Сифилитический аортит является редким заболеванием, вызванным инфекцией, которая воздействует на аорту и приводит к ее воспалению и повреждению. После первичной инфекции Treponema pallidum присутствует в стенке аорты, сначала в наружной оболочке, а затем в лимфатических сосудах. Спирохеты имеют тропизм к стенке vasa vasorum, что приводит к хроническому воспалению адвентиции аорты. Ответ иммунной системы заключается в инфильтрации стенки аорты плазмоцитами и лимфоцитами с диффузным и фиброзным утолщением интимы. Vasa vasorum проходят процесс эндартериита, облитерации и некроза средней оболочки, а эластическая часть сосуда разрушается и заменяется рубцовой тканью. Этот воспалительный процесс может продолжаться в течение длительного времени после первичной инфекции, что объясняет проявления сифилитического аортита через 10—30 лет после первичной инфекции.

По данным литературы, среди пациентов с сифилитическим аортитом 50% аневризм формируются в восходящем отделе аорты, 35% — в дуге аорты, 15% — в нисходящей аорте [1, 2]. Помимо аневризматического поражения, специфическое воспаление может привести к расслоению аорты и недостаточности аортального клапана.

В литературе описаны различные методики лечения данного заболевания, включая консервативное лечение, антибактериальную терапию и хирургическое вмешательство [1, 3, 5].

В настоящее время гибридные методы хирургического вмешательства при сифилитическом аортите, требующем протезирования корня и восходящего отдела аорты, представляют собой важный этап в лечении пациентов подобного профиля. Особенно актуальным становится вопрос о гибридной хирургии в контексте стентирования грудного отдела аорты, предоставляя хирургам возможность совмещать различные техники для достижения оптимального результата.

В данной статье представлен результат гибридного хирургического лечения пациента с сифилитическим аортитом.

Пациент Щ., 46 лет, поступил с жалобами на эпизодическое повышение артериального давления.

Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые появилась одышка. С 2021 г. наблюдался у кардиолога с диагнозом дилатационной кардиомиопатии, неоднократно лечился стационарно. С 2022 г. отмечает снижение толерантности к физической нагрузке. При госпитализации по данным КТ грудной аорты с контрастированием впервые выявлена аневризма восходящего отдела и дуги аорты без признаков расслоения. Был консультирован кардиохирургом: рекомендовано хирургическое лечение. Постоянно принимает лозартан 25 мг × 2 раза в сутки, бисопролол 5 мг × 1 раз в сутки, спиронолактон 25 мг × 1 раз в сутки, аспирин 100 мг × 1 раз в сутки.

ЭКГ: ЧСС 65 уд/мин, интервал PQ 0,18 с, QRS 0,10 с, продолжительность систолы QRST 0,40 с. Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево, нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия левых отделов сердца.

Коронарография: правый тип кровоснабжения миокарда; ствол левой коронарной артерии в проксимальном сегменте сужен на 30%, передняя нисходящая артерия — стеноз 45% в проксимальном сегменте с признаками кальциноза, огибающая артерия без значимых стенозов, правая коронарная артерия — стеноз 55% в среднем сегменте с признаками кальциноза, заднебоковая ветвь — в средней трети стеноз 55%, задняя нисходящая артерия без значимых стенозов.

Эхокардиография: расширение корня и восходящего отдела аорты. Комбинированный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. Умеренный фиброз, незначительный кальциноз аортального клапана. Аортальная регургитация 2—3 ст. Дилатация левых камер сердца. Умеренная эксцентричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа. Нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка по типу диффузного гипокинеза. Снижение глобальной систолической функции левого желудочка (фракция изгнания 47%). Митральная недостаточность 1 ст. Умеренное расширение полости правого предсердия. Трикуспидальная недостаточность 1 ст. Данных за перикардиальный и плевральный выпот нет.

КТ ангиография аорты и ее ветвей: диаметр аорты на уровне фиброзного кольца аортального клапана 30×23 мм, синусы Вальсальвы 44×40 мм, синотубулярный гребень 48×43 мм, восходящая аорта 51 мм, проксимальная дуга до 55 мм, дистальная дуга 64×59 мм; нисходящая аорта ниже перешейка 43×41 мм, далее 34×32 мм (рис. 1).

Рис. 1. КТ ангиография аорты до операции.

а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция.

