Особенности клинических проявлений патологии слюнной железы у пациентов после радиойодтерапии

Применение радиоактивного йода в тиреоидологии началось с ноября 1935 г. и до сих пор остается актуальным методом лечения при различных заболеваниях щитовидной железы: диффузном токсическом зобе, болезни Грейвса, злокачественных и доброкачественных образованиях щитовидной железы [1]. Целью радионуклидной терапии является разрушение нормальных остатков щитовидной железы для упрощения последующего лечения, уничтожение микроскопических опухолевых очагов для улучшения выживаемости и проведение диагностического исследования всего организма [2].

Ранее явления сиалоаденита и сухости полости рта считалось редким осложнением. Однако в настоящее время проблема возникающей после радиойодтерапии патологии слюнных желез является широко распространенной и неразрешенной [3].

С учетом высокой выживаемости при лечении даже злокачественных заболеваний щитовидной железы, которая за 5 лет составляет около 98% (а связанная с поправкой по возрасту смертность остается стабильно низкой — около 0,5 на 100 тыс. в год), можно утверждать, что указанные осложнения приносят значительные неудобства пациентам [4]. Действие радиофармпрепарата распространяется в связи с попаданием натриево-йодного симпортера в ткани слюнных желез. Выявлено, что 24% введенного радиоактивного йода выводится через слюну, таким образом, доза йода в слюне в 20—100 раз превышает таковую в плазме крови. В результате воздействия излучения формируются острые и хронические воспалительные процессы в паренхиме и слизистой оболочке протоков слюнных желез [3, 5].

Для диагностики сиаладенита, развившегося на фоне радионуклидной терапии, возможно применение основных и дополнительных методик исследования, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия, сиалография, сиалэндоскопия [6, 7].

Цель исследования — определение особенностей проявлений сиаладенита, развившегося на фоне радиойодтерапии.

Для выявления особенностей течения и клинических проявлений радиойодиндуцированного поражения слюнных желез проведено исследование, в котором участвовал 61 пациент, получивший радиойодтерапию по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, диффузного токсического зоба и многоузлового нетоксического зоба. Всем пациентам проведен как минимум один сеанс терапии радиоактивным йодом (минимальная доза 2,56 Гбк) на базе отделения радиохирургического лечения открытыми нуклидами МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в период с 2000 по 2022 г.

В зависимости от наличия или отсутствия признаков поражения слюнных желез на фоне радиойодтерапии все пациенты были разделены на 2 группы: 28 пациентов 1-й (основной) группы имели признаки поражения слюнных желез и получали лечение по поводу радиойодиндуцированных заболеваний слюнных желез в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ» им. И.П. Павлова Минздрава России в период с 2017 по 2022 г.; 33 пациента 2-й (контрольной) группы не имели поражения слюнных желез на фоне радиойодтерапии.

Пациентам контрольной группы в рамках стандартного диспансерного наблюдения (при наличии признаков основного заболевания щитовидной железы — 1 раз в 3 мес, при ремиссии заболевания — 1 раз в год) проводили следующие мероприятия: опрос с целью выявления жалоб, внешний осмотр, осмотр и пальпацию слюнных желез, осмотр слизистой оболочки полости рта и выводных протоков слюнных желез с целью выявления возможных клинических признаков поражения слюнных железы, таких как сухость в полости рта. Кроме того, всем пациентам проводили сцинтиграфию и УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи, а также структур слюнных желез. Пациентам основной группы все диагностические и лечебные процедуры проводили в момент обращения в клинику (по факту наличия симптоматики поражения слюнных желез на фоне терапии радиоактивным йодом).

При выявлении обструкции протоковой системы слюнных желез пациентам выполняли диагностическую сиалоскопию с последующим устранением сужения протоков при помощи буров и стентов.

