Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) имеет в своей основе сложные и неоднозначные механизмы развития, поэтому степень его проявления в значительной мере зависит от индивидуальных особенностей организма человека и факторов окружающей среды, а не только от наличия или отсутствия ЛОР-патологии [1].

В будущем ожидается рост заболеваемости ронхопатией в связи с тенденцией современного общества к увеличению в популяции доли пожилых и людей с увеличенной массой тела. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 50—59 лет, при этом соотношение тяжелых, среднетяжелых и легких форм ронхопатии составляет приблизительно 1:3:6. СОАС диагностируется у 10—20% лиц с храпом [2].

В доступной литературе представлено довольно большое количество исследований зарубежных и отечественных авторов по консервативному и хирургическому лечению пациентов с храпом и СОАС, однако до сих пор не существует четкого алгоритма лечения больных с данной патологией [3].

Цель исследования — оценка эффективности хирургического лечения, направленного на улучшение носового дыхания, при СОАС и храпе.

За период с 2011 по 2014 г. в ГБУЗ Москвы «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы были обследованы и прооперированы 78 пациентов с СОАС: 58 больных с носовой обструкцией и 20 — с гипертрофией небных миндалин и мягкого неба.

Диагноз ставили на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра ЛОР-органов и результатов функциональных и инструментальных методов исследования.

Критериями включения в исследование служили: наличие регулярного неосложненного храпа и/или СОАС, заболеваний полости носа, околоносовых пазух, приводящих к нарушению носового дыхания, и/или гипертрофия небных миндалин I—III степени в сочетании с хроническим тонзиллитом — токсико-аллергические формы (ТАФ) I и II степени.

Критерии исключения: возраст менее 16 и более 70 лет, декомпенсированное течение системной патологии, тяжелые нервно-психические заболевания, препятствующие безопасному выполнению операции, отказ пациента от предложенного лечения.

В исследование вошли 60 (77%) мужчин и 18 (23%) женщин в возрасте от 19 до 63 лет. Средний возраст больных составил 45,8±10,71 года.

В целях уточнения особенностей развития заболевания беседа проводилась не только с самими пациентами, но и с их близкими. Антропометрическое измерение включало определение роста, массы тела, охвата шеи, расчет индекса массы тела.

Для объективной диагностики СОАС и оценки эффективности хирургических методов лечения использовали систему для ночного кардиореспираторного мониторирования MediByte MP-8 Braebon, которая представляет собой 12-канальный датчик, полностью соответствующий мировым стандартам и требованиям Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine). Датчик регистрирует следующие параметры: оксигенацию крови, частоту сердечных сокращений, воздушный поток, храп (выделяется из воздушного потока), термический воздушный поток, респираторную индуктивную плетизмографию (грудное усилие, усилие брюшной стенки), положение тела (встроенный датчик), электрокардиограмму (250 Гц), электромиограмму (250 Гц) или звук храпа (2000 Гц), уровень звука, поток и давление непрерывного положительного давления в дыхательных путях. При проведении кардиореспираторного мониторирования ночного сна учитывались следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ сна (ИАГС), сатурация — средняя за время сна и максимальная десатурация, средняя продолжительность обструктивного эпизода, индекс и максимальная громкость храпа.

По данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна мы разделили пациентов на группы в зависимости от исходной степени тяжести синдрома. Деление на группы производилось в соответствии с общепринятой в настоящее время классификацией. В группу с синдромом повышенной резистивности верхних дыхательных путей (ВДП) вошли пациенты с ИАГС менее 5, в группу с СОАС легкой степени — больные, у которых ИАГС варьировал от 5 до 15, в группу с СОАС средней степени — пациенты с ИАГС от 15 до 30, в группу с СОАС тяжелой степени — больные с ИАГС, достигающим 30 и более.

По данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна, исходная легкая степень тяжести синдрома у пациентов с носовой обструкцией была у 18 (31%) человек, средняя — у 16 (28%), тяжелая — у 18 (31%), у 6 (10%) человек зарегистрирован синдром повышенной резистивности ВДП.

У всех пациентов с гипертрофией небных миндалин (II—III степени) и мягкого неба, включенных в исследование, имела место тяжелая исходная степень СОАС.

Показаниями к хирургическому лечению было наличие СОАС в сочетании с затруднением носового дыхания, гипертрофия небных миндалин (I—III степени) и мягкого неба в сочетании с хроническим тонзиллитом ТАФ I и II степени.

