Проблема возникновения верхнечелюстных синуситов после синуслифтинга и дентальной имплантации (обзор литературы)

Верхнечелюстной синусит (ВЧС) является одним из самых распространенных и нередко рецидивирующих заболеваний. При этом частота ВЧС одонтогенного происхождения составляет, по разным данным, от 2-6 до 24-50% в структуре всех заболеваний околоносовых пазух [1].

Согласно результатам современных исследований, причинами возникновения одонтогенного ВЧС чаще всего являются хронические периапикальные очаги инфекции больших и малых коренных зубов верхней челюсти, перфорация верхнечелюстной пазухи, проталкивание в полость синуса корня при удалении зуба или пломбировочного материала при эндодонтическом лечении [2, 3].

В последнее время все чаще встречаются ВЧС, возникающие в результате имплантологического лечения [4-6]. Реабилитация пациентов с полным или частичным отсутствием зубов с применением дентальных имплантов широко распространена в стоматологической практике. При достаточном объеме и плотности костной ткани, соблюдении протокола операции этот метод лечения приводит к успеху в большинстве случаев [7]. Однако при длительном отсутствии зубов и снижении функциональной нагрузки объем и плотность костной ткани в дистальной части альвеолярного отростка верхней челюсти уменьшаются и становятся недостаточными для установки дентальных имплантов. В настоящее время для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка, редуцированного за счет атрофии, возникающей в результате потери зубов, широко применяется синуслифтинг [8]. Так, среди хирургических вмешательств, направленных на улучшение качества и увеличение объема костной ткани в заднебоковом отделе альвеолярных отростков верхней челюсти, чаще всего выполняется синуслифтинг - увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка в области верхней челюсти до толщины, достаточной для установки зубного импланта. С этой целью пространство, возникающее между слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи и подлежащей костной тканью, заполняется остеотропными препаратами или аутогенным костным трансплантатом [9]. Современная техника классического синуслифтинга, ставшего основой субантральной имплантации, была разработана в середине 70-х годов ХХ века в США. Автором этого метода является H. Tatum [10]. Им был предложен латеральный оперативный доступ. По мнению автора, операция должна проходить в три этапа. На первом этапе должно проводиться наращивание кости по высоте и ширине альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, на втором (через 6 мес) - установка имплантов, а на третьем - окончательное протезирование [6]. В отечественной литературе первые упоминания о субантральной имплантации и синуслифтинге с использованием одноэтапных пластиночных имплантов появились в 1985 г. При проведении этой операции на верхней челюсти хирурги сталкиваются с трудностями, связанными с анатомо-физиологическими особенностями верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи: пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, рыхлой губчатой костью, атрофией и дефектами альвеолярных отростков верхней челюсти различной степени, возникшими после удаления зубов либо связанными с возрастом пациентов и наличием сопутствующих заболеваний [9]. По данным ряда авторов, 20% пациентов, нуждающихся в проведении операции дентальной имплантации, имеют недостаточный объем костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти, что препятствует проведению стандартных операций [11]. Проведение синуслифтинга вызывает реактивное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которое купируется самостоятельно, благодаря активности физиологических защитных систем [12]. После проведения данной операции и установки имплантов происходит адаптация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в виде увеличения числа бокаловидных клеток, снижения количества желез в собственной пластинке [13] и в редких случаях утолщения базальной пластинки в месте контакта слизистой оболочки с костнопластическим материалом либо поверхностью импланта [14]. Таких последствий воспаления пазухи, как фиброз и уплотнение клеток собственной пластинки не обнаруживается. Даже высокая частота перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при проведении синуслифтинга (от 20 до 85%), по мнению большинства зарубежных авторов, редко является причиной развития ВЧС [15-20]. Однако, по другим данным, частота развития ВЧС после проведения синуслифтинга составляет 26% [6, 21-26], что в большинстве случаев заканчивается потерей аугментированного костного или костезамещающего материала и импланта [27]. Послеоперационный отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, скопление в полости сгустков крови могут приводить к блокаде остиомеатального комплекса [28, 29]. Вызванное этим снижение давления кислорода в синусе нарушает мукоцилиарный клиренс, что провоцирует рост патогенных микроорганизмов [6], приводит к задержке оттока экссудата [30] и развитию послеоперационного синусита [6]. Частота неудач и осложнений после синуслифтинга и костной пластики альвеолярной части челюсти колеблется от 5 до 20%. Одним из направлений по снижению частоты осложнений является использование современных методик прогнозирования результатов лечения [4, 11].

Планируя синуслифтинг, специалистам нередко приходится сталкиваться с различными воспалительными изменениями в верхнечелюстной пазухе. Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и полости носа позволяет выделить группу пациентов, у которых проведение синуслифтинга с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантов связано с повышенным риском возникновения осложнений, ухудшающих результаты лечения [31]. В протокол предоперационной диагностики перед синуслифтингом и дентальной имплантацией следует внести проведение компьютерной томографии верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух в целях исключения их патологии [32, 33]. Наличие воспалительных процессов в верхнечелюстных пазухах может стать причиной послеоперационных осложнений синуслифтинга, таких как обострение хронического синусита, нагноение и нарушение перестройки костнопластического материала, образование ороантральных свищей, отторжение дентальных имплантов [4]. В литературе представлены работы, показывающие, что синуслифтинг и имплантация возможны после хирургического лечения хронического ВЧС, но авторы подчеркивают, что санация должна проводиться эндоскопическими методами [4, 31]. Радикальные операции на пазухе ухудшают условия для последующего синуслифтинга [34], а по мнению ряда авторов, делают его вовсе невозможным [35]. Наиболее щадящей с точки зрения физиологии полости носа и околоносовых пазух является функциональная эндоскопическая ринохирургия. Термин «функциональная ринохирургия» был предложен D. Kennedy в 1985 г., он означает эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне латеральной стенки полости носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаление решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой карман. Разработанный Мессерклингером метод функциональной эндоскопической хирургии придаточных пазух носа (Functional endoscopic sinus surgery) широко применяется в России [36, 37]. Целью операции на верхнечелюстной пазухе является обеспечение ее надежной вентиляцией и дренированием через соустье со средним носовым ходом. Слизистую оболочку пазухи при этом максимально сохраняют, что способствует ее регенерации и предотвращению формирования рубцовой ткани; удалять следует только явно пораженную ткань. Так как основная причина хронического воспаления в пазухах анатомическая, то возникает вопрос о коррекции внутриносовых нарушений. Проведение операций на околоносовых пазухах с одномоментной коррекцией перегородки носа и носовых раковин является наиболее предпочтительным [36]. Использование эндоскопической техники для лечения хронического ВЧС снижает травматичность оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.

Совместный подход оториноларингологов и стоматологов к лечению вторичной адентии у пациентов, страдающих ВЧС, полноценное обследование и грамотная предоперационная подготовка позволяют восстановить функции остиомеатального комплекса, сократить сроки лечения и реабилитации в целом и таким образом снизить частоту осложнений синуслифтинга.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала, написание текста: А.Б.

Редактирование: В.В., А.П.