Для характеристики основных показателей были использованы методы описательной статистики: при наличии нормального распределения ряда данных применяли показатели среднего значения и стандартного отклонения, при распределении ряда данных, отличающемся от нормального, для описания ряда использовали медиану с указанием 1-го и 3-го квартилей. Для определения характера распределения вариационных рядов использовали критерий Шапиро—Уилка. Анализ развития поражения слюнных желез на фоне радиойодтерапии проводили с использованием процедуры Каплана—Мейера. Все использованные статистические показатели рассчитывали с двусторонним 95% доверительным интервалом (ДИ) и значением двустороннего p. Полученные результаты расценивали как статистически значимые при p≤0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica v. 12.0 (StatSoft), с помощью пакета статистических программ MedCalc v. 20.118 и с помощью программы Microsoft Excel v. 16.16.12.

В 1-й (основной) группе было 3,57% (n=1) мужчин и 96,43% (n=27) женщин в возрасте от 21 года до 77 лет, средний возраст которых составил 59,54±13,75 года (95% ДИ 45,20—55,87 года); 2-ю (контрольную) группу составили 39,39% (n=13) мужчин и 60,61% (n=20) женщин в возрасте от 26 до 82 лет, медиана возраста составила 68 лет [59,75; 75,00 года]. Из 28 пациентов основной группы 89,29% (n=25) и все 100% (n=33) пациентов контрольной группы получали радиойодтерапию по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, 7,14% (n=2) пациентов основной группы получали радиойодтерапию по поводу диффузного токсического зоба и 3,57% (n=1) — по поводу многоузлового нетоксического зоба (p=0,0559) (таблица).

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание. ДИ — доверительный интервал; РЙТ — радиойодтерапия.

При оценке общей суммарной дозы, полученной пациентами в ходе всех сеансов радиойодтерапии, установлено, что пациенты 2-й группы получили дозу, которая варьировала от 37,00 до 100,00 Гбк, медиана полученной дозы была 51,90 [42,80; 74,00] Гбк. Доза, полученная пациентами основной группы, варьировала от 2,56 до 6,77 Гбк. Медиана дозы, после которой у пациентов проявлялись признаки поражения слюнных желез, составила 3,86 [3,50; 4,00] Гбк, что статистически значимо меньше, чем в контрольной группе (p<0,0001).

Пациенты 1-й группы были госпитализированы с диагнозом хронического сиаладенита различной локализации. У 32% (n=9) пациентов имелось одностороннее поражение околоушной слюнной железы, у 36% (n=10) — двустороннее, в 14% (n=4) случаях отмечено поражение одной подчелюстной слюнной железы, в 7% (n=2) случаях — двустороннее поражение слюнных желез, у 11% (n=3) пациентов были изменения во всех четырех больших слюнных железах.

Жалобы на увеличение слюнной железы и болевой синдром предъявляли 36% (n=10) пациентов, в 25% (n=7) случаев основным симптомом было только увеличение слюнной железы, в 21% (n=6) случаев увеличение слюнной железы сопровождалось сухостью в полости рта, в 18% (n=5) случаев пациент предъявлял все три жалобы.

При диагностической сцинтиграфии у всех пациентов отмечали физиологическое накопление радиофармпрепарата в слюнных железах.

Для оценки влияния изучаемых клинических и терапевтических факторов на сроки появления первых симптомов поражения слюнных желез на фоне или после радиойодтерапии проведен однофакторный анализ.

Медиана времени появления первых симптомов поражения слюнных желез у пациентов мужского пола, получивших как минимум один сеанс радиойодтерапии в дозе 2,56 Гбк, не достигнута. Медиана времени появления первых симптомов поражения слюнных желез у женщин, получивших как минимум один сеанс радиойодтерапии в дозе 2,56 Гбк, составила 43,5 (95% ДИ 22,5—113,0) мес (p=0,0030; ОР 0,29; 95% ДИ 0,13—0,65).

Медиана времени появления первых симптомов поражения слюнных желез у пациентов старше 61 года, получивших как минимум один сеанс радиойодтерапии (минимальная доза 2,56 Гбк), не достигнута. Медиана времени появления первых симптомов поражения слюнных желез у пациентов, возраст которых на момент начала радиойодтерапии не превышал 61 год, составила 24,0 (95% ДИ 11,0—70,0) мес (p<0,0001; ОР 0,18; 95% ДИ 0,08—0,38).

