Введение

Эндоназальные операции занимают ведущее место в структуре хирургического лечения оториноларингологической патологии. Постоянное совершенствование хирургической техники позволяет врачу решать поставленные задачи, связанные с ограничением травматизации структур оперируемой области. Но, на наш взгляд, до сих пор остается открытым вопрос об усовершенствовании тампонады полости носа у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на структурах полости носа. От выбора метода тампонады зависят объем кровопотери при удалении тампонов, частота рецидивирования носового кровотечения.

Немало исследований посвящено функционированию слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде. В условиях нестерильной среды и применения внутриносовых устройств происходит изменение биологических свойств раневой микрофлоры, что оказывает влияние на течение раневого процесса [1].

Еще в 1918 г. A. Carrel и G. Dehelly [2] предложили метод цитологического исследования раневого отделяемого с помощью поверхностной биопсии [3]. Это позволило определить напряженность реактивных способностей оперируемых тканей и дало возможность следить за динамикой заживления ран [4, 5]. По данным литературы, наличие нейтрофильных гранулоцитов указывает на активность защитной функции в организме. Раневой экссудат состоит из клеток кроветворной системы; в первую очередь в ране появляются полиморфноядерные нейтрофилы. Наличие нейтрофильных гранулоцитов указывает на активность защитной функции в организме. Нейтрофилы выступают в качестве фагоцитов на самых ранних этапах раневого процесса. Кроме того, как известно, нейтрофилы участвуют в процессе свертывания крови, образовании особых агглютининов и регуляции содержания протеинов в плазме [6].

Цитологическое исследование динамики заживления ран носит отчетливо выраженный фазный характер. Так, Μ.Ф. Камаев (1970) отмечает, что в раннем послеоперационном периоде цитограмма представлена клеточными элементами нормальной крови [3]. В.И. Польский и соавт. (1989) выявили, что через сутки после операции количество слущенных эпителиальных клеток резко уменьшается и одновременно в них происходит увеличение дегенеративных изменений.

В настоящее время в клинической практике используют методы экранирования слизистой оболочки перегородки носа и способы бестампонного ведения послеоперационного периода у больных, перенесших септопластику [7]. Однако вследствие обильного кровоснабжения и ограниченного применения «бескровных» методов в хирургическом лечении заболеваний полости носа вопросы адекватного гемостаза в послеоперационном периоде остаются чрезвычайно актуальными [8—10].

По данным литературы, использование марлевых тампонов вызывает травматизацию и разрушение лейкоцитарно-некротического субстрата в хирургической ране, являющегося морфологической основой адекватной регенерации [11]. Так, по данным отечественных авторов, применение латексно-полимерных наливных тампонов при проведении радикальной операции на верхнечелюстной пазухе и клетках решетчатого лабиринта сокращает продолжительность реактивных явлений в послеоперационной области до 7 дней по сравнению с тампонадой марлевой турундой, при этом реактивные явления носят умеренный или слабовыраженный характер. В связи с этим в современной оториноларингологии отмечается тенденция к использованию в качестве тампона изделий, изготовленных из наиболее биосовместимых гипоаллергенных препаратов (латекс, силикон). Данные об эффективности проведенных мер по достижению гемостаза и частоте рецидивов кровотечений в раннем послеоперационном периоде при выполнении септопластики и нижней щадящей конхотомии с различными вариантами послеоперационного ведения в литературе представлены фрагментарно в единичных публикациях.

Цель исследования — изучить методы послеоперационного гемостаза и степень травматизации слизистой оболочки полости носа при применении различных видов тампонады у пациентов, перенесших септопластику и щадящую нижнюю конхотомию.

Материал и методы

Нами обследованы 40 пациентов, перенесших септопластику, щадящую конхотомию нижних носовых раковин. В исследование включены 15 женщин и 25 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет. Критерии исключения: больные с нарушениями гемостаза, хроническим вирусным гепатитом, сахарным диабетом, длительным приемом антикоагулянтов. У всех пациентов, включенных в исследование, применялась методика экранирования перегородки носа силиконовыми сплинтами [7].

