Сокращения:

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

АР — аллергический ринит

ВР — вазомоторный ринит

ЙДЗ — йоддефицитные заболевания

ОНП — околоносовые пазухи

ТГ — тиреоидные гормоны

ЩЖ — щитовидная железа

Введение

Проблема йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) актуальна для населения России, на большей части территории которой отмечено низкое содержание йода в биосфере и имеют большое распространение очаги эндемического зоба. Современная трактовка этой проблемы включает не только болезни щитовидной железы (ЩЖ), но также нарушения физического развития, нервно-психические расстройства, репродуктивные нарушения, обусловленные недостаточностью тиреоидной функции, что придает изучению этого вопроса высокую медико-социальную значимость [1—3].

Эндемическим зобом называется заболевание организма, сопровождающееся увеличением ЩЖ и встречающееся только в определенных географических провинциях, которые характеризуются йодной недостаточностью в природе, если распространенность увеличения ЩЖ среди детей и подростков, проживающих в этой зоне, достигает 5% и более [2].

ЙДЗ являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. По данным ВОЗ (2001), повышенный риск развития ЙДЗ существует для 2 млрд населения мира, различные формы зоба имеются у 700 млн жителей земного шара, из них у 43 млн в результате йодной недостаточности диагностирована умственная отсталость, у 11 млн — явный кретинизм [2, 4, 5].

Как известно, патология ЩЖ, по сравнению с другими эндокринопатиями, отличается наиболее тесной зависимостью от поступления в организм йода и других микроэлементов. Дефицит йода, являющегося структурным компонентом гормонов ЩЖ (тиреоидных гормонов — ТГ), приводит к развитию тиреоидной патологии, нарушению гормонального гомеостаза и угнетению важнейших процессов, обеспечивающих жизнедеятельность организма: тканевого дыхания, кроветворения, иммуногенеза и ряда других [6—8].

Наиболее часто встречающимся видом ЙДЗ является гипотиреоз (клинический синдром, обусловленный понижением или полным отсутствием функции ЩЖ), распространенность которого, по данным некоторых эпидемиологических исследований в отдельных группах населения его субклинической формы среди эндокринной патологии, достигает 10—12% [9]. Другой формой ЙДЗ является диффузный эутиреоидный зоб — диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции. Увеличение ЩЖ объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции ТГ [2].

На всей территории РФ выявлен йодный дефицит легкой и средней тяжести. В России распространенность ЙДЗ составляет 10—15% среди городского населения и 13—35% среди сельских жителей, а уровень потребления йода с питанием в 3 раза ниже рекомендованных норм, что дает повод констатировать наличие в нашей стране зобной эндемии [2, 6]. К числу таких территорий относится, в частности, Восточная Сибирь, характеризующаяся пониженным содержанием йода в объектах природной среды [10]. За период 1983—2000 гг. среди населения Сибири было зарегистрировано увеличение частоты тиреоидной патологии в 9,2 раза — с 4,3 до 39,3% [11].

Территория Иркутской области является эндемичным регионом, биосфера которого бедна йодом, с высоким уровнем индустриального загрязнения. Климатогеографические особенности (расположение в глубине Азиатского материка, штили, инверсии температур, слабые ветры) этой территории способствуют застойным явлениям, накоплению химических элементов и затруднению самоочищения воздуха при интенсивном промышленном освоении. Недостаток йода возникает при дисбалансе микроэлементов, что приводит к сдвигам функциональной активности ЩЖ, нарушению обмена микроэлементов и ЙДЗ. В свою очередь эта патология влияет на обмен микроэлементов и функциональную активность ЩЖ [12].

Биогеохимический фактор является определяющим за счет гидрохимической, геохимической обстановки и пищевого баланса (40—50% суточного пищевого баланса обеспечивается местными продуктами) [10]. По показателям содержания йода в воде можно судить об уровне йода на изучаемой территории в целом. Кроме того, низкие значения этих показателей свидетельствуют о существовании вероятности зобной эндемии, обусловленной низким содержанием йода [8].

Известно, что концентрация этого микроэлемента в воде на уровне 0,010 мг/дм³ обеспечивает отсутствие риска ЙДЗ у населения [13]. Результаты исследований распределения йода в различных водоисточниках Прибайкалья, проведенные Институтом геохимии СО РАН, свидетельствуют о том, что практически во всех обследованных реках региона концентрация йода меньше допустимого уровня его содержания в питьевой воде [14]. В месте водозабора, расположенном на реке Ангара, в Иркутске содержание йода в воде составляет 2,1—2,5 мкг/л, на станции водоподготовки до очистки — 2,2—2,4 мкг/л, на станции водоподготовки после очистки — 1,5—2,2 мкг/л. Следовательно, содержание йода в воде в этом регионе более чем в 10 раз ниже рекомендуемого уровня [8].

Перечисленные обстоятельства в значительной степени определяют сравнительно низкий уровень общественного здоровья в регионе. По этому показателю Иркутская область входит в число 15 регионов Российской Федерации, которые характеризуются низким уровнем здоровья [15].