У всех пациентов, у которых развилось поражение слюнных желез после получения как минимум одной дозы радиойодтерапии (минимальная доза 2,56 Гбк), первые симптомы появлялись на начальных дозах радионуклидной терапии, не превышающих 6,77 Гбк: медиана сроков появления первых симптомов заболевания слюнных желез составила 14,5 (95% ДИ 11,0—113,0) мес (p<0,0001) (рисунок).

Сроки развития поражения слюнных желез (СЖ) у пациентов на фоне или после радиойодтерапии в зависимости от накопленной суммарной дозы (Гбк).

В настоящее время методы профилактики сиаладенита слюнных желез при применении радиоактивного йода сводятся к применению массажа, слюногонных препаратов, введению дексаметазона и нестероидных противовоспалительных препаратов [8]. Однако современные исследования предоставляют противоречивые данные об эффективности этих препаратов.

Так, по данным W. Jentzen и соавт. (2014) [9], стимуляция выработки слюны, провоцируемая жевательной резинкой, не вызывает значительного снижения дозы радиофармпрепарата, поглощенной слюнной железой.

K. Nakada и соавт. [10] в 2005 г. сообщили о значительном увеличение повреждения слюнных желез при рассасывании лимонных конфет в раннем периоде (2—3 ч) после введения радиоактивного йода.

Однако же A. Sánchez Barrueco и соавт. [11] в 2020 г. и E. Choi и соавт. [12] в 2024 г. свидетельствуют о положительном эффекте применения стимуляционных препаратов. Поэтому диагностика, лечение и систематизация клинических симптомов является актуальной темой.

Повреждение слюнных желез при применении радиойодтерапии зачастую характеризуется отеком, хроническим болевым синдромом, изменением вкуса, ксеростомией, развивающимися в различные сроки от момента начала радионуклидной терапии [5, 7, 13].

Мы также не получили убедительных данных о сомнительной дозозависимости данной патологии, так как общая полученная доза радионуклидной терапии в контрольной группе пациентов, у которых поражения слюнных железы не было зарегистрировано, была значительно выше, чем в группе пациентов с патологией слюнных желез. Пороговое значение дозы после, которой у пациентов проявлялись признаки поражения слюнных желез, составила 3,86 Гбк. Это свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору методики лечения при патологии щитовидной железы и тщательного наблюдения за пациентами, в том числе челюстно-лицевым хирургом, в период проведения радиойодтерапии.

Поражение слюнной железы на фоне радиойодтерапии в большинстве случаев сопровождается ее обструкцией, т.е. нарушением оттока слюны; кроме того, страдает и ее функция, что в дальнейшем вызывает сухость слизистой оболочки рта у пациентов.

Поэтому своевременная и ранняя диагностика данной патологии может привести к эффективному использованию консервативных методов лечения, таких как применение заменителей слюны, адекватная гигиена полости рта, а также применение слюногонных препаратов, а при развитии выраженной обструкции — к значительному увеличению доли малоинвазивных оперативных вмешательств на протоковой системе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Разумова А.Я., Бородавина Е.В., Кутукова С.И., Яременко А.И.

Сбор и обработка материала — Бородавина Е.В., Разумова А.Я., Кутукова С.И., Петров Н.Л.

Написание текста — Разумова А.Я., Бородавина Е.В., Кутукова С.И., Яременко С.А.

Редактирование — Яременко А.И., Разумова А.Я., Кутукова С.И., Бородавина Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Razumova A.Ya., Borodavina E.V., Kutukova S.I., Yaremenko A.I.

Data collection and processing — Borodavina E.V., Razumova A.Ya., Kutukova S.I., Petrov N.L.

Text writing — Razumova A.Ya., Borodavina E.V., Kutukova S.I., Yaremenko S.A.

Editing — Yaremenko A.I., Razumova A.Ya., Kutukova S.I., Borodavina E.V.