Больные распределены в четыре группы: у пациентов 1-й группы (n=10) операцию завершали тампонадой полости носа марлевыми тампонами; пациентам 2-й группы (n=10) тампонаду полости носа проводили тампонами Merocel (Medtronic Xomed, Inc., США); пациентам 3-й группы (n=10) — эластичными пальчиковыми тампонами; пациентам 4-й группы (n=10) — наливными гидротампонами [12]. Существующие модели наливных тампонов с двумя камерами имеют такие недостатки, как сложность при их введении в полость носа врачами общей практики и скорой медицинской помощи, неравномерное распределение жидкости в камерах ввиду их большого объема. При таких объемах камеры наибольшее давление баллона на окружающие ткани приходится на середину баллона, а по краям баллона давление существенно ниже, чем в середине. За счет этого баллон тампона при нагнетании жидкости давит на окружающие ткани полости носа неравномерно, что снижает эффективность гемостаза и увеличивает риск смещения тампона в полости носа после установки.

Особенностью однокамерных внутриносовых силиконовых тампонов с внутренними склейками, отличающими их от традиционных секционных наливных тампонов, является предупреждение перераздувания тампона и ишемии окружающих тканей. Благодаря особой форме тампонов и точечным спайкам происходит равномерное распределение жидкости или газа в баллоне, что приводит к необходимому давлению и препятствует миграции тампона в область носоглотки при его перераздувании. Наличие единой камеры баллона значительно упрощает установку баллона в полость носа не только врачами-оториноларингологами, но и врачами общей практики и скорой медицинской помощи.

У пациентов 1-й группы при тампонаде полости носа использовали марлевую турунду (это тонкая ткань, изготовляемая из нитей хлопка и целлюлозы) (рис. 1). У пациентов 2-й группы использовали тампоны Merocel, изготовленные из поливинилового спирта в форме спрессованной микропористой губки (рис. 2). У пациентов 3-й группы использовали эластичные пальчиковые тампоны — палец от резиновой перчатки, заполненный поролоновой тканью (рис. 3). У пациентов 4-й группы использовали однокамерные внутриносовые тампоны с внутренними склейками, которые выполнены в виде единой камеры (баллона), соединенной с трубкой (диаметром 2—3 мм) с запирающим устройством, через которое проводится наполнение тампона (рис. 4). Баллон без наполнителя имеет форму неправильного многоугольника со скругленными углами и соответствует анатомическим параметрам полости носа. Длина баллона составляет 73 мм, высота 26 мм, поперечный размер до 25 мм.

Рис. 1. Марлевая турунда.

Рис. 2. Тампоны Merocel.

Рис. 3. Эластичные тампоны.

Рис. 4. Однокамерный внутриносовой тампон с внутренними склейками.

Через 24 ч после хирургического вмешательства проводили удаление тампонов из полости носа.

Степень выраженности болевых ощущений в период тампонады полости носа оценивали по четырехбалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ): «0» — отсутствие жалоб, «1» — незначительный болевой симптом, «2» — умеренный болевой симптом, «3» — сильно выраженный болевой симптом.

Нами изучены также средний объем (мл) кровопотери во время удаления названных выше тампонов и количество рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде после эвакуации тампонов.

С целью объективной оценки эффективности применяемого для заживления раневых поверхностей метода проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков (традиционный метод) с поверхности тампона, прилежащего к нижней носовой раковине (ННР). Удаленный из полости носа тампон наносили на предварительно обезжиренное предметное стекло и равномерно распределяли его тонким слоем. Затем мазки высушивали на воздухе и доставляли в цитологическую лабораторию. Окрашивание мазков, приготовленных традиционным методом, выполняли по Паппенгейму. Метод Паппенгейма является модификацией метода Романовского: мазки фиксируются в фиксаторе-красителе Мая—Грюнвальда—Гимзы, а затем докрашиваются азуром II и эозином, как при окрашивании по Романовскому.

У всех пациентов проводили исследование методом жидкостной цитологии: тампоны помещали в консервирующий раствор CellPrep Plus. Препараты готовили на автоматической платформе для получения тонкослойных препаратов CellPrep Plus (InBody Co., Ltd., Республика Корея). Окрашивали препараты по Папаниколау на автоматическом стейнере (автомат для окраски мазков «АФОМК-16-ПРО» (ООО «МЛТ», Россия).

При микроскопическом исследовании полученных препаратов оценивали число и расположение лейкоцитов, подсчитывали клеточный состав (лейкоцитарную формулу), выраженность фагоцитоза и дегенеративных изменений. Помимо количественной оценки эпителиальных клеток слизистой оболочки изучали качественную характеристику: наличие клеток цилиндрического, метаплазированного эпителия, безъядерных клеток (чешуек), а также изменений в эпителиальных клетках реактивного, дегенеративного характера, явлений реактивной атипии.

