Коморбидный фон и оценка летальности, связанной с носовыми кровотечениями

В большинстве случаев НК носят доброкачественное и самолимитирующееся течение, однако 6—10% больным, у которых НК самостоятельно не купируется, необходима специализированная медицинская помощь ЛОР-врача [1, 2]. Постоянный мониторинг показателей распространенности и летальности НК является важной составляющей в общей оценке работы ЛОР-службы многопрофильных больниц, поскольку НК является одной из наиболее частых причин (14,7—20,5%) экстренной госпитализации больных [3]. По объективным причинам локация пациентов с НК в многопрофильном стационаре обширна и может захватывать терапевтические, хирургические и реанимационные отделения. Показатель частоты встречаемости пациентов с НК в оториноларингологических отделениях, который на сегодняшний день составляет от 4 до 14% [4], зависит от многих факторов. Во-первых, от общей заболеваемости населения соматической патологией, одним из проявлений которых является НК. Во-вторых, от оснащенности и уровня подготовки врачей скорой и неотложной медицинской помощи, позволяющей проводить эффективное лечение НК на догоспитальном этапе. И, в-третьих, от особенностей маршрутизации больных с НК внутри стационара.

На вероятность летального исхода при НК во многом влияют два фактора — скорость и объем кровопотери. Профузный характер НК с массивной кровопотерей более 40% объема циркулирующей крови может привести к состоянию, которое не совместимо с жизнью больного [5]. При этом следует отметить, что пациенты с НК требуют пристального внимания, так как даже небольшая, на первый взгляд, кровопотеря может усугубить течение основного или сопутствующего заболевания. По частоте смертельных исходов в оториноларингологических отделениях НК занимает 4-е место и составляет 10,34% от общего числа летальных случаев. Такая патология находится среди четырех заболеваний, на которые приходится более 1/10 от всех летальных исходов [6].

Как известно, в ответ на острую кровопотерю в организме больного формируются патофизиологические изменения, которые на первом этапе носят компенсаторно-защитный характер: активизируется кроветворение, увеличивается синтез альбумина [5]. Обратной стороной этого процесса является нарастающий ацидоз, который связан со снижением общего потребления кислорода и изменением pH крови. Процесс компенсации при значительной потере крови затрагивает практически все органы. При недостатке компенсации происходит развитие постгеморрагической анемии, которая может осложниться проявлениями нарушений функции печени, почек и легких. Наиболее опасным осложнением НК, угрожающим жизни больного, является геморрагический шок на фоне гиповолемии [7].

Как было сказано выше, НК способно отягощать проявления сопутствующей патологии. Именно сопутствующая патология и мультиморбидность являются одними из ключевых факторов в определении ближайшего и отдаленного прогнозов при НК. Риск мультиморбидности выше для пациентов старших возрастных групп [8]. Так, для молодых пациентов (моложе 45 лет) он составляет 69%, для пациентов среднего возраста (45—65 лет) — 93%, а у наиболее пожилых пациентов (старше 65 лет) распространенность мультиморбидности составляет более 98%. Важно отметить, что в группе пациентов моложе 45 лет среднее число хронических заболеваний составляет 2,8, в то время как у пациентов старше 65 лет — более 6 [8, 9].

Необходимо уточнить, что НК на сегодняшний день рассматривается как неблагоприятный признак развития негативного сценария сопутствующих заболеваний. Острая кровопотеря, которая сопровождает НК, является пусковым механизмом в развитии сложных патофизиологических механизмов в организме больного, которые отрицательно влияют на течение различных заболеваний [9]. Таким образом, исследование факторов коморбидности и мультиморбидности при опасных для жизни пациента заболеваниях/состояниях, в частности при НК, не теряет своей актуальности и требует всесторонней оценки оториноларингологов.

Цель исследования — изучить частоту летальных исходов при НК у пациентов, находившихся на стационарном лечении в оториноларингологических отделениях больниц Москвы.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распределение пациентов с НК в структуре заболеваний ЛОР-органов в отделениях оториноларингологии Москвы.

2. Определить летальность при НК в ЛОР-стационарах Москвы.

3. Провести математический анализ динамики относительных и абсолютных значений летальности при НК по годам.

4. Определить показатели мультиморбидности и коморбидности у пациентов, умерших по причине НК в ЛОР-стационарах Москвы.

Были изучены отчеты заведующих ЛОР-отделениями городских клинических больниц Москвы. Критерием включения были стационары, в которых работают со взрослым контингентом больных. Период наблюдения составил 17 лет (с 2003 по 2019 г.).

