Полипозный риносинусит (ПРС) среди воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух представляет одну из наиболее актуальных проблем современной ринологии. В последние годы отмечается рост удельного веса данного заболевания в структуре патологии носа и околоносовых пазух. Это обусловлено изменениями экологической обстановки, увеличением количества бактериальных, вирусных и профессиональных патогенных факторов.

В России полипозом носа страдают около 1 млн 500 тыс. человек, в США этот показатель достигает 30—35 млн человек [1, 2]. Согласно Европейским рекомендациям по риносинуситам и назальным полипам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps — EPOS) 2012 г., ПРС встречается у 2—4,3% населения Европы. Манифестированные формы ПРС в условиях промышленного города, по данным показателя обращаемости в различные поликлиники, составляют от 1,3 до 13,1 случая на 10 тыс. человек [3—5]. Клинические проявления ПРС присутствуют примерно у 3%, а по некоторым данным — у 5% населения. При этом нередко пациенты с назальными полипами впервые за медицинской помощью обращаются не к оториноларингологу, а к аллергологу, пульмонологу или врачу общей практики. Длительное обследование и наблюдение смежными специалистами, с одной стороны, позволяет произвести комплексную оценку соматического статуса пациента, с другой стороны, по нашему мнению, увеличивает период, необходимый для постановки диагноза, и приводит к значительному росту распространенности субклинических форм данного заболевания.

В последнее время в зарубежной и отечественной литературе подчеркивается неоднородность групп больных ПРС как по возрасту, так и по характеру течения полипозного процесса [2, 4].

По нашим наблюдениям, данное заболевание встречается во всех возрастных группах. Наиболее часто полипозный процесс в полости носа и околоносовых пазухах диагностируется у лиц трудоспособного возраста и встречается в 2 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Длительная назальная обструкция, частые обострения и рецидивы полипозного процесса существенно влияют на качество жизни пациентов [6]. Нередко данное заболевание сочетается с различной врожденной или приобретенной патологией бронхолегочной системы, а также аллергическими реакциями. При этом пациенты с астматической триадой представляют собой наиболее сложную категорию больных. Наличие у больных ПРС бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов способствует наиболее тяжелому течению полипозного процесса и бронхиальной астмы, а при присоединении инфекционных агентов стимулирует развитие распространенного поражения верхних и нижних дыхательных путей [7—10].

До настоящего времени остаются предметом дискуссии вопросы этиологии и патогенеза ПРС. В монографиях и периодических изданиях сообщения о рецидивах ПРС носят противоречивый характер и составляют от 19 до 60% [11]. Среди причин, способствующих развитию и рецидивированию полипозного процесса, обсуждается участие аллергии, бронхиальной астмы, хронических воспалительных процессов в околоносовых пазухах, вызванных бактериальной флорой, вирусными агентами, рассматривается влияние различных анатомических аномалий, способствующих нарушению аэрации и поддержанию воспалительного процесса, и наличие генетической предрасположенности. Однако единого мнения о природе происхождения ПРС и основных пусковых механизмах активации данной патологии в организме до конца не сформировано [12, 13].

Согласно инфекционно-аллергической теории, пусковым фактором в этиологии и патогенезе ПРС является инфекционный процесс, который предрасполагает к аллергизации организма и приводит к развитию полипозного процесса в полости носа [14].

С позиции грибковой теории ПРС является иммуноопосредованным заболеванием. Т-лимфоциты у данных пациентов активируют эозинофилы и стимулируют их миграцию в слизистую оболочку околоносовых пазух. При наличии грибковой микрофлоры эозинофилы выделяют токсические белки, что приводит к образованию густого муцина, повреждающего слизистую оболочку полости носа и придаточных пазух, что в конечном итоге создает благоприятные условия для развития хронического воспаления [15].

Сторонники теории хронического воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа указывают на развитие ПРС вследствие мукоцилиарной недостаточности, углубления дефицита секреторных антител, дисбаланса функциональной активности иммунокомпетентных клеток, патологической трансформации антигенной структуры слизистой оболочки [16].

