % | |
| Хронический рубцовый фронтальный синусит/в том числе синусит, сопровождающийся формированием кожного свища в проекции лобной пазухи | 21/4 | 48,8/9,3 |
| Полипозный риносинусит у пациентов со сложным анатомическим строением лобных пазух | 3 | 7,0 |
| Полипозный риносинусит при наличии деформации и деструкции костных стенок лобных пазух | 5 | 11,6 |
| Мукоцеле лобной пазухи | 10 | 23,3 |
| Вторичный фронтит, обусловленный наличием доброкачественной опухоли лобной пазухи или лобного кармана | 6 | 14,0 |
Примечание. * — сумма значений в таблице превышает 100, поскольку у одного пациента могло быть несколько причин выполнения расширенных вмешательств.
Оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, частоту рецидива фронтита вследствие вторичного рубцевания, требующего проведения повторного вмешательства на основании эндоскопии и КТ ОНП, динамику оценки качества жизни по шкале SNOT-22 до и через 3, 6 и 12 мес после вмешательства, сравнивали показатели оценки КТ ОНП по ограниченной шкале Lund—Mackay (оценка лобных и решетчатых пазух) до и через 6 мес после вмешательства.
Техника вмешательства. Все операции проводили под эндотрахеальным комбинированным наркозом. Для выполнения расширенной эндоскопической фронтотомии в авторской модификации [15] в качестве основы техники вмешательства был использован метод модифицированной расширенной фронтотомии «снаружи-внутрь» («outside-in»), описанный E. Wong и соавт. [16]. Суть операции заключается в полном удалении дна лобных пазух в пределах анатомических границ: истонченной передней стенки лобных пазух кпереди, истонченной медиальной стенки орбиты латерально, основания черепа кзади, высверливании перегородки лобных пазух и удалении верхних отделов перегородки носа.
Под контролем эндоскопа 0° после двустороннего вскрытия верхнечелюстных, решетчатых и клиновидных пазух с обнажением основания черепа, медиальных стенок орбит и вскрытия клеток Agger nasi выкраивали свободные или ориентированные кзади лоскуты верхних отделов перегородки носа и ориентированные книзу лоскуты на ножке латеральных стенок носа с двух сторон, начиная разрез с определенной ранее передней границы высверливания. Далее удаляли фрагмент четырехугольного хряща в соответствии с разрезами слизистой оболочки вверх до назальной ости и формировали верхнее септальное окно. После этого отслаивали слизистую оболочку крыши полости носа кзади и медиально от средних раковин. Таким образом, зона предстоящего высверливания выглядела в форме буквы «М», где сходятся кости носа, верхние отделы перегородки носа и назальная ость лобной кости (рис. 1, а). После этого с помощью изогнутого на 15° синус-бора с алмазной головкой диаметром 5 мм высверливали крышу полости носа по передней намеченной границе из стороны в сторону, преобразуя форму этих структур в виде буквы «М» в ровный широкий купол (см. рис. 1, б). Далее продолжали высверливание вверх и назад в сторону лобных пазух, постепенно вскрывая доминантную лобную пазуху (см. рис. 1, в). Затем продолжали высверливание в сторону противоположной лобной пазухи и удаляли перегородку лобных пазух под контролем эндоскопа 45° или 70° и использовали изогнутый синус-бор. На завершающем этапе высверливали костные структуры между средними раковинами и медиальными стенками орбит, объединяя лобные пазухи с лобными карманами. Удаляли остатки лобно-решетчатых клеток (см. рис. 1, г). Боковые лоскуты слизистой оболочки расправляли вверх, а свободные или сосудистые лоскуты укладывали на заднюю и переднюю стенки лобных пазух в зоне высверливания и укрывали обнаженную кость в латеральных отделах лобных пазух. В случаях обильного удаления слизистой оболочки и высверливания кости задних стенок лобных пазух дополнительно использовали назосептальный лоскут на сосудистой ножке по Hadad, который укладывали на заднюю стенку лобных пазух [17]. Лоскуты фиксировали гемостатической губкой Спонгостан («Ethicon», США).
Рис. 1. Этапы высверливания дна лобных пазух.
Эндоскопическое изображение операционного поля, эндоскоп 0° введен через правую половину носа, инструмент — через левую: а — высверливается назальная ость (1), виден задний край септального окна (2); б — высверлена назальная ость до ровной площадки — дна лобных пазух (1); в — обнажена правая лобная пазуха (1) (доминантная), истончена перегородка лобных пазух (2), задний край септального окна (3); г — окончательный вид на общую полость: правая лобная пазуха (1), левая лобная пазуха (2), спиленная перегородка лобных пазух (3), задний край септального окна (4).
Послеоперационное ведение. Всем пациентам назначали системные антибиотики за 30 мин до вмешательства, после операции прием антибактериальных препаратов продолжался в течение 7—14 сут в зависимости от наличия гнойного отделяемого в пазухах. Сразу после операции пациентам назначали самостоятельную ирригацию полости носа препаратами на основе изотонического раствора соли готовыми аптечными препаратами 5—6 раз в сутки в течение 3—6 мес [18]. В течение 1-го месяца проводили туалет полости носа с удалением раневого отделяемого и фибринозного налета из полости носа и оперированных пазух под контролем эндоскопа, затем — эндоскопический контроль и туалет полости носа 1 раз в 14 сут в течение последующих 2—3 мес до полного исчезновения признаков послеоперационных реактивных изменений в области вмешательства.
Статистическая обработка результатов обследования и динамического наблюдения пациентов была выполнена с применением пакетов программного обеспечения Microsoft Excel 2019 и Statsoft Statistica 10. Непрерывные количественные показатели были представлены в виде Me [Q25; Q75], где Me — медиана; Q25 и Q75 — нижний и верхний квартили соответственно. Анализ динамики показателей проводили с использованием критерия Вилкоксона. Категориальные параметры представляли в виде абсолютного количества наблюдений и доли от общей численности группы исследования в процентах.