Частота встречаемости йоддефицитных патологий у детей, проживающих в городах Иркутской области, достигает 60—87% [16]. Нарушения эндокринной системы, обмена веществ, йоддефицит занимают 1-е место в структуре заболеваемости 14-летних подростков, опережая патологию органов пищеварения (2-е место), заболевания опорно-двигательного аппарата (3-е место) [17].

В 2015 г. уровень первичной заболеваемости патологиями ЩЖ у взрослого населения Иркутской области (612,0 на 100 тыс.) был в 1,8 раза выше, чем по Российской Федерации в целом (332,9 на 100 тыс.). В 2016 г. показатель впервые выявленной заболеваемости ЩЖ в Иркутской области составлял 720,7 на 100 тыс. населения, что в 2,2 раза превышало общероссийский — 331,6. В структуре заболеваемости взрослого населения, связанной с микронутриентной недостаточностью, лидируют: диффузный (эндемический) зоб — 35,0%, другие формы нетоксического зоба — 28,0%, субклинический гипотиреоз — 13% [18].

Одним из проявлений патологии ЩЖ на фоне дефицита йода являются изменения слизистой оболочки носа, которые расцениваются как один из симптомов локализованного типа микседемы [19]. По имеющимся данным, встречаемость вазомоторного ринита (ВР) при гипотиреозе отличается значительными колебаниями — от 16,9 до 90% [20, 21]. Отмечается синхронность появления первых признаков ВР и симптомов снижения функции ЩЖ. Значительно реже (3,7% случаев) ВР встречается у больных гипертиреозом [20].

В последние годы опубликованы результаты исследований, свидетельствующие о достаточно высокой частоте обнаружения у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) аллергического ринита (АР) и ВР (10,4 и 14,7%, соответственно) [21—23]. Подчеркивается отчетливое отрицательное влияние АР на клиническое течение болезни Грейвса. В частности, показано, что при АР происходит увеличение антитиреоидных антител в плазме, а также повышение уровня IgE. При этом окружающие антигены индуцируют не только местные аллергические реакции, но также стимулируют тиреоидные иммунные реакции к Th2-пролиферации и усугубляют Th2-зависимый АИТ [24].

Несмотря на достаточно широкое освещение в литературе вопросов патогенеза, диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с патологией ЩЖ, изменение концентрации ТГ на фоне различных воспалительных и невоспалительных заболеваний, сведения о распространенности гормонального ринита, ассоциированного с тиреоидной патологией, в эндемичных по зобу регионах практически отсутствуют [25, 26]. Это свидетельствует об актуальности изучения клинико-эпидемиологических характеристик гормонального ринита при патологии ЩЖ у населения Иркутской области.

Цель исследования — изучение распространенности гормонального ринита на территории Иркутской области и его удельного веса в структуре патологии носа и околоносовых пазух (ОНП).

Пациенты и методы

Была проанализирована обращаемость в поликлиники Иркутска (№ 1, № 4, № 8) и Иркутской области (города Шелехов, Зима, Тайшет, Черемхово, Усть-Илимск) по поводу заболеваний носа и ОНП в течение 2014—2016 гг. Статистические материалы базировались на ретроспективном анализе данных Медицинского информационно-аналитического центра Иркутской области (МИАЦИО) за 2014—2016 гг. по обращаемости пациентов с патологией ЩЖ и хроническим ринитом.

С целью определения средних показателей заболеваемости гормонального ринита, ассоциированного с патологией ЩЖ, учитывали количество обращений в лечебно-профилактические учреждения в календарном году на 100 тыс. населения. По охвату единиц изучаемой совокупности это было выборочное исследование, предусматривающее отбор репрезентативной выборки, в которой определялась распространенность гормонального ринита с последующей экстраполяцией результатов на генеральную совокупность.

В профильных подразделениях (оториноларингологическом отделении, эндокринологическом кабинете поликлиники клиник ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ РФ) было проведено обследование 443 пациентов с целью уточнения распространенности хронического ринита, ассоциированного с патологией ЩЖ.

Хронический гормональный ринит был диагностирован у 302 (68,2±2,2%) обследованных фокусной группы. Среди пациентов преобладали (98,7%) женщины, средний возраст которых составил 53,3±1,2 года, что соответствует общим закономерностям возрастно-полового распределения больных с патологией ЩЖ.

Включение в исследование осуществлялось методом случайной выборки и было согласовано с каждым пациентом. К критериям исключения относились: возраст младше 18 лет, наличие значимых изменений внутриносовых структур, острых воспалительных изменений полости носа, а также АР, которые могли повлиять на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа. Пациенты с гиперфункцией ЩЖ в исследование не включались, так как тиреотоксикоз в йоддефицитных регионах встречается редко. Нозологические формы патологии ЩЖ были представлены АИТ (31,8%), узловым зобом (41,7%), послеоперационным гипотиреозом (18,2%), достаточно редко — диффузным увеличением ЩЖ (8,3%) (р<0,001). По данным эндокринологического обследования, функциональное состояние ЩЖ у пациентов характеризовалось наличием гипотиреоза. С учетом данных, полученных в результате изучения фокусной группы с патологией ЩЖ, было применено распространение выборочных результатов на генеральную совокупность с оценкой доверительных границ [27]:

Р_ген.=Р_выб.±tm,

где Р_ген. — значение показателя в генеральной совокупности; Р_выб. — значение показателя в выборочной совокупности; t — доверительный коэффициент Стьюдента; m — ошибка показателя.