Немаловажным является участие инфекционных агентов, запускающих в слизистой оболочке полости носа аллергические и аутоиммунные реакции. Нарушение иммунного гомеостаза в виде вторичного иммунодефицита приводит к персистенции иммунного эозинофильного воспаления. Последнее ведет к ремоделированию слизистой оболочки носа и развитию назальных полипов [17].

B связи с прослеживающейся четкой последовательностью воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при возникновении различных форм ПРС не исключается наличие определенных патологических условий в самих околоносовых пазухах и присутствие анатомических аномалий перегородки носа, структур остиомеатального комплекса, приводящих к постепенному стойкому нарушению аэродинамики полости носа. Постоянное раздражение участков слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух может привести к их морфологической перестройке, способствовать развитию катаральной или пристеночно-гиперпластической формы воспаления, приводящей к формированию полипов. Следующий этап развития ПРС определяется агрессивностью присоединяющейся микрофлоры, которая обусловливает формирование бактериального ПРС, что создает необходимость проведения курса антибактериальной терапии [18, 19].

Дискутабельным остается вопрос, касающийся влияния длительной колонизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ПРС Staphylococcus aureus. Предполагается, что развитие полипозного процесса поддерживается специфическим суперантигеном, вырабатываемым данным микроорганизмом в респираторном тракте. Последний способствует повышенному образованию антител иммуноглобулина класса Е (IgE) к стафилококковому энтеротоксину, индуцирует синтез общего IgE в ткани назальных полипов и влияет на выраженность эозинофильного воспаления [20]. Ряд исследователей отмечают стойкую корреляцию между стафилококковой колонизацией и тканевым иммунным ответом назальных полипов на воздействие данного бактериального суперагента, в особенности у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, что, возможно, стимулирует образование полипов в полости носа и вызывает сочетанное поражение нижних дыхательных путей. Однако полученные данные носят противоречивый характер, что требует более глубокого изучения участия Staphylococcus aureus в патогенезе ПРС [21, 22].

Вирусные агенты также рассматриваются в качестве одних из основных триггеров в активации хронического патологического процесса в околоносовых пазухах. Персистируя в организме, они инициируют воспалительный процесс и запускают каскад иммунологических реакций, которые приводят к развитию ПРС [23].

Не исключается существование генетически заложенных дефектов, которые активируются при взаимодействии с факторами внешней среды. На участие генных мутаций в развитии ПРС указывает тесная взаимосвязь данной патологии с муковисцидозом и синдромом Картагенера [24].

По нашему мнению, ПРС является многофакторным заболеванием. Воздействие механических и физических факторов, а также проникновение микробных, грибковых и вирусных агентов на поверхность слизистой оболочки полости носа и нарушения нейровегетативной регуляции постепенно приводят к активации механизмов местного иммунитета, который представляет собой целый комплекс специфических и неспецифических реакций, обеспечивающих барьерную функцию слизистой оболочки. Длительное воздействие различных агентов способствует снижению активности защитного барьера слизистой оболочки полости носа и стимулирует развитие инфекционно-зависимого аллергического процесса.

Лечение пациентов с ПРС имеет многовековую историю и включает широкий перечень различных консервативных и хирургических подходов.

В настоящее время хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах выполняются с использованием модернизированного инструментария и современной видеоэндоскопической техники: микродебридеров и навигационных систем, которые позволяют минимизировать травматические повреждения во время операции и сохранить нормальную анатомию полости носа. Визуальный контроль позволяет не только максимально сохранять анатомическую целостность околоносовых пазух, но и способствует быстрому восстановлению мукоцилиарного транспорта, аэродинамики полости носа, тем самым сокращая период реабилитации пациентов.