Пациентам с носовой обструкцией выполняли операции, направленные на восстановление носового дыхания (септопластику, хирургическую коррекцию нижних носовых раковин, операции на околоносовых пазухах) в различных комбинациях. Cептопластику завершали шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [4]. Послеоперационный гемостаз проводили оригинальными секционными гидротампонами, которые удаляли через 24 ч после операции [5].

Пациентам с гипертрофией небных миндалин проводили двустороннюю тонзиллэктомию. При наличии гипертрофии язычка мягкого неба двусторонняя тонзиллэктомия дополнялась увулопластикой. С учетом опыта предыдущих исследований, объемное хирургическое вмешательство в виде увулопалатофарингопластики нами не проводилось, так как оно является крайне травматичным, чревато ухудшением состояния, а эффективность его весьма незначительна.

Результаты лечения оценивались по данным субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Эпворта [6], передней активной риноманометрии, кардиореспираторного мониторирования ночного сна, которые проводились пациентам до операции и после завершения реабилитационного периода.

Критерием эффективности лечения считали снижение ИАГС не менее чем на 50% или не менее чем на 20 единиц.

При оценке результатов хирургического лечения, направленного на восстановление носового дыхания, снижение индекса апноэ более чем на 50% (p<0,05), т. е. положительный эффект ринохирургии в отношении тяжести СОАС, по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна, наблюдался всего у 14 человек, увеличение индекса апноэ более чем на 50% — также у 14 больных, отсутствие динамики — у 30 (p<0,05) (табл. 1). Следует отметить, что восстановление носового дыхания (субъективно и по данным передней активной риноманометрии) было достигнуто у всех пациентов с носовой обструкцией.

Оценка динамики состояния пациентов в соответствии со степенью тяжести СОАС дала следующие результаты: у всех пациентов с исходной повышенной резистивностью ВДП (n=6) после проведения операции по восстановлению носового дыхания отмечено ухудшение в виде возрастания ИАГС в 2  раза и более.

Из 18 пациентов с легкой степенью тяжести СОАС снижение индекса апноэ сна не менее чем на 50% или ниже 20 единиц по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна зарегистрировано у 8 (44,5%) человек, увеличение — также у 8 (44,5%) больных, не отмечено существенной динамики у 2 (11%) пациентов (p<0,05).

У 16 пациентов с исходной средней степенью тяжести СОАС и носовой обструкцией при оценке показателей ИАГС отмечена следующая динамика: улучшение зарегистрировано у 8 (50%) человек (p<0,05), в 4 (25%) случаях отмечено отсутствие динамики и в 4 (25%) — отрицательная динамика (p<0,05). Оценка изменения состояния пациентов в соответствии со степенью тяжести СОАС показала, что среди 18 больных с исходным СОАС тяжелой степени и носовой обструкцией в 16 (89%) случаях отмечено отсутствие динамики и в 2 (11%) — отрицательная динамика (p<0,05), положительной динамики в виде уменьшения ИАГС более чем в 2 раза не наблюдалось (p<0,05).

У пациентов, прооперированных по поводу гипертрофии небных миндалин I—III степени и мягкого неба в сочетании с хроническим тонзиллитом ТАФ I и II степени, по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна, во всех случаях был достигнут положительный результат в виде снижения ИАГС не менее чем на 50% или ниже 15 единиц (p<0,05). Исходная степень тяжести синдрома во всех случаях была тяжелой (данные представлены в табл. 2).

При сравнении показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна, субъективной оценочной шкалы и шкалы сонливости Эпворта в послеоперационном периоде у 58 пациентов с СОАС и носовой обструкцией выявлены значительные различия между субъективной оценкой своего состояния пациентами и результатами объективного исследования (см. рисунок).

При том, что у всех 6 (100%) пациентов с синдромом повышенной резистивности ВДП по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна отмечена отрицательная динамика в виде увеличения ИАГС в 2 раза, субъективно 4 (66%) пациента отметили уменьшение храпа и остановок дыхания во сне, а также улучшение своего состояния, оставшиеся 2 (33%) указали на отсутствие динамики субъективных ощущений после оперативного лечения (p<0,05). Никто из пациентов данной группы на ухудшение состояния и усиление храпа не жаловался.

