Термин «риногенная головная боль» (РГБ) применяется для обозначения головной или лицевой боли, возникающей вследствие наличия контактных точек в полости носа при отсутствии признаков воспаления, гиперплазии слизистой оболочки, гнойного экссудата, полипов или новообразований в полости носа и околоносовых пазух [1].

Диагностика этого патологического состояния представляет большие сложности [2]. С одной стороны, нарушения внутриносовой архитектоники создают предпосылки для развития воспалительных заболеваний околоносовых пазух [3, 4], которые нередко протекают латентно или с минимальной симптоматикой [5—7], с другой — многие заболевания, сопровождающиеся головной или лицевой болью, такие как мигрень, могут возникать у больных с нарушением анатомических связей перегородки носа со структурами латеральной стенки [2, 8, 9]. Кроме того, у пациента с патологией носа и околоносовых пазух головная боль может быть обусловлена другими заболеваниями [2].

В современной литературе высказываются неоднозначные мнения по поводу частоты, патогенеза и тактики лечения РГБ.

Цель настоящего обзора — обобщение и анализ результатов оригинальных исследований, касающихся проблем РГБ.

В обзоре использованы данные публикаций, представленных в информационных базах eLIBRARY, PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, EBSCO, за период с 2009 по 2019 г. В анализ включены оригинальные исследования, посвященные РГБ, а также аналитические обзоры, опубликованные за последние 10 лет.

Трудности в изучении проблемы РГБ связаны с отсутствием единой терминологии. В основных отечественных и международных базах цитирования можно обнаружить следующие названия этого патологического состояния: риногенная мигрень, синусогенная головная боль, риногенная головная боль контактных точек, синдром средней носовой раковины, РГБ [10].

Последний термин является наиболее употребляемым, он был включен в Международную классификацию головной боли (2004) и отнесен к категории вторичной головной боли, однако в последней редакции классификации 2013 г. был изменен на «головную боль, обусловленную патологией слизистой оболочки полости носа, раковин и перегородки носа» [11].

Под «контактными точками» понимают контакт слизистой оболочки двух противоположных структур полости носа. Мысль о возможности возникновения головной боли при наличии таких контактных точек впервые была высказана H. Wolff [1]. Позже H. Stammberger, G. Wolf [12] установили, что РГБ может быть вызвана не только аномалиями средней носовой раковины, как полагали ранее, но и любым интраназальным контактом противолежащих слизистых оболочек, а также описали роль субстанции P в патофизиологии «контактной» головной боли. Действительно, активация болевых волокон сопровождается высвобождением таких нейротрансмиттеров, как субстанция P, нейрокинин А, нейропептид К, вазоактивный интерстициальный пептид и др. [13—15], однако все эти нейротрансмиттеры являются неспецифическими маркерами активации нервных волокон и присутствуют и при первичной головной боли, например, при мигрени [16].

Наиболее частыми причинами РГБ являются concha bullosa средней носовой раковины и искривление перегородки носа, например, в виде шипа, контактирующего с латеральной стенкой носа.

В исследовании G. Sollini и соавт. [17], включавшем 119 пациентов, была доказана статистически достоверная связь РГБ с наличием concha bullosa и фронтоэтмоидальных клеток II и III типов по классификации Kuhn, в то время как связи с присутствием клеток I и IV типов не было установлено. В числе других возможных причин РГБ называют медиализацию средней и верхней носовых раковин, их парадоксальный изгиб, увеличение решетчатой буллы, гиперпневматизацию задних решетчатых клеток, lamella bullosa [18, 19].

Диагностика РГБ всегда представляет большие сложности ввиду отсутствия патогномоничных признаков заболевания и общепринятых диагностических критериев. Нередко у больных с диагнозом РГБ истиной причиной головной боли является мигрень [1, 20] или другие формы первичной головной боли (пучковая, кластерная, головная боль напряжения, хроническая пароксизмальная гемикрания и др.). Следует учитывать, что ежедневная головная боль может быть также обусловлена злоупотреблением анальгетиков [10] и деконгестантов из группы симпатомиметиков.

Контактные точки в полости носа нередко выявляются при радиографических исследованиях, тем не менее корреляции между их наличием и возникновением головной боли установить не удалось. Так, при КТ-исследовании у 973 пациентов контактные точки были выявлены в 4% случаев, они встречались с одинаковой частотой при наличии жалоб на головную боль и при их отсутствии, кроме того, у ½ пациентов, страдающих односторонней головной болью, контактные точки были выявлены на противоположной стороне [21]. В других исследованиях наличие радиографических контактных точек наблюдалось чаще (до 55%), однако и их авторы не выявили четкой корреляции контактных точек с возникновением головной боли [22, 23].