Результаты
Интраоперационных и ранних послеоперационных внутричерепных и орбитальных осложнений выявлено не было. Анализ частоты отдаленных послеоперационных осложнений показал, что частичное или полное рубцевание нео-соустья лобной пазухи произошло у 3 (7,0%) пациентов. Отмечено по 1 (2,3%) случаю развития вторичного фронтального синусита и рецидива мукоцеле лобной пазухи, требующих выполнения ревизионного хирургического вмешательства. Рецидив фронтального синусита, не связанного с рубцовым процессом (повторный рост полипов и/или скопление грибкового муцина), который потребовал ревизионной операции, возник у 2 (4,7%) пациентов, стойкая аносмия развилась также в 2 (4,7%) случаях.
Анализ частоты рецидива, потребовавшего выполнения ревизионного вмешательства на лобных пазухах, показал, что рубцевание нео-соустья лобных пазух наблюдалось в 2 (4,7%) случаях (из них в 1 случае возник рецидив мукоцеле), рецидивирующий полипозный синусит был отмечен у 2 (4,7%) пациентов; таким образом, общая частота рецидивов составила 9,3% (4 случая) (табл. 2).
Таблица 2. Частота рецидивов хронического фронтита, потребовавших выполнения ревизионного вмешательства на лобных пазухах (n=43)
| Осложнение | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Рубцевание нео-соустья лобных пазух | 2 | 4,7 |
| Рецидивирующий полипозный синусит | 2 | 4,7 |
| Всего | 4 | 9,3 |
Динамика оценки качества жизни по шкале SNOT-22 представлена на рис. 2. До лечения величина этого параметра составила 29,6 [17,4; 46,1] балла, через 3 мес после вмешательства наблюдалось значительное снижение этого показателя (p<0,05) — до 12,0 [5,8; 18,5] балла. Через 6 и 12 мес средняя оценка качества жизни по шкале SNOT-22 продолжала снижаться, составив в эти сроки исследования 6,3 [3,7; 12,1] и 4,7 [1,9; 7,2] балла соответственно, при этом величины были статистически значимо ниже (p<0,05) исходного уровня.
Рис. 2. Динамика оценки качества жизни по шкале SNOT-22 (n=43).
По оси абсцисс указано время наблюдения (мес), по оси ординат — значения шкалы SNOT-22 (баллы). График иллюстрирует снижение среднего показателя шкалы SNOT-22 от дооперационного значения к 12 мес наблюдения. * — различия статистически значимы (p<0,05) относительно уровня до лечения (критерий Вилкоксона).
Оценка состояния лобных и решетчатых пазух по КТ ОНП с применением ограниченной шкалы Lund—Mackay показала статистически значимое снижение показателей через 6 мес после операции по сравнению с дооперационными значениями — с 5,2 [3,2; 7,1] до 1,6 [0,9; 3,5] балла (p<0,05).
Обсуждение
Применение эндоскопических методов при выполнении хирургических вмешательств на лобных пазухах постепенно заменяет использование наружных доступов, даже при устойчивых или тяжелых формах хронических фронтальных синуситов, при которых воспалительный процесс сохраняется, несмотря на проведение стандартного консервативного или хирургического лечения этой патологии.
Несмотря на высокую техническую сложность эндоскопических хирургических операций на лобных пазухах, особенно в случаях применения расширенного подхода, достаточно часто только этот метод является эффективным и не имеет альтернатив, в первую очередь в отношении уровня послеоперационной морбидности и возможности послеоперационной визуализации лобных пазух.
По данным ряда авторов, даже при создании широкого дренажного отверстия сохраняется риск его вторичного рубцевания [19, 20]. Исследование J. Ting и соавт. (2014) [20], в котором оценивали отдаленные результаты применения Draf III через 10,2 года, выявило частоту возникновения рецидива на уровне 30%, что потребовало выполнения ревизионных вмешательств. Еще одно ретроспективное исследование с участием 77 пациентов, которым была проведена операция Draf III, показало, что лишь в 12% случаев потребовалась хирургическая ревизия [20]. В настоящем исследовании частота вторичного рубцевания лобного нео-соустья составила 4,7%, что связано с максимально полным высверливанием кости, сохранением слизистой оболочки, покрывающей основание черепа, и применением слизисто-надкостничных лоскутов.
Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что применение предложенной техники вмешательства на лобных пазухах сопровождается минимальным риском рубцевания, не приводит к развитию тяжелых периоперационных осложнений и значительно улучшает качество жизни пациентов. Результаты исследования согласуются с данными других авторов, в работах которых также показано, что максимальное удаление костного массива в пределах анатомических границ в совокупности с использованием слизисто-надкостничных лоскутов позволяет минимизировать риск послеоперационного рубцевания в зоне вмешательства [5—7].
Ограничение исследования. Ограничением исследования является отсутствие группы сравнения.
Выводы
1. Расширенные эндоскопические хирургические вмешательства на лобных пазухах являются клинически эффективным методом лечения тяжелой формы хронического фронтального синусита, способствующим статистически значимому повышению качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
2. Безопасность использованного в работе метода хирургического вмешательства подтверждается низкой частотой возникновения осложнений и рецидивов хронического фронтального синусита.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — К.Э. Клименко, Ю.Ю. Русецкий, А.И. Крюков
Сбор и обработка материала — К.Э. Клименко, С.Е. Кудряшов, А.С. Товмасян
Статистическая обработка данных — К.Э. Клименко
Написание текста — К.Э. Клименко
Редактирование — Ю.Ю. Русецкий, А.И. Крюков
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.