У 8 (44,5%) из 18 пациентов с легкой степенью СОАС по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна отмечена положительная динамика в виде уменьшения ИАГС более чем на 50%, а по данным субъективной оценочной шкалы — улучшение состояния имело место у 14 (78%) человек (p<0,05). Отсутствие существенной динамики по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна было отмечено у 8 (45%) пациентов, а при субъективной оценке указаний на отсутствие динамики не было. Отрицательная динамика объективно зарегистрирована у 12% больных, а субъективно ухудшение состояния имело место у 10% обследуемых (p<0,05).

Среди пациентов со средней степенью СОАС по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна положительная динамика была зарегистрирована у 8 из 16 (50%) человек, а по данным субъективной оценочной шкалы улучшение отметили 14 (87,5%) пациентов (p<0,05). Отсутствие существенной динамики по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна отмечено у 4 (25%) человек, а при субъективной оценке никаких существенных изменений в своем состоянии не отметили 2 (12,5%) пациента (p<0,05). Отрицательная динамика объективно наблюдалась у 4 (25%) человек, а субъективно ухудшение состояния никто из пациентов не отметил (p<0,05).

Среди больных с тяжелой степенью СОАС по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна явной положительной динамики не выявлено, а по данным субъективной оценочной шкалы улучшение отметили 14 (78%) из 18 пациентов. Отсутствие существенной динамики по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна отмечено у 16 (89%) пациентов, отсутствие каких-либо изменений в своем состоянии субъективно отметили 2 (11%) пациента (p<0,05). Ухудшение также зарегистрировано у 2 (11%) человек как по данным объективного обследования, так и при субъективной оценке, у одних и тех же пациентов данной группы (p<0,05).

При сравнении показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна, субъективной оценочной шкалы и шкалы сонливости Эпворта в послеоперационном периоде у 20 пациентов с гипертрофией небных миндалин (I—III степени) и мягкого неба, сопровождающейся СОАС, отмечено соответствие между субъективной оценкой своего состояния пациентами и результатами объективного исследования: положительный результат в виде снижения ИАГС более чем на 50% зарегистрирован у всех пациентов, субъективно все пациенты также отметили улучшение (p<0,05).

Таким образом, несмотря на достаточно яркую клиническую картину, установить диагноз СОАС и определить степень его тяжести можно только после проведения кардиореспираторного мониторирования ночного сна. Определение наличия и степени тяжести синдрома перед проведением хирургического лечения является необходимым, поскольку операция при выраженных нарушениях дыхания во сне создает риск развития осложнений и ухудшения состояния.

Положительный эффект от ринохирургии в отношении храпа и СОАС по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна был существенным у 45% пациентов с легкой степенью СОАС и у 52% — со средней степенью СОАС. При тяжелой степени СОАС положительного эффекта после ринохирургических вмешательств не наблюдалось. По данным субъективной оценочной шкалы, улучшение носового дыхания в большинстве случаев положительно сказывалось на общем состоянии пациентов.

Поскольку целью любого лечения является не только устранение заболевания и увеличение продолжительности жизни человека, но и улучшение качества жизни, пациентам с СОАС и носовой обструкцией возможно проведение хирургического лечения, направленного на восстановление носового дыхания, по соответствующим показаниям после проведения кардиореспираторного мониторирования ночного сна.

При наличии у пациента гипертрофии небных миндалин (I—III степени) в сочетании с хроническим тонзиллитом ТАФ I и II и синдрома СОАС показано хирургическое лечение в виде двусторонней тонзиллэктомии, дополненной, при необходимости, увулопалатопластикой.

1. По результатам кардиореспираторного мониторирования ночного сна, эффективность хирургического восстановления носового дыхания у пациентов с СОАС составила 24% (0% с синдромом повышенной резистивности, 44,5% с легкой, 52% со средней и 0% с тяжелой степенью СОАС), однако по данным субъективной оценочной шкалы и шкалы сонливости Эпворта эффективность хирургического лечения составила 80% (66% ссиндромом повышенной резистивности, 78% с легкой, 88% со средней и 78% с тяжелой степенью СОАС).

2. По данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна после хирургического лечения, направленного на восстановление носового дыхания у пациентов с СОАС, сохраняется риск развития более тяжелых проявлений проявления синдрома у 24% пациентов.

3. Эффективность хирургического лечения СОАС, по данным объективного и субъективного исследований, с использованием вмешательств на глотке, при наличии показаний в виде гипертрофии небных миндалин (I—III степени) и мягкого неба, составила 100%.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.Т.

Сбор и обработка материала: М.Т., В.К.

Статистическая обработка данных: М.Т.

Написание текста: В.К.