Учитывая наличие кальцинированной аневризмы корня, восходящего отдела и дуги аорты, расширение нисходящей аорты без признаков расслоения и аортальную недостаточность 3 ст., больному была выполнена гибридная операция: протезирование корня и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом SJM Masters 23 мм по методике Bentall-DeBono, протезирование дуги аорты линейным синтетическим протезом Polyhese Polybranch 30×8 мм, левой подключичной и левой общей сонной артерий бифуркационным синтетическим протезом Polythese 16×8×8 мм и реимплантация брахиоцефального ствола в протез дуги аорты, стентирование нисходящей грудной аорты стент-графтом Valiant Thoracic 38—42 мм — 169 мм по методике Frozen Elephant Trunk в условиях искусственного кровообращения, циркуляторного ареста, бигемисферальной перфузии головного мозга, гипотермии 26 °C и фармакохолодовой кардиоплегии («Кустодиол»).

По данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии восходящая аорта на уровне синусов Вальсальвы 41 мм, на уровне синотубулярного гребня 39 мм, 43 мм на 2,0 см от фиброзного кольца аортального клапана, дистальный отдел восходящей аорты 53 мм. Фиброзное кольцо аортального клапана 25 мм (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография.

Ход операции

Выполнен линейный разрез в правой подключичной области. Выделена правая подмышечная артерия. Гепарин. Наложен зажим на правую подмышечную артерию. Сформирован анастомоз между синтетическим протезом AlboGraft 8 мм и артерией по типу конец в бок непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Анастомоз просушен и проклеен биоклеем. Сняты зажимы с артерии. Артериальная канюля аппарата ИК фиксирована в синтетическом протезе.

Выполнена срединная стернотомия. Вскрыт перикард. Восходящая аорта и дуга аорты выраженно кальцинированы по всей окружности. Мобилизованы восходящая аорта, дуга аорты, брахиоцефальные сосуды. Раздельная канюляция полых вен. Установлен дренаж левого желудочка через верхнюю правую легочную вену. Начало ИК с гипотермией до 26 °C. Зажим на восходящую аорту на 4 см дистальнее синотубулярного гребня. Поперечная аортотомия. Антеградная селективная фармакохолодовая кардиоплегия («Кустодиол»). При ревизии стенка аорты циркулярно кальцинирована, аортальный клапан трехстворчатый, дисплазия створок, последние истончены, избыточной площади, аортальная аннулодилатация. Клапан иссечен. Принято решение о протезировании аортального клапана механическим протезом SJM Regent 23 мм. Однако при его имплантации выявлен выраженный кальциноз синотубулярного соединения и невозможность супракоронарного протезирования восходящей аорты. Принято решение о конверсии хирургического вмешательства в операцию Bentall-DeBono. В аортальную позицию имплантирован клапаносодержащий кондуит SJM Masters 23 мм непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. При ревизии движение запирательных элементов клапана не ограничено. Устья коронарных артерий имплантированы в бок протеза восходящей аорты по методике Bentall-DeBono полипропиленовой нитью 5/0. Анастомозы просушены и проклеены биоклеем.

Зажим на брахиоцефальный ствол, левую общую сонную и левую подключичную артерии. Циркуляторный арест. Снят зажим с восходящей аорты. Продольная аортотомия с переходом на дугу аорты. Стенки дуги аорты тотально кальцинированы. В устье левой общей сонной артерии установлена канюля, соединенная с артериальным контуром ИК. Начало бигемисферальной перфузии головного мозга. Учитывая тотальный кальциноз аорты, принято решение о выполнении операции Borst с одномоментной имплантацией стент-графта в нисходящую грудную аорту с проксимальной фиксацией в «хоботе слона» и отдельной реимплантацией/протезированием ветвей дуги аорты. Подготовлен край дуги аорты (декальцинация, фрагментация кальцинатов) для формирования дистального анастомоза, выделены и подготовлены для анастомозов ветви дуги аорты. Сформирован дистальный анастомоз дуги аорты с синтетическим протезом Polyhese Polybranch 30×8 мм с формированием «хобота слона» длиной 8 см дистальнее анастомоза. Анастомоз просушен и проклеены биоклеем. Выполнено стентирование нисходящей грудной аорты стент-графтом Valiant Thoracic 38—42 мм — 169 м по методике Frozen Elephant Trunk. Доставляющее устройство введено в нисходящую грудную аорту через сформированный анастомоз. В браншу протеза Polybranch 30×8 мм введена артериальная канюля, протез пережат проксимальнее бранши для перфузии. Профилактика воздушной эмболии. Конец циркуляторного ареста, начало висцеральной перфузии. Сформированы дистальные анастомозы левой подключичной и левой общей сонной артерий с бифуркационным синтетическим протезом Polythese 16×8×8 мм полипропиленовой нитью 5/0. Сформирован проксимальный анастомоз по типу конец в бок бифуркационного протеза с протезом дуги аорты Polybranch 30×8 мм. Анастомозы просушены и проклеены биоклеем. Удалена канюля из левой общей сонной артерии. Сняты зажимы с левых общей сонной и подключичной артерий. Протез дуги аорты пережат проксимальнее сформированного анастомоза для включения в перфузию левых общей сонной и подключичной артерий. Выполнена реимлантация брахиоцефального ствола в бок протеза дуги аорты полипропиленовой нитью 5/0. Протез дуги аорты пережат проксимальнее сформированного анастомоза, начало перфузии всех ветвей дуги аорты. Начало согревания больного. Сформирован анастомоз между протезом SJM Masters 23 мм и протезом Polybranch 30×8 мм полипропиленовой нитью 4/0. Анастомоз просушен и проклеен биоклеем. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с протеза дуги аорты. Восстановление сердечной деятельности после однократного разряда дефибриллятора. Стандартное завершение операции (время ИК 391 мин, пережатия аорты 167 мин, циркуляторный арест — 71 мин) (рис. 3).