Такие же неоднозначные результаты были получены при использовании пробы с анестезией контактных точек при приступе головной боли: при положительной пробе аппликационная или инъекционная анестезия купировала или заметно ослабляла приступ РГБ [24]. Ряд авторов применяли эту пробу для отбора больных на хирургическое лечение, направленное на устранение контактных точек. Так, H. Ramadan [25], отметивший положительный результат хирургического лечения у 60% больных, прооперированных по поводу РГБ, не выявил корреляции между тестом с анестезией и уменьшением головной боли в послеоперационном периоде. Аналогичные результаты были получены в исследовании M. Abu-Samra и соавт. [26], хотя в их работе при положительной пробе с анестезией исчезновение головной боли в результате хирургического устранения контактных точек происходило чаще, однако корреляционной связи между этими показателями также не было обнаружено. Несмотря на отсутствие клинической корреляции, стандарты Международного общества головной боли (International Headache Society) все же рекомендуют этот тест для диагностики головной боли, связанной с патологией слизистой оболочки, раковин и перегородки носа [27].

Многие авторы сообщают об улучшении качества жизни больных после хирургического устранения контакта противолежащих поверхностей в полости носа, оценивая результаты по уменьшению частоты, продолжительности и интенсивности головной боли с периодами послеоперационного наблюдения от 6 до 84 мес [26, 28—31].

S. Hu и соавт. [32] в обзоре литературы, произведенном на основании поиска по основным научным базам за последние 10 лет, сделали вывод об эффективности устранения контактных точек в полости носа для улучшения качества жизни больных с РГБ. К такому же мнению пришли R. Farmer и соавт. [33] на основании анализа 39 публикаций, включающих результаты хирургического лечения 1577 пациентов, целью которого было устранение контактных точек в полости носа.

Самыми частыми операциями были септопластика и операции на средних носовых раковинах, по показаниям они сочетались с другими видами эндоназальных эндоскопических вмешательств. Из 1577 пациентов 1289 (85%) отметили значительное ослабление или полное исчезновение головной боли в послеоперационном периоде. Согласно данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли, количество суток, в которые больные страдали головной болью, уменьшилось с 7,4±0,9 до 2,6±1,2 сут (p<0,001) и с 22±4,3 до 6,4±4,2 сут (p=0,016) соответственно.

В ряде работ подчеркнуто, что отбор пациентов на хирургическое устранение контактных точек как потенциальной причины головной боли должен производиться при неэффективности консервативного лечения [34], при котором, как правило, применяют фиксированную комбинацию ибупрофен/псевдоэфедрин [35], противомигренозные или противовоспалительные препараты [36].

В работе F. Altin и соавт. [36] была изучена эффективность септопластики у 100 больных с односторонней головной болью. У всех больных имелся контакт гребня перегородки носа с противолежащей латеральной стенкой носа без затруднения носового дыхания и без признаков патологии околоносовых пазух. Пациенты прошли курс лечения назальными топическими кортикостероидами в течение месяца, а затем были подвергнуты септопластике. Промежуточные результаты были оценены по окончании курса консервативного лечения, окончательные — через 1 и 6 мес после операции. Согласно оценке по ВАШ, более значительное ослабление головной боли было установлено у больных после хирургического устранения контакта слизистых оболочек, причем результат достигал максимума через 6 мес после вмешательства.

Несмотря на обнадеживающие результаты хирургического лечения РГБ, отмеченные в большинстве публикаций, следует подчеркнуть определенные ограничения, присущие многим из них, а именно: недостаточность диагностических критериев/критериев включения в исследование, зачастую малое число наблюдений, отсутствие скрининговых исследований для исключения мигрени, отсутствие рандомизации, слепых исследований, что позволяет квалифицировать их уровень доказательности как 4-й [24, 37, 38].

В некоторых случаях послеоперационное улучшение можно объяснить нейропластичностью и эффектом психологического плацебо [24]. Нейропластичность — феномен неясного генеза, который характеризуется изменением характера острой боли, управляемой тригеминальным сенсорным ядерным стволовым комплексом, происходящим под влиянием хирургической травмы, вызывающей боль той же зоны иррадиации [14]. У таких пациентов боль может стать хронической, легче вызываться триггерными воздействиями или значительно уменьшиться. Вышеперечисленные факторы нейрофизиологии боли могут помешать правильно оценить результаты операции.

Таким образом, анализ публикаций последнего десятилетия свидетельствует о том, что проблема диагностики и лечения РГБ требует дальнейшего изучения. Основными направлениями научного поиска должны быть:

1) поиск диагностических критериев, позволяющих подтвердить или опровергнуть риногенное происхождение головной боли;

2) определение объема целенаправленного консервативного лечения для устранения РГБ;

3) проведение рандомизированных, контролируемых исследований для научного обоснования показаний к хирургическому лечению больных, страдающих головной болью, предположительно обусловленной наличием контактных точек в полости носа.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бойко Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-1316-5061; е-mail: nvboiko@gmail.com