Использование жидкого азота, высокоэнергетических лазеров, ультразвукового и электрокоагуляционного воздействий для лечения ПРС на данный момент ограниченно в связи с отсутствием значительных преимуществ по отношению к функциональной эндоскопической хирургии. Вышеуказанные методы хирургического лечения являются более продолжительными и нередко проводятся в несколько этапов. Однако у пациентов с отягощенным соматическим анамнезом в отношении бронхиальной астмы, астматической триады и сердечно-сосудистой патологии, с нарушениями системы свертывания крови они позволяют значительно снизить риск развития кровотечений и находят свое применение [25]. Краеугольным камнем хирургического лечения является отсутствие непосредственного воздействия на этиопатогенетические механизмы развития полипозного процесса [13, 15]. Анализ результатов оперативных вмешательств у больных ПРС, накопленных за последние 10—15 лет, не позволяет отдать приоритет в лечении данного заболевания только хирургическим подходам, так как результаты далеко не всегда оправдывают ожидания.

Первые попытки консервативного лечения ПРС возникли еще в античной Греции, но долгое время были безуспешными. Только с появлением кортикостероидных препаратов и их успешным применением Н. Мигиндом в 1975 г. у пациентов с ПРС началась новая эпоха в развитии консервативных методов лечения назальных полипов. С конца ХХ века данное заболевание стало рассматриваться ведущими специалистами с терапевтических позиций, ориентированных на поиск и разработку патогенетически обоснованных методов лечения.

В настоящее время кортикостероидная терапия является «золотым стандартом» лечения ПРС, утвержденным как в отечественных рекомендациях и стандартах, так и в международных протоколах и консенсуальных соглашениях EPOS 2012.

Фармакологические свойства данной группы препаратов позволяют воздействовать практически на все патогенетические механизмы развития полипозного процесса. Кортикостероиды уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, кортикостероиды уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевый отек. Данные препараты уменьшают секрецию желез, а также чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям [26].

На современном этапе топические кортикостероиды успешно применяются в составе монотерапии продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев при впервые выявленном хроническом ПРС у пациентов с астматической триадой и нередко используются в пред- и послеоперационном периоде в качестве продолжительной противорецидивной терапии. Высокая эффективность в отношении купирования основных клинических симптомов и уменьшение в размерах полипозной ткани, а также безопасность и высокая местная активность топических кортикостероидов доказаны во многих клинических исследованиях [2, 13]. В России зарегистрированы флутиказона пропионат (фликсоназе), мометазона фуроат (назонекса) и будесонид (тафен назаль). Отсутствие положительной динамики при назначении данной группы препаратов главным образом может быть обусловлено наличием фиброзных полипов, которые в отличие от «молодых» отечных полипов целесообразнее удалять, а затем назначать продолжительный курс интраназальных кортикостероидов. На необходимость дифференцированного подхода при выборе консервативного лечения ПРС указывает также структурное разделение полипов на нейтрофильные и эозинофильные. Как правило, при нейтрофильной инфильтрации требуется первым этапом купирование воспалительного процесса с использованием антибактериальной терапии и последующей полипотомией. При обильной эозинофильной инфильтрации полипозной ткани, напротив, предпочтение отдается не оперативному вмешательству, а назначению кортикостероидной терапии [5].

О целесообразности применения системной кортикостероидной терапии на протяжении последнего десятилетия ведутся активные дискуссии. Данная ситуация обусловлена известными побочными эффектами этих препаратов и синдромом отмены, развивающимся при полной отмене или резком снижении дозировки препаратов на фоне их длительного применения.