В годовых отчетах анализировали следующие показатели: число пациентов, пролеченных в оториноларингологическом отделении (1-я группа), — n₁; число больных, которые находились на лечении с диагнозом НК (2-я группа), — n₂; число умерших пациентов с НК (3-я группа) — n₃. В связи с тем, что в ежегодные отчеты заведующих ЛОР-отделений городских стационаров Департамента здравоохранения Москвы не входило отражение причины развития НК у госпитализированных больных, этот показатель в настоящем исследовании не изучали.

С помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel проводили совокупный анализ полученных данных с определением тенденций средних значений анализируемых показателей, графическим отображением которых является линия тренда (ЛТ). Полученные значения ЛТ использовали для описания характерных закономерностей смертельных исходов, связанных с НК.

Анализ каждого смертельного случая, который был связан с НК, проводили по краткой «информационной справке» умершего пациента. Были исследованы корреляционные соотношения пола, возраста, продолжительности госпитализации (койко-день) и место НК в клиническом диагнозе скончавшегося пациента (основное заболевание, фоновое заболевание или осложнение основного заболевания).

Для определения индекса коморбидности для каждого пациента с НК с летальным исходом был изучен клинический диагноз, включающий основное, фоновое заболевание и осложнение основного заболевания с присвоением баллов по шкале Чарлсон (Ch).

Шкала Чарлсон учитывает возраст пациента и сопутствующие заболеваний, каждому из которых определено конкретное количество баллов. Баллы за все коморбидные заболевания суммируются, затем к полученной величине дополнительно прибавляют по 1 баллу за каждое десятилетие после превышения 40 лет (табл. 1). По индексу коморбидности Чарлсон можно оценить общий риск смерти пациента в течение следующего года [10].

Таблица 1. Балльная система коморбидных нозологий для вычисления индекса Чарлсон [10]

Для общей характеристики коморбидного фона, влияющего на летальность, у пациентов 3-й группы по общему значению индекса коморбидности Чарлсон (å_Ch) рассчитывали среднее значение (Ch_ср) этого показателя по формуле:

Ch_ср=å_Ch/n₃.

Согласно балльной системе Чарлсон (см. табл. 1), индекс коморбидности для пациентов 3-й группы (Ch₃) вычисляли по следующей формуле:

Ch₃=Ch_ср+(r₃ – 40)/10+1,

где r₃ — средний возраст пациентов 3-й группы.

Для анализа динамики относительных значений смертности больных с НК применяли линейный аппроксимационный анализ данных (рисунок). Линейная ЛТ для пациентов 3-й группы (ЛТ₃) была описана в Microsoft Office Excel по формуле:

y=0,0026х – 4,9788 (R²=0,005).

Динамика относительных показателей смертности больных с НК в оториноларингологических отделениях больниц Москвы.

Анализ данных за 17-летний период наблюдения (табл. 2) показал, что с 2003 по 2019 г. общее число больных (n₁), пролеченных в ЛОР-стационарах Москвы, составило 563 189 человек. В том числе 20 623 пациента находились на лечении с НК (n₂), из них 52 больных скончались (n₃).

Таблица 2. Распределение пациентов с заболеваниями ЛОР-органов в больницах Москвы в период с 2003 по 2019 г.

При анализе частоты встречаемости пациентов с НК в структуре госпитализированных с заболеваниями ЛОР-органов было установлено, что их доля составляет от 3,1 до 4%. При этом минимальное значение этого показателя было зафиксировано в 2016 г., а максимальное — в 2008 и 2012 гг.

При анализе значений ЛТ₃ было отмечено, что рост этого показателя за 17 лет составил 0,04%, что соответствует среднегодовому увеличению показателя на 0,002%.

Проведенный анализ смертельных исходов, которые были связаны с НК (3-й группа больных), показал, что среди 52 скончавшихся пациентов мужчин было 33, женщин — 19. Средний возраст (r₃) умерших составил 64,7 года. Средняя продолжительность госпитализации этого контингента больных в стационаре составила 1,04 койко-дня.

Результаты работы по изучению клинических диагнозов всех смертельных исходов, связанных с НК, представлены в табл. 3. Анализ полученных данных выявил, что у 52 скончавшихся пациентов наряду с НК и постгеморрагической анемией в клинических диагнозах фигурировали еще 17 заболеваний/состояний. Минимальное и максимальное значения мультиморбидности у пациентов составило 2 и 5 заболеваний/состояний соответственно. Среднее значение мультиморбидности составило 2,9 заболевания/состояния на одного пациента. Также необходимо подчеркнуть, что такие заболевания/состояния, как лучевая и химиотерапия, отек легких и мозга, кахексия, коагулопатия и тромбоэмболия легочной артерии, были отмечены в 40 клинических диагнозах, однако при этом не были учтены в балльной шкале Чарлсон.