Рис. 3. Схема реконструкции грудной аорты.

Ранний послеоперационный период

На 8-е сутки после операции по данным эхокардиографии — признаки полисерозита (незначительный перикардиальный выпот, незначительный плевральный выпот). На фоне проводимого лечения (диуретическая, противовоспалительная терапия) отмечалась положительная динамика. В остальном послеоперационный период протекал гладко. За время наблюдения нарастания клинических признаков недостаточности кровообращения, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца не возникало. Швы зажили первичным натяжением без признаков воспаления. Грудина стабильна на всем протяжении. МНО в пределах целевых значений.

По данным гистологического анализа морфологическая картина соответствовала диагнозу аневризмы аорты в исходе сифилитического аортита с признаками атеросклероза аорты.

По данным эхокардиографии на 7-е сутки после операции гемодинамические параметры на протезе аортального клапана в пределах нормы. Функция протеза восходящего отдела аорты не нарушена. Локальная сократимость миокарда и глобальная систолическая функция левого желудочка не нарушены. Митральная недостаточность 1 ст. Трикуспидальная недостаточность 1 ст. Незначительный перикардиальный выпот. Незначительный двусторонний плевральный выпот.

КТ-ангиография на 7-е сутки после операции: состояние после гибридной операции. КТ-картина дисковидных ателектазов обоих легких, левостороннего гидроторакса, незначительного гидроперикарда. КТ-признаков медиастинита нет (рис. 4).

Рис. 4. КТ ангиография аорты после операции.

Пациент выписан на 8-е послеоперационные сутки для дальнейшей реабилитации.

Обсуждение

Гибридное оперативное вмешательство представляет собой интеграцию хирургических и интервенционных методов лечения, позволяя максимально эффективно решать сложные клинические задачи. В случае с сифилитическим аортитом, требующим протезирования корня и восходящего отдела аорты, применение линейных протезов становится обязательным этапом в восстановительной хирургии.

В описанном клиническом случае хирургическое лечение было выбрано как наиболее эффективный способ. Пациенту была проведена замена аортального клапана и восходящего отдела аорты с эндопротезированием грудной аорты. Хирургическое вмешательство было успешно выполнено с положительным результатом. За последние несколько лет различные авторы сообщали о различных вариантах успешных гибридных оперативных вмешательств у этой категории больных [4, 6, 7].

Одной из проблем при хирургическом лечении сифилитического аортита является наличие активного сифилитического процесса. Это может увеличить риск осложнений и неблагоприятных исходов. Для уменьшения этого риска необходимы комплексное обследование пациента перед операцией и предоперационная подготовка для снижения активности инфекции.

Следует отметить, что после хирургического вмешательства необходимы реабилитационные мероприятия и регулярное наблюдение больных. Длительность реабилитации может зависеть от сложности операции, наличия осложнений и состояния пациента до операции.

Сифилитический аортит является одной из причин аневризм грудной аорты, и хирурги должны быть осведомлены об этом диагнозе для выбора соответствующих методов лечения.

Данный клинический случай демонстрирует эффективность хирургического лечения сифилитического аортита. Однако в каждом конкретном случае необходимо проводить тщательное обследование пациента, выбирать оптимальную методику лечения и оценивать риски операции. Максимально точная дооперационная оценка степени и характера поражения стенки аорты и протяженности патологического процесса критически важна для планирования хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.