В этиологии хронических синуситов важную роль играют внутриклеточные микроорганизмы, из них наиболее значимы Chlamydophila pneumoniaе и Chlamydia trachomatis [1-6]. Хламидиоз любой локализации диагностируют на основании данных анамнеза, жалоб, результат объективного осмотра и лабораторных обследований. Однако в виду отсутствия патогномоничной клинической симптоматики, в том числе и у больных с хроническими заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, лабораторная диагностика имеет первостепенное значение [3, 7-11].

Для верификации хламидийной инфекции применяют многообразные лабораторные методы, отличающиеся друг от друга выявляемыми маркерами возбудителя, специфичностью, чувствительностью, временными параметрами тестирования, сферой применения, стоимостью и так далее. Причем одни и те же методы обладают разной чувствительностью при диагностике хламидийного инфицирования различной локализации, вероятностью получения как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов.

В зависимости от использования различных лабораторных тестов идентификации C. pneumoniaе и C. trachomatis частота их выявления при хронических синуситах колеблется от 12 до 53,3% [2, 6, 8-11]. Так, D. Hahn и R. McDonald при заболеваниях носа и околоносовых пазух методом микроиммунофлюоресценции выявили хламидий в 10%, Y. Yoshida и A. Shihawa методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - 26% [10]. Хламидийную инфекцию у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом при применении полимеразной цепной реакции И.В. Сидоренко [5] диагностировал у 12,5%.

При наблюдении 60 пациентов с хроническим синуситом А.Л. Позняк и соавт. [3] в смывах из гайморовых пазух методом прямого иммунофлюоресцентного анализа (ПИФ) обнаружили хламидии в 53,3% случаев, при этом наиболее часто выявляли C. pneumoniae. При обследовании 68 пациентов с аллергической риносинусопатией с использованием культурального метода М.А. Лихановой и соавт. [12] C. trachomatis была выделена у каждого второго больного с полипозом, а при его отсутствии - в 40% случаев.

При использовании комплекса, включающего два прямых метода (ПИФ и ПЦР) и один непрямой метод: иммуноферментного анализа (ИФА), частота выявления хламидийных структур и противохламидийных иммуноглобулинов у больных с различной хронической патологией околоносовых пазух составляла 31-41% [13, 14].

Несвоевременная диагностика хламидийной инфекции или ее отсутствие приводят к тому, что больные получают традиционную противомикробную терапию, которая не способствует элиминации хламидий. Это обусловливает развитие непрерывно-рецидивирующих форм заболевания, осложнений и содействует диссеминации хламидий в организме с последующим формированием экстрареспираторных очагов поражения [7, 8, 15].

Определенная часть пациентов, страдающих хроническим верхнечелюстным синуситом, лишена возможности лабораторной верификации хламидийной инфекции вследствие отдаленного от крупных медицинских центров проживания, отсутствия соответствующего оснащения и квалифицированных специалистов во многих учреждениях здравоохранения, а так же из-за высокой стоимости лабораторного обследования.

Поэтому цель нашего исследования заключалась в разработке способа клинико-анамнестической диагностики инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом для отбора пациентов на лабораторное исследование.

Под наблюдением находились 201 взрослый больной в возрасте от 18 до 60 лет с обострением хронического гайморита, которые были направлены в стационар вследствие неэффективности амбулаторного лечения. У всех пациентов провели идентификацию C. trachomatis и C. pneumoniae, входящих в одно семейство Chlamydiacea, но принадлежащих к разным родам (соответственно к роду Chlamydia и Chlamydophila). Для их верификации применяли комплекс лабораторных тестов: ПЦР с использованием тест-систем ВектоХлами-ДНК-амли («Вектор-Бест») и прямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием тест-систем Хламислайд («Лабдиагностика») с меченными флюоресцеином моноклональными хламидийными антителами против основного белка наружной мембраны C. trachomatis и C. pneumoniae. С целью определения специфических антител применяли иммуноферментный анализ с использованием иммуноферментных тест-систем ХламиБест-стрип (ЗАО «Вектор-Бест»). Клиническим материалом для прямого диагностирования хламидийной инфекции носа и его придаточных пазух служили мазки-соскобы со слизистой оболочки общего и среднего носовых ходов, а также мазки отпечатки с биоптатов (полипов, грануляций и т.д.), взятых из гайморовых пазух во время операции.

Сбор информации, отражающей медико-социальные характеристики больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух, осуществляли с помощью специально разработанной анкеты, которая включала ряд вопросов, оценивающих социально-демографические аспекты, социально-гигиенические условия жизни, уровень и факторы риска здоровья больных. Состояние здоровья и социально-гигиенические характеристики респондентов определяли по методике комплексной оценки медико-социального состояния семьи [1], адаптированной нами к конкретному больному.

Описательная статистика представлена в виде относительной частоты и 95% доверительного интервала (ДИ). Оценку значимости различий относительных величин проводили по z-критерию и точному критерию Фишера. Корреляционные взаимосвязи устанавливали с использованием гамма-статистики.