В России системная кортикостероидная терапия назначается только при лечении ПРС, ассоциированного с бронхиальной астмой и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, а также в случае тяжелых форм аллергического ринита, резистентных ко всем остальным методам нехирургического лечения или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству и в случае, если полипы рецидивируют в очень короткие сроки. При этом на сегодняшний день не существует единых алгоритмов назначения системной кортикостероидной терапии. В отечественных рекомендациях наиболее распространена схема в виде медикаментозной полипотомии, которая заключается в пероральном приеме преднизолона в течение 10 дней. В последнее десятилетие сообщается об эффективном применении коротких курсов системных кортикостероидов у пациентов, страдающих ПРС, однако исследования эффективности данного метода лечения многочисленны и разнообразны по методическим подходам. Систематизацией и качественной оценкой подобного рода работ занимаются международные организации, среди которых The Cochrane Collaboration [27]. В исследованиях за 2012—2016 гг. представлен анализ эффективности и уровня доказательности работ, посвященных применению коротких курсов пероральных кортикостероидов при лечении ПРС, сочетанию данных препаратов с топическими кортикостероидами. Сообщается о высокой эффективности проводимой терапии в отношении купирования основных симптомов полипозного процесса и уменьшения размеров полипов, однако методология проводимых исследований зачастую не соответствует международным стандартам и не имеет высокого уровня доказательности. В представленных работах отсутствуют долгосрочные наблюдения и описание побочных эффектов проводимого лечения.

В соответствии с рекомендациями EPOS 2007 и EPOS 2012, кортикостероидная терапия также занимает одну из лидирующих позиций в лечении ПРС. Интраназальные стероиды выступают в качестве базисной терапии при впервые выявленном ПРС, а также для лечения и профилактики рецидивов полипозного процесса в полости носа и околоносовых пазухах в виде длительных курсов. Системная кортикостероидная терапия назначается, согласно протоколу, первым этапом только при III и IV стадиях полипозного процесса в сочетании с интраназальными стероидами и для предотвращения развития побочных реакций в минимальных дозах, обеспечивающих противовоспалительный эффект, в течение не более 14 дней в послеоперационном периоде с последующей длительной антибактериальной терапией и/или в комбинации с топическими стероидами [28].

Согласно нашим наблюдениям, использование короткого курса системной кортикостероидной терапии с последующим длительным назначением топических кортикостероидов показывает высокую терапевтическую эффективность и безопасность в лечении ПРС при условии поэтапного контроля за колебаниями концентраций свободной и связанной форм кортизола. При полипозно-гнойной форме риносинусита данную схему системной кортикостероидной терапии необходимо сочетать с коротким курсом антибактериальных препаратов в связи со снижением активности механизмов неспецифической резистентности и контаминацией на поверхности слизистой оболочки патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [29].

Введение системных кортикостероидов в носовые раковины и непосредственно в ткань полипов нецелесообразно, поскольку наряду с известными системными эффектами создается угроза развития эмболии сосудов сетчатки и слепоты у пациентов [30].

Широкий научный поиск и многообразие лекарственных средств стимулируют внедрение в терапию ПРС различных препаратов, среди которых фуросемид, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, топические (амфотерицин В) и системные (итраконазол) противогрибковые препараты [31]. Однако их эффективность не имеет доказательной базы и, в соответствии с рекомендациями EPOS 2012, применение данных препаратов возможно только в отдельных случаях, поскольку развитие побочных эффектов на фоне проводимой терапии превалирует над лечебными действием препаратов. Что касается применения системной антибактериальной терапии, в частности макролидов, для лечении ПРС, то данные препараты могут быть использованы в случае гнойно-полипозного характера воспалительного процесса у пациентов с впервые выявленным ПРС и в комплексе с пролонгированными курсами топических кортикостероидов [32]. Ряд исследователей указывают на необходимость использования для лечения назальных полипов иммуностимулирующей терапии в качестве дополнения к топическим кортикостероидам. Подобный выбор обусловлен, прежде всего, иммунозависимым характером данного заболевания. Клинические наблюдения показали, что внутримышечное введение иммуномодулятора полиоксидония в течение 10 дней удлиняет эффект ингаляционного кортикостероида фликсоназе, ограничивает рост полипов, эпизоды респираторных вирусных инфекций, улучшает иммунологические показатели и качество жизни пациентов. Не менее обнадеживающие результаты получены при внутрислизистом введении синтетического препарата имунофан в течение 3 дней в предоперационном периоде и за 8 дней до эндоскопического удаления полипов [33].

