Сокращения

НК — носовые кровотечения

СК — спонтанные кровотечения

СМП — скорая медицинская помощь

Введение

Изучение эпидемиологических аспектов носовых кровотечений (НК) остается одним из актуальных и до конца не решенных вопросов в оториноларингологии. На сегодняшний день известно, что проведенные ранее исследования в этой области так и не смогли раскрыть истинную картину распространенности НК. Во многом это связано с тем, что авторы научных работ, посвященных изучению эпидемиологии НК, проводили оценку распространенности этого контингента больных на госпитальном этапе лечения. Полученные при этих исследованиях данные, несомненно, имеют важное значение как для оториноларингологов, так и для специалистов, занимающихся организацией здравоохранения. Однако настало время обратить внимание на службу скорой медицинской помощи (СМП), являющейся первым звеном в лечении пациентов с ургентной патологией, к которой относится НК. Для СМП характерны особенности, которые отличают ее работу от других медицинских служб. Экстренная медицинская помощь, оказываемая специалистами СМП, регламентирована алгоритмами диагностики и лечения [1], которые продиктованы необходимостью принятия оперативных решений в условиях ограниченных диагностических возможностей. Все кровотечения, независимо от локализации источника, условно делят на спонтанные и травматические. Алгоритм маршрутизации этой категории больных не подразумевает обязательной медицинской эвакуации в многопрофильный стационар. После купирования кровотечения и стабилизации общего состояния пациент может быть оставлен под активное динамическое наблюдение и лечение врачей амбулаторно-поликлинической службы. В случаях, когда пациенту требуется специализированная помощь и интенсивная терапия, бригада СМП срочно эвакуирует пациента в многопрофильный стационар, где после установки причины заболевания ему проводят этиопатогенетическое лечение.

Таким образом, в проведенных ранее эпидемиологических исследованиях до сих пор не учитывались случаи НК, при которых пациенты не были госпитализированы по СМП в многопрофильные больницы для стационарного лечения. Этот факт свидетельствует о том, что на сегодняшний день недооценена численность больных, страдающих НК. В связи с этим проведение исследования в этом направлении в значительной мере расширит и уточнит знания об эпидемиологии НК.

Цель работы — изучить распространенность спонтанных НК в структуре оказания СМП в Москве за период с 2015 по 2020 г. и на основании полученных данных охарактеризовать динамику эпидемиологического процесса и особенности маршрутизации этого контингента пациентов.

Материал и методы

Работа проведена на базе ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» ДЗМ (главный врач — д.м.н., проф. Н.Ф. Плавунов) с использованием статистических данных работы выездных бригад СМП Москвы при оказании медицинской помощи пациентам с НК (R04.0). Изучено общее число вызовов бригад СМП и число вызовов к пациентам со спонтанными кровотечениями (СК) и НК в частности. Также исследовали такие показатели, как повторные вызовы к пациентам с НК, медицинская эвакуация пациентов со СК и НК.

Критериями невключения в исследование являлись: наличие необходимости в скорой психиатрической помощи; хроническая почечная недостаточность, при которой пациентов по медицинским показаниям бригады СМП сопровождают для проведения амбулаторного гемодиализа; детский возраст; НК травматического генеза (в том числе развившиеся в отсроченном периоде после перенесенных операций).

Период наблюдения составил 6 лет (2015—2020 гг.), или 72 мес.

К СК были отнесены кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (I85.0), постменопаузальные кровотечения (N95.0), дородовые кровотечения неуточненные (O46.9), кровотечения из заднего прохода и прямой кишки (K62.5), желудочно-кишечные кровотечения неуточненные (K92.2), другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), кровохарканье (R04.2), кровотечения из горла (R04.1), кровотечения из других отделов дыхательных путей неуточненные (R04.8), носовые кровотечения (R04.0), кровотечение из уха (H92.2).

С помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel, а также разработанного программного обеспечения с использованием языка программирования высокого уровня Python был проведен совокупный технический анализ полученных данных с определением тенденциозных закономерностей средних значений анализируемых показателей. Для полученных количественных данных рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах [25-й процентиль; 75-й процентиль].

Одним из критериев, который определил выбор метода статистической обработки данных, была особенность работы службы СМП, представляющей собой динамическую систему, на которую постоянно влияют различные внешние и внутренние факторы. При этом следует отметить, что влияние факторов на состояние системы может быть неочевидно на первый взгляд, но выявлено с помощью статистического анализа. При выполнении работы были использованы данные, условно представленные в виде набора 72 значений (число вызовов бригад СМП за 72 мес), которые являются с точки зрения статистики временным рядом. В связи с этим в качестве инструмента статистического анализа полученных данных был выбран метод сингулярного спектрального анализа (Singular Spectrum Analisys — SSA) [2]. Метод SSA базируется на преобразовании одномерного временного ряда в многомерный: исходный одномерный временной ряд разбивается согласно определенному алгоритму на набор компонент, совокупно представляющих собой многомерный временной ряд, с последующим анализом и выделением главных компонент. SSA позволяет выделять из исходных данных факторы, оказывающие влияние на поведение исследуемого временного ряда, а также оценивать степень их значимости во временном ряду. Эти факторы подразделяют на три группы: 1) факторы, формирующие тенденцию ряда (тренд); 2) факторы, формирующие циклические колебания ряда; 3) случайные факторы («шум»). В настоящей работе метод SSA был реализован в среде программирования PyCharm с использованием языка программирования Python.

Результаты

Анализ статистических показателей работы специалистов выездных бригад СМП, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению Москвы, показал, что за 6-летний период наблюдения бригады СМП выполнили 24 160 701 выезд к пациентам (табл. 1). Пациенты со СК составили 1,1%, больные с НК — 0,3% от общего числа вызовов бригад СМП. В структуре СК доля НК составила 27,9%.

Таблица 1. Показатели работы бригад СМП Москвы с пациентами, страдающими спонтанными НК, в период с 2015 по 2020 г. (абс.)

Согласно полученным данным, из всех случаев СК доля эвакуированных пациентов в многопрофильные стационары составила 69,3%. При этом в структуре НК этот контингент пациентов составил 30,5%, при остальных СК — 84,3%.

Одним из эпидемиологических факторов НК, который изучали в настоящей работе, был показатель повторных вызовов СМП. Анализ полученных данных позволил установить, что доля повторных вызовов СМП к пациентам с НК составила 8,9%.

Также в работе оценивали помесячное распределение вызовов СМП к пациентам с НК. Полученные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Помесячное распределение вызовов СМП к пациентам со спонтанными НК в Москве за период с 2015 по 2020 г. (абс.)

С целью выявления динамических закономерностей эпидемиологии НК был проведен статистический анализ.

Исследование условно было разделено на два этапа: на 1-м этапе изучали вопросы распространенности и маршрутизации больных с НК; на 2-м этапе — оценивали динамические закономерности эпидемиологического процесса, связанного со спонтанными НК.

Результаты первого этапа

Анализ полученных данных (табл. 3) показал, что за 6-летний период наблюдения доля НК в общей структуре вызовов СМП варьировала от 0,25 до 0,38%.

Таблица 3. Абсолютное и относительное число вызовов, выполненных специалистами СМП к пациентам со спонтанными НК в Москве за период с 2015 по 2020 г.

Как видно по оценке относительных значений числа повторных вызовов бригад СМП к больным с НК, за исследуемый период времени этот показатель находился в пределах от 7 до 10,4%, при этом динамика тренда в течение 6 лет составила 0,9% (рис. 1).

Рис. 1. Анализ трендов количества повторных вызовов СМП и количества эвакуаций в стационар.

