Хронический гипертрофический фарингит занимает одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии и характеризуется длительным и упорным течением, значительно влияющим на качество жизни пациентов, что определяет актуальность изучения пато- и морфогенеза данного заболевания для разработки патогенетически оправданной терапии. По современным представлеиям, появление лимфоидных гранул на задней стенке глотки трактуется как компенсаторная гиперплазия местной лимфоидной ткани после адено-тонзиллэктомии или рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакции при вторичном иммунодефиците лимфоэпителиальных органов глотки в уловиях дисбиоза [1, 2, 3]. Развитие гипертрофического фарингита в детском возрасте зачастую оказывается составной частью лимфопролиферативного синдрома, при этом особая роль отводится герпес-вирусной инфекции и острым респираторным заболеваниям верхних дыхательных путей [4, 5]. Гипертрофический фарингит взрослых остается менее изученным, хотя не исключено, что он попадает в сферу действия тех же факторов, что и в детском возрасте, и что на него распространяются те же этиопатогенетические представления. Сочетанность воспалительных и иммунологических (лимфоидная гиперплазия) реакций при гипертрофическом фарингите может найти объяснение в современной иммунологической концепции о единстве и взаимодействии механизмов и