Все больший интерес исследователей прикован к применению моноклональных антител, реализующих свое действие за счет подавления работы отдельных элементов иммунной системы у больных ПРС. Сообщается о наиболее выраженном улучшении эндоскопических, клинических и рентгенологических изменений у пациентов с ПРС после подкожных инъекций дупилумаба в течение 16 нед по сравнению с интраназальным применением мометазона фуроата в группе контроля [34]. Однако предлагаемая схема и сам препарат требуют более детального изучения в рамках клинических исследований.

Расширенное изучение патогететических механизмов ПРС на молекулярном уровне показало, что одним из пусковых факторов в развитии данной патологии является продукция белка HMGB1. Последний, выделяясь в межклеточное пространство, запускает цепь воспалительных реакций. В этом случае применение аппликаций препарата на основе маннитола и 18β-глицирризиновой кислоты оказывает ингибирующее действие на белок HMGB1, снижая симптомы заболевания и препятствуя рецидиву назальных полипов [35].

В ряде работ, касающихся лечения ПРС, подчеркивается роль поэтапной терапии в соответствии с различной степенью выраженности полипозного процесса. Вначале рекомендуется проведение курса кортикостероидной терапии, затем хирургическое вмешательство и в последующем воздействие на слизистую оболочку полости носа низкочастотной ультразвуковой кавитации. Такой комплексный подход позволяет ускорить послеоперационную реабилитацию и процесс восстановления внутриносовых структур, а также сократить рецидивы ПРС [36].

Значительное количество исследований посвящено подбору эффективной противорецидивной терапии после хирургического лечения. Традиционно для профилактики рецидивов полипозного процесса используются топические кортикостероиды, однако схемы назначения этих препаратов отличаются высокой вариабельностью и нередко дополняются лекарственными средствами других фармакологических групп, таких как макролиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Спорным является применение алкалоида капсаицина в виде интраназальных аппликаций до и после полисинусотомий у пациентов с ПРС. Действие препарата основано на блокаде нейрогенного воспаления. Капсаицин уменьшает проявления назальной симптоматики и препятствует рецидиву полипоза в сроки наблюдения до 9 мес [37].

Одним из новых методов противорецидивной терапии ПРС является экстракорпоральная гемокоррекция: ультрафиолетовое облучение аутокрови, лечебный плазмаферез и применение алкалоида капсаицина в виде интраназальных аппликаций до и после полисинусотомий. Данный способ профилактики рецидивов назальных полипов показал обнадеживающие результаты у пациентов, имеющих ПРС в сочетании с сопутствующей патологией бронхолегочной системы.

Лечение пациентов с астматической триадой представляет особую проблему в ринологии. Предлагаемые консервативные и хирургические подходы носят разноплановый характер. Короткие курсы системных или ингаляционных кортикостероидов в качестве предоперационной подготовки и назначение данных препаратов в сочетании с топическими кортикостероидами в раннем послеоперационном периоде способствуют профилактике рецидивов полипозного процесса, купированию обострений бронхиальной астмы и повышению эффективности оперативного лечения [2, 15, 29, 38]. Необходимость проведения десенситизации аспирином у данных больных до конца не обоснована, однако существует ряд исследований, показывающих ее высокую терапевтическую эффективность при лечении пациентов с астматической триадой [39].

Таким образом, на сегодняшний день приоритетным направлением при выборе тактики ведения пациентов, страдающих ПРС, является комплексный и дифференцированный подход. При этом многообразие предлагаемых консервативных методов лечения ПРС требует дальнейшего углубленного изучения, патогенетического обоснования и формирования доказательной базы их эффективности и безопасности. Применяемые хирургические подходы следует рассматривать не как конкурентный способ лечения полипозного процесса, а как один из важных этапов многокомпонентной терапии хронического ПРС.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующих раскрытия в данной статье.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала: С.Р., М.Б.

Статистическая обработка данных, написание текста: М.Б.

Редактирование: С.Р.