Таблица 3. Коморбидность (по шкале Чарлсон) у умерших больных с НК (3-я группа; n=52)

При комплексном анализе изучаемых показателей 3-й группы пациентов были получены следующие данные: Ch₃=7,1 балла, Ch_ср=3,63 балла и r₃=64,7 балла.

Таким образом, в больницах Москвы больные с НК составили 3,7% от общего числа пациентов, госпитализированных с заболеваниями ЛОР-органов. Среди пациентов с НК, находящихся на стационарном лечении в оториноларингологических отделениях больниц Москвы, показатель летальности оказался 0,25%. По данным аппроксимационного анализа, для динамики показателей летальности, связанной с НК, был характерен условно негативный тренд, со средним ежегодным приростом, равным 0,002%.

Пациенты, смерть которых была ассоциирована с НК, в среднем имели по 2,9 заболевания/состояния, которые не были связаны между собой доказанными патогенетическими механизмами. Индекс коморбидности у этого контингента больных был высоким и в среднем составлял 7,1 балла по шкале Чарлсон.

Проведенный анализ частоты летальных исходов у больных с НК, находившихся на стационарном лечении в оториноларингологических отделениях больниц Москвы, позволил охарактеризовать динамику этого показателя и установить значения мульти- и коморбидности у данного контингента больных за 17-летний период наблюдения. При разработке дизайна исследования был сделан акцент на изучении летальности. В отличие от эпидемиологического показателя «смертность», который обычно рассчитывается на большую группу населения (1000, 10 000 и т.д.) [11], понятие «летальность» непосредственно отражает реальность и наиболее близко к практике врача.

В настоящее время НК рассматриваются в качестве фактора риска в отношении летальных исходов от других причин в отсроченном периоде. Результаты представленного исследования дополняют данные по изучению 30-дневной и одногодичной смертности у больных с НК, которые составляют 3,35 и 9,8% соответственно [12, 13]. В связи с тем, что в настоящем исследовании были рассмотрены исключительно стационированные пациенты, в статье речь идет о госпитальной летальности при НК.

По данным аппроксимационного анализа был зафиксирован 17-летний трендовый рост летальности при НК, который составил 0,04%. Учитывая минимальные изменения этого показателя за довольно продолжительный период наблюдения, можно говорить об относительной стабильности показателей госпитальной летальности, связанной с НК.

При изучении мульти- и коморбидности у умерших пациентов с НК авторы настоящего исследования осознанно приняли решение провести комплексный анализ клинических диагнозов, являющихся реальным отражением клинического материала, с которым работает врач. В результате проведенной работы были зафиксированы низкое значение клинической мультиморбидности (2,9 заболевания/состояния) и высокий индекс клинической коморбидности (7,1 балла) в исследованной когорте больных. Результаты исследования имеют важное клиническое значение и в будущем должны быть соотнесены с патологоанатомическими данными.

Также следует подчеркнуть, что проведенный анализ позволяет дать более глубокую клиническую характеристику больных, смерть которых связана с НК. Установленный индекс коморбидности по шкале Чарлсон свидетельствует о том, что вероятность смертельного исхода в течение года у таких больных может достигать 85% [10]. При этом необходимо отметить, что система индексации Чарлсон не учитывает такие заболевания/состояния, как лучевая терапия, химиотерапия, отек легких, отек мозга, тромбоэмболия легочной артерии, коагулопатия и кахексия, которые, несомненно, влияли на исход проводимого лечения.

Таким образом, при обсуждении статистических аспектов летальности у пациентов с НК, можно констатировать, что риск смертельного исхода наиболее высок для контингента больных с НК старшей возрастной группы, страдающих тяжелым основным и сопутствующим заболеваниями. Полученные данные свидетельствуют о том, что при НК стирается граница между мультиморбидностью и коморбидностью, поскольку острая кровопотеря с гиповолемией оказывает негативное влияние на организм больного в целом, а наличие коморбидного фона оказывает существенное влияние на прогноз лечения больных с НК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Л. Кунельская, Г.Ю. Царапкин, Н.Ф. Плавунов

Сбор и обработка материала — А.В. Артемьева-Карелова, А.С. Уланова, Е.А. Вершинина, Е.В. Горовая, М.В. Гунина

Статистическая обработка данных — А.С. Товмасян, Г.Ю. Царапкин, А.Е. Кишиневский, М.Г. Тимофеева

Написание текста — А.С. Товмасян, А.Е. Кишиневский, Д.В. Огородников

Редактирование — Г.Ю. Царапкин, Н.Л. Кунельская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.