Статистическую обработку полученных данных выполняли при помощи программного обеспечения Excel (Microsoft, США) и SPSS Statistics v. 26 (IBM Corporation, США). Для проведения межгрупповых сравнений количественных показателей использовали критерии Фридмана и Манна—Уитни (парные сравнения), для сравнения бинарных показателей — точный критерий Фишера.

Результаты

Важными положительными свойствами марлевых турунд является их высокая гигроскопичность, на что указывает большое скопление кровяных клеток в нитях марлевой турунды. Эластические тампоны, представленные латексом (медицинская перчатка), являются гидрофобными, ввиду этого на их поверхности клетки крови распределены ровным слоем. Силиконовые наливные тампоны обладают гидрофобностью, и клетки крови скапливаются на их поверхности группами. Тампоны Merocel, имеющие пористую структуру, были полностью пропитаны клетками (рис. 5—8).

Рис. 5. Марлевая турунда после эвакуации из полости носа.

Рис. 6. Тампоны Merocel после эвакуации из полости носа.

Рис. 7. Эластичные тампоны после эвакуации из полости носа.

Рис. 8. Однокамерный внутриносовой тампон с внутренними склейками после эвакуации из полости носа.

Следует отметить, что у пациентов всех сравниваемых групп тампонада различными материалами была состоятельной, а оценка болевого синдрома в среднем составила 0,89±0,23 балла по ВАШ. Интенсивность болевых ощущений по данным ВАШ у пациентов 1-й группы (марлевые тампоны) оценена в среднем в 0,94±0,16 балла; у пациентов 2-й группы (тампоны Merocel) — 0,92±0,14 балла; у пациентов 3-й группы (эластичные тампоны) — 0,72±0,09 балла; у пациентов 4-й группы (наливные гидротампоны) — 0,96±0,13 балла (p<0,05 для сравнения между 3-й группой и другими группами, для остальных межгрупповых сравнений p>0,05). Объем кровотечения при удалении тампонов принципиально различался у пациентов сравниваемых групп. В первые сутки после удаления тампонов средний объем кровопотери у пациентов 1-й группы составил 114,3±35,1 мл, 2-й группы — 140,1±22,2 мл, 3-й группы — 30,4±13,1 мл, 4-й группы — 23,1±11,0 мл (p<0,05 для межгрупповых сравнений).

В течение 48 ч после удаления тампонов рецидив кровотечения наблюдался у 1 (10%) пациента 1-й группы, у 2 пациентов (20%) 2-й группы, у пациентов 3-й и 4-й групп кровотечение не рецидивировало (p>0,05).

У пациентов 1-й группы (тампонада марлевыми турундами) в мазках-отпечатках отмечено большое количество нейтрофильных лейкоцитов, равномерно распределенных по препарату, встречались палочкоядерные лейкоциты, значительное число (до половины клеток) были разрушены, единичные клетки в состоянии апоптоза. В препарате визуализировалось большое количество цилиндрического, метаплазированного эпителия, безъядерных клеток (чешуек). Полученные результаты косвенно говорят о значительной травматизации слизистой оболочки при эвакуации марлевого тампона из полости носа. Изменения в эпителиальных клетках свидетельствуют о реактивном и дегенеративном характере повреждения слизистой оболочки ННР (рис. 9 на цв. вклейке).

Рис. 9. Результаты исследования мазков-отпечатков с назального тампона пациента 1-й группы (марлевые тампоны).

а — выраженная лейкоцитарная реакция, много разрушенных лейкоцитов (указаны стрелкой); б — клетки мерцательного эпителия без ресничек (указаны стрелками). Окрашивание по Романовскому (модификация Паппенгейма). ×1000.

У пациентов 2-й группы (тампонада тампонами Merocel) в мазках-отпечатках также отмечалось большое количество нейтрофильных клеток, равномерно распределенных по препарату, разрушенные клетки встречались в большом количестве (до 75 на 100 клеток). Число лимфоцитов не превышало 8 на 100 подсчитанных клеток, гистиоциты и макрофаги также встречали редко (рис. 10 на цв. вклейке). Определено большое количество десквамированного многорядного цилиндрического реснитчатого эпителия с бокаловидными клетками, что свидетельствует о чрезмерной травматизации слизистой оболочки ННР при установке и эвакуации тампона Merocel.

Рис. 10. Результаты исследования мазков-отпечатков с назального тампона пациента 2-й группы (тампоны Merocel).