Основой предложенного клинико-анамнестического способа является прогнозирование риска колонизации хламидиями слизистой оболочки носа у больных с хроническим риносинуситами без использования лабораторных методов. Это достигается за счет того, что диагностика хламидийной природы этих заболеваний осуществляется с помощью определения интегрального индекса риска инфицирования хламидиями (ИРИХ), рассчитанного путем суммирования баллов, отражающих некоторые анамнестические, клинические и социальные характеристики больного. Отбор критериев проводили на основе сравнительного статистического анализа между больными с верифицированной и неверифицированной хламидийной инфекцией после лабораторных тестов. В число диагностических критериев вошли те признаки, по которым были получены статистически значимые различия и доказано наличие корреляционной связи (коэффициент γ-корреляции от 0,4 до 0,6 при р<0,01).

К числу диагностических параметров, выявленных в ходе исследований, относят следующие: наличие члена семьи, имеющего хламидиоз любой локализации; длительность заболевания свыше 2 лет; обострения заболевания 1 раз в год и чаще, непрерывно-рецидивирующее течение; три и более хронических заболеваний различных органов и систем организма; симптомы неспецифической интоксикации; наличие двух и более хронических заболеваний ЛОР-органов; вредное производство; вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя, наркомания, токсикомания); частые стрессы; проживание в настоящих климатических условиях менее 10 лет.

Показаниями к применению способа клинико-анамнестической диагностики инфицированности хламидиями слизистой оболочки носа у больных является наличие у пациента хронического синусита. Абсолютных и относительных противопоказаний для применения способа нет.

Клинико-анамнестическую диагностику осуществляют следующим образом: у исследуемого пациента с хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух методом анкетирования определяют наличие параметров, каждый из которых оценивают в балльной системе (табл. 1).

Рассчитанный индекс риска инфицирования хламидиями может принимать значения от 0 до 20. Пороговое значение ИРИХ устанавливалось опытным путем при сопоставлении значений индекса в группах инфицированных и неинфицированных хламидиями больных. За пороговое величину ИРИХ было принято значение, которому соответствовало большее число положительных результатов лабораторных тестов.

Оптимальные результаты были получены при индексе 8 баллов и более. Такую балльную оценку ставили в группе инфицированных хламидиями больных в 86,8% случаев (у 66 из 76 лиц) и только в 12,8% (у 16 из 125 лиц) - в группе пациентов с отрицательными результатами тестов по выявлению хламидийной инфекции. Таким образом, сумма баллов 8 и более свидетельствует о наличии у больного высокого риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями, что определяет проведение соответствующего комплексного лечения, обязательно включающего в качестве этиотропного средства назначение антибиотиков макролидной группы, которые обладают антихламидийной активностью, и индукторов интерферона. Соответственно, значения ИРИХ менее 8 баллов указывают на низкую вероятность колонизации слизистой оболочки носа хламидиями.

Мерами по предотвращению вероятных ложноположительных и/или ложноотрицательных результатов предлагаемого способа являются строгое соблюдение методики определения ИРИХ.

Предлагаемый метод был апробирован на 201 больном: ИРИХ, равный 8 баллам или более, был определен у 82 человек. Полученные нами результаты были сопоставлены с итогами референтного теста лабораторной диагностики хламидийных структур слизистой оболочки носа - ПЦР. Лабораторная диагностика позволила идентифицировать хламидийные структуры у 76 человек. Оценка предлагаемого диагностического метода определения вероятности инфицирования хламидиями слизистой оболочки носа у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом с учетом результатов ПЦР представлена в табл. 2.

Данные, приведенные в табл. 2, позволили вычислить операционные характеристики предлагаемого нами диагностического метода - чувствительность (Se) и специфичность (Sp), а также производные от них вероятности - прогностичность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов: Se = D/(B + D) =0,87; Sp = A/(A + C) = 0,87; PVP = D/(C + D) = 0,81; PVN = A/(A + B) = 0,92

Учитывая, что прогностичность зависит от преваленса (Pr), в нашем случае по результатам лабораторных тестов он составил 0,31 (или 31%), то положительный результат принесли следующие вероятности: TP = Pr·Se = 0,27 и FP = (1 – Pr) (1 – Sp) = 0,088. Соответственно, прогностичность положительного результата (PVP) предлагаемого метода диагностики с учетом распространенности хронических синуситов, ассоциированных с хламидийным инфицированием, составляет: TP/(TP + FP) = 0,753.

Таким образом, высокие операционные характеристики способа клинико-анамнестической диагностики инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом определяют целесообразность его использования в практической медицине.

Определение риска колонизации слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом клинико-анамнестическим методом позволяет повысить эффективность клинической диагностики хламидийной инфекции, назначить своевременное противохламидийное лечение, способствующее уменьшению числа осложнений и предотвращению диссеминации инфекции, снизить финансовые затраты, связанные с лабораторной диагностикой и провести целенаправленный отбор больных на лабораторную верификацию хламидий.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: Т.К.

Сбор и обработка материала, написание текста: О.П.

Статистическая обработка данных: Т.К., О.П.