При анализе данных по пациентам с НК, которым было показано лечение в стационаре (медицинская эвакуация), было установлено, что за 3 года (начиная с 2016 г.) доля таких больных снизилась в 2,5 раза и в 2019 г. достигла 16,1%. При этом следует отметить, что в 2015 и 2020 гг. был зафиксирован рост медицинских эвакуаций пациентов с НК на 2 и 3,4% соответственно; 6-летний тренд доли больных с НК, эвакуированных СМП в многопрофильные стационары, показал стойкое снижение на 5,4% ежегодно.

Результаты второго этапа

После применения SSA на начальном этапе статистического анализа из исходных данных были выделены значимые компоненты временного ряда. Длина «окна» метода SSA составила 36 точек, что соответствует половине длины исходного ряда. В результате было установлено, что первая точка представляет собой компоненту, отвечающую за тренд. Вторая, третья и четвертая — за сезонные составляющие. Остальные компоненты исходного ряда можно отнести к «шуму» (рис. 2).

Рис. 2. Распределение собственных значений компонент исходного временного ряда с данными по вызовам СМП к пациентам со спонтанными НК в Москве за период с 2015 по 2020 г.

По результатам анализа полученных данных выявили, что первая компонента, которая описывает трендовую динамику вызовов СМП к больным с НК, является наиболее значимой и ее вклад в формирование исходного ряда составляет 49%. Суммарный вклад второй, третей и четвертой компоненты равен 20%. Их совокупное влияние отвечает за циклическую составляющую временного ряда (в настоящем исследовании — сезонные колебания в вызовах СМП к больным с НК). Вклад остальной 31 компоненты являлся «шумом» и не влиял на динамику исследуемого временного ряда.

Далее, с использованием выбранных компонент были построены соответствующие им графики (рис. 3).

Рис. 3. Результат анализа методом SSA исходных данных вызовов СМП к пациентам со спонтанными НК в Москве за период с 2015 по 2020 г.

Как видно на рис. 3, для тренда, описывающего динамику вызовов к больным с НК в условиях оказания СМП, характерны плавный рост в период с 2015 по 2019 г. и стабилизация на условном плато в 2020 г. По результатам анализа абсолютных значений линии тренда было установлено, что относительный прирост исследуемого показателя за период с 2015 по 2016 г. составил 14,5%, с 2016 по 2017 г. — 14,9%, с 2017 по 2018 г. — 12%, с 2018 по 2019 г. — 12,5%, с 2019 по 2020 г. — 3,4%. Медианное значение тренда (Me_тренд) составило 12,5% [12,0; 14,5].

При оценке динамики эпидемиологического процесса НК была обнаружена сезонная закономерность с пиковыми значениями ряда, очищенного от «шума». Анализ полученных данных показывает, что максимальное число вызовов бригад СМП к пациентам с НК в Москве приходится на зимний период времени года: с 2015 по 2019 г. на декабрь, в 2020 г. — на январь; минимальные значения — на июль (см. рис. 3, табл. 4). Медианное значение максимумов (Me_max) составило 1432,5 [1182; 1698], Me_min — 672 [610; 720] вызова по случаю НК. При этом необходимо отметить, что в пределах каждого года абсолютное значение максимума и минимума стабильно увеличивается. Относительный прирост максимума за 6-летний период наблюдения составил 89%. Значения минимума вызовов при НК в летние периоды с 2015 по 2019 г. увеличились на 54,1%. В 2020 г. этот показатель снизился на 16,8%.

Таблица 4. Вызовы СМП к пациентам со спонтанными НК в Москве за период с 2015 по 2020 г. (динамика данных, очищенных от «шумовой» компоненты)

Обсуждение

Патологические состояния человека, такие как СК и НК, требуют экстренной медицинской помощи, направленной на достижения гемостаза, профилактики развития гиповолемии и устранения причин, вызвавших кровотечение. В подавляющем большинстве случаев первыми, кто сталкивается с таким контингентом больных, являются бригады СМП. СМП — это одна из служб здравоохранения, имеющая чрезвычайно сложное организационное устройство. Эффективное управление службой СМП в таком мегаполисе, как Москва, требует постоянного мониторинга распространенности заболеваний, при которых необходима экстренная медицинская помощь. Анализ полученных при этом данных должен служить базисом для принятия системных решений.