Препараты приготовлены методом жидкостной цитологии (CellPrep+). а — явления гиперкератоза (пласты чешуек плоского эпителия — указаны стрелкой); б — реактивные изменения цилиндрического эпителия (гиперплазия — указана стрелками), нерезко выраженная лейкоцитарная реакция. Окрашивание по Папаниколау. ×1000.

У пациентов 3-й группы (тампонада эластичными тампонами) в мазках-отпечатках выявлялось большое количество нейтрофильных клеток, на отдельных участках густо покрывающих все поля зрения. Лимфоциты, макрофаги также были представлены в препарате в большом количестве. Явления десквамации реснитчатого эпителия представлены в меньшей степени, что свидетельствует о менее травматичном воздействии данного вида тампона на слизистую оболочку ННР (рис. 11 на цв. вклейке).

Рис. 11. Результаты исследования мазков-отпечатков с назального тампона пациента 3-й группы (эластичные тампоны).

Препараты приготовлены методом жидкостной цитологии (CellPrep+). а — большое количество нейтрофильных клеток. Окрашивание по Романовскому (модификация Паппенгейма); б — выраженная лейкоцитарная реакция, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, слизь. Окрашивание по Папаниколау. ×1000.

У пациентов 4-й группы (тампонада наливными гидротампонами) в мазках-отпечатках отмечалось большое количество нейтрофильных клеток, преимущественно в виде тяжей. В мазках-отпечатках с тампонов определялись единичные клетки многорядного цилиндрического реснитчатого эпителия с бокаловидными клетками, что свидетельствует об умеренной травматизации слизистой оболочки ННР при установке и эвакуации данного тампона (рис. 12 на цв. вклейке).

Рис. 12. Результаты исследования мазков-отпечатков с назального тампона пациента 4-й группы (наливные гидротампоны).

Препараты приготовлены методом жидкостной цитологии (CellPrep+). а — скопления нейтрофильных клеток. Окрашивание по Романовскому (модификация Паппенгейма); б — выраженная лейкоцитарная реакция, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, слизь. Окрашивание по Папаниколау. ×1000.

Следовательно, результаты исследования свидетельствуют о некотором различии состояния реснитчатого эпителия в зависимости от вида тампонады носа. Так, при использовании марлевой турунды (пациенты 1-й группы) клетки цилиндрического эпителия встречались в препаратах разрозненно и небольшими группами и в основном были лишены ресничек, обнаруживалось значительное количество метаплазированных клеток, единичные скопления чешуек плоского эпителия. Реактивные изменения в основном выражались в паракератозе. Наиболее выраженные изменения эпителия (плоскоклеточная метаплазия, гиперплазия железистого эпителия, гиперкератоз) отмечены у пациентов 2-й группы (тампонада тампонами Merocel). У них также отмечали явления гиперкератоза. Особенно хорошо эти изменения прослеживаются в препаратах, приготовленных методом жидкостной цитологии (см. рис. 10 на цв. вклейке). У пациентов 4-й группы (наливные тампоны) деструктивные изменения реснитчатого эпителия, обнаруженные в мазках-отпечатках методом традиционной и жидкостной цитологии, были минимальными.

Выводы

1. В первые 24 ч после хирургического вмешательства, вне зависимости от применяемого типа тампонов, наблюдался состоятельный гемостаз и слабовыраженный болевой синдром — менее 1,0 балла по визуальной аналоговой шкале.

2. Максимальный объем кровопотери после эвакуации тампонов отмечен при использовании тампонов Merocel и марлевых турунд (140,1±22,2 мл и 114,3±35,1 мл соответственно), что превысило кровопотерю при эвакуации эластичных тампонов и гидротампонов более чем на 80%. Минимальный объем кровопотери наблюдался после удаления гидротампонов с внутренними склейками (23,1±11 мл) (p<0,05).

3. Доля пациентов с рецидивами кровотечения в раннем послеоперационом периоде после марлевой тампонады и тампонов Merocel составила 10% и 20% соответственно. Этим больным требовалась повторная установка тампонов, тогда как рецидивы кровотечения у больных с оригинальными тампонами с внутренними склейками и эластичными тампонами не наблюдались.

4. Результаты, полученные при анализе препаратов мазков-отпечатков с применением традиционной и жидкостной цитологии, продемонстрировали минимальные деструктивные изменения реснитчатого эпителия после использования модифицированных наливных тампонов с внутренними склейками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.