Таким образом, достоверность результатов исследования была обеспечена необходимым объемом выборки, определением предельной ошибки репрезентативности и вероятности непревышения ошибки выборки величины допустимой погрешности. Выборочное исследование, проведенное в соответствии с изложенными выше методиками, обеспечивает репрезентативность выборки и позволяет объективно судить о распространенности гормонального ринита, ассоциированного с патологией ЩЖ, в популяции, проживающей в йоддефицитном регионе, на примере Иркутской области.

Результаты

Всего за период 2014—2016 гг. по поводу заболеваний носа и ОНП в поликлиники Иркутска и Иркутской области обратился 63 281 пациент. Распространенность болезней носа и ОНП за этот период составила 684,5 случая на 10 тыс. населения. Ведущее место в структуре патологии ЛОР-органов занимал риносинусит, который был диагностирован у 25 361,7 (40,0%) пациентов. В структуре болезней носа и ОНП, являющихся причиной обращения за медицинской помощью, доминировало искривление носовой перегородки (37,8±0,19% случаев), 2-е место занимал АР (21,4±0,16%), реже встречались острые (15,3±0,14%), хронические риносинуситы (11,5±0,13%), идиопатический (ВР, неаллергический) ринит (9,3±0,11%) и прочие заболевания (4,7±0,1%).

У каждого 10-го пациента (у 5878,8 из 63 281) причиной обращения к оториноларингологу были среднетяжелые и тяжелые проявления идиопатического ринита, при этом довольно часто пациенты указывали на длительное (месяцы и годы) использование деконгестантов. Отягощенный аллергоанамнез был выявлен у 17,0% пациентов. Частота различных форм хронического ринита представлена на рисунке.

С учетом данных, полученных в результате изучения фокусной группы с патологией ЩЖ, было применено распространение выборочных результатов на генеральную совокупность (по данным Иркутскстата за 2017 г., население Иркутской области — 2 408 901 человек, в том числе взрослого — 1 841 471) с оценкой доверительных границ¹.

Учитывая, что, по данным Иркутскстата, общая заболеваемость патологией эндокринной системы, расстройствами питания и нарушением обмена веществ в Иркутской области составляет 9646,1 на 100 тыс. населения, а доля тиреоидной патологии — 38,6% (3723,3 на 100 тыс.), а по данным настоящего исследования, частота хронического (неаллергического) ринита в выборке — 68,2%, его распространенность не должна превышать 2539,2 на 100 тыс. населения. В соответствии с приведенными выше статистическими материалами было рассчитано значение показателя выборочной совокупности (Р_выб.):

Р_выб.=2529,8⁰_/0000.

При этом ошибка показателя (m) составила:

С учетом экстраполяции полученных данных на генеральную совокупность, распространенность гормонального ринита в Иркутской области составила 2529,8±20,2 случая на 100 тыс. населения.

Обсуждение

Выявленная частота встречаемости хронического ринита у пациентов с патологией ЩЖ не противоречит результатам других исследований, согласно которым этот показатель при гипотиреозе достигал 70% [20, 28].

Полученные результаты свидетельствуют о значительной (2529,8 на 100 тыс.) распространенности в популяции хронического ринита, ассоциированного с гипотиреозом, что сопоставимо с распространенностью среди взрослого населения острого синусита — 1420 случаев на 100 тыс. взрослого населения [29]. По данным эпидемиологических исследований, 10—25% населения страдает АР, однако по официальной статистике — до 1%. Это обусловлено гиподиагностикой заболевания, нежеланием пациентов обращаться за медицинской помощью по поводу ринита [30, 31].

В то же время выявленная распространенность гормонального ринита оказалась выше показателей заболеваемости АР, полученных при клинико-эпидемиологических обследованиях населения [32, 33]. Такие колебания связаны с различными методами изучения распространенности заболеваний, а также неоднородностью сравниваемых групп населения, включавшихся в исследования. Как известно, выборочный метод отличается высокой достоверностью результатов, что позволяет делать заключение о высокой распространенности гормонального ринита и свидетельствует об актуальности изучения особенностей его клинического течения при патологии ЩЖ у населения йоддефицитных территорий, к которым принадлежит Иркутская область.

Заключение

Таким образом, патология ЩЖ, возникновение и распространенность которой непосредственно связаны с воздействием на организм неблагоприятных климатогеографических, производственных и медико-социальных факторов, является своеобразным маркером экологического неблагополучия, а высокая распространенность эндемического зоба ставит проблемы своевременной диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в ранг одного из наиболее актуальных разделов современной медицины.

Участие авторов:

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области. Ссылка активна на 24.02.19. https://irkutskstat.gks.ru/