Работа по изучению распространенности спонтанных НК в структуре оказания СМП показала, что этот контингент больных составляет 0,3% от общего числа пациентов, которым показана экстренная и неотложная медицинская помощь. Анализ полученных данных свидетельствует, что больные с НК составляют существенную долю (27,9%) среди пациентов со СК, что необходимо учитывать при оснащении бригад СМП.

При изучении маршрутизации всех больных со СК было установлено, что при НК 30,5% пациентов подлежат медицинской эвакуации СМП в многопрофильные стационары. Сравнив данный показатель с остальными СК (84,3%), можно видеть, что среди больных НК доля эвакуированных СМП в стационары 2,8 раза меньше. Практически троекратная разница в сравниваемых значениях свидетельствует о том, что диагностические и лечебные возможности бригад СМП позволяют эффективно бороться с НК, предупреждая негативный «сценарий» развития заболевания. Вследствие оказания неотложной помощи 69,5% пациентов с НК остаются на домашнем лечении под наблюдением специалистов амбулаторно-поликлинического звена. В более ранних литературных источниках не было найдено представления аналогичных данных. Таким образом, можно констатировать, что в проведенных ранее исследованиях [3—5], в которых была изучена эпидемиология НК, авторами не учитывалась большая доля пациентов.

В результате настоящей работы были выявлены две динамические закономерности, которые отражены в трендовых показателях. Во-первых, относительное число повторных вызовов бригад СМП к больным с НК в течение 6 лет снизилось на 0,9%. Во-вторых, доля пациентов, которым требовалась медицинская эвакуация в многопрофильные стационары, ежегодно уменьшается на 5,4%. Это косвенно свидетельствует о том, что на догоспитальном этапе лечения больных с НК растет эффективность оказания СМП. Мы это связываем с разработкой, апробацией и внедрением в практику бригад СМП современных способов остановки НК. Совместная научно-практическая работа в этом направлении проводилась НИКИО им. Л.И. Свержевского и ССиНМП им. А.С. Пучкова ДЗМ с 2015 г. Так, А.И. Крюков и Г.Ю. Царапкин разработали силиконовый гидротампон для остановки спонтанных носовых кровотечений из передних отделов полости носа [6] (приоритет изобретения — 2016 г.). Основными отличительными особенностями гидротампона являются анатомическая форма и простота установки его в полость носа. Применение гидротампонов обеспечивает достижение эффективного гемостаза при передних НК, при этом не требуются специфическое медицинское оборудование и специальные навыки. Широкому внедрению разработанных гидротампонов предшествовала независимая апробация в ССиНМП им. А.С. Пучкова и обучение бригад СМП особенностям работы с гидротампонами. Научно доказанная эффективность применения гидротампонов в оказании экстренной помощи больным с НК позволила ввести этот способ лечения в Алгоритмы оказания СМП в Москве [1].

Проведенный в настоящей работе SSA помесячного распределения больных с НК в течение 6-летнего периода наблюдения позволил определить важные динамические закономерности в эпидемиологии НК. В отношении сезонности НК выявлены характерные подъемы числа пациентов с НК в зимний период (декабрь и январь) и спадами в июле. При этом установлено, что в сезонных точках экстремумов отмечается тенденция к росту числа больных с НК (на 89% в зимний и на 37,3% в летний сезоны). Трендовый показатель НК — плавный рост в период с 2015 по 2019 г. и стабилизация на условном плато в 2020 г. По исследуемому периоду значение Me_тренд составило +12,5% [12,0; 14,5] за год.

Таким образом, НК составляет практически 1/3 от всех СК, при этом динамические показатели эпидемиологии НК свидетельствует о постоянном росте числа этого контингента больных. На наш взгляд, эти данные имеют чрезвычайно важное значение как для оториноларингологов, так и для специалистов в области организации здравоохранения.

Следует подчеркнуть, что данные настоящего исследования сопоставимы с результатами, полученными зарубежными специалистами. В крупном исследовании D. Pallin и соавт. [7] была изучена распространенность НК в США в работе отделений неотложной помощи городских стационаров за 10-летний период (с 1992 по 2001 г.). Авторы получили схожие результаты по изучению доли НК в общей структуре нозологий (0,46%) и сезонности (рост числа пациентов с НК в период с декабря по февраль). К аналогичным выводам относительно сезонности пришли в своей работе M. Chaaban и соавт. [8], которые анализировали данные по обращениям за медицинской помощью в США в 2012 г. Авторы также отметили, что сезонный фактор в большей степени относится к регионам, расположенным в северной части страны с более холодным климатом. Данные о повышении частоты НК зимой были получены и исследователями из Канады и Европы [9, 10]. При этом остается до конца неясным, с чем именно связана такая вариабельность. Предполагается роль влажности, температуры и инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.

Прогнозирование эпидемиологических процессов с использованием математических моделей имеет значительные практические перспективы. Для решения этой задачи можно применять как методику аппроксимации наборов данных при помощи линий тренда, так и изложенную выше технологию SSA. Технология SSA открывает возможности более глубокого анализа данных, однако этот метод сложнее для интерпретации и требует владения специализированными инструментами. Необходимо отметить, что в настоящую работу не включен качественный анализ результатов SSA (объяснение того, с чем связаны возрастающий тренд и сезонные факторы, а также какие факторы объясняют «шум»), однако при последующем накоплении и классификации данных, полученные в настоящей работе результаты могут быть использованы для решения таких задач, как прогнозирование количества вызовов СМП в отдельных районах города, расчет надлежащей комплектации бригад СМП оборудованием и медикаментами.

Примененный в настоящем исследовании SSA или такие его модификации, как Coupled SSA и MultiSSA, могут быть использованы для анализа данных с неочевидной структурой (например, поступление звонков в диспетчерскую СМП в течение месяца, распределенное по часам), для поиска зависимостей между различными типами данных, а также для подготовки (очистки от «шума») данных для дальнейшего анализа с применением других методик, например, нейронных сетей.

Результаты проведенного исследования открывают направления, которые требуют междисциплинарных решений, повышающих эффективность лечения больных, страдающих НК. Во-первых, это разработка тампонов, позволяющих останавливать НК из задних отделов полости носа в условиях СМП, что, на наш взгляд, должно привести к дальнейшему снижению числа больных, подлежащих медицинской эвакуации в многопрофильные стационары. Во-вторых, назрела необходимость в проведении анализа случаев повторных вызовов бригад СМП к больным с НК, результаты которого будут служить базисом для разработки соответствующих мер, позитивно влияющих на работу службы СМП Москвы. Потенциально к таким факторам могут относиться возраст пациента старше 75 лет, прием антикоагулянтов и наличие сопутствующей патологии, включая сахарный диабет, сердечную недостаточность и синдром обструктивного апноэ ночного сна [11].

В заключение необходимо отметить, что накопление данных, в обработке которых применены современные методы статистического анализа и математического моделирования, закладывают базис для использования аналитических цифровых технологий в медицине, работа которых будет связана с машинным обучением. В конечном итоге это приведет к решениям, позитивно влияющим на процесс лечения пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Ю. Царапкин, Н.Ф. Плавунов

Сбор и обработка материала — Г.Ю. Царапкин, В.А. Кадышев, Е.В. Горовая

Статистическая обработка — А.А. Сидоров, А.А. Хохлов

Написание текста — А.Е. Кишиневский, Е.Н. Смирнова, М.В. Гунина

Редактирование — Н.Ф. Плавунов, Г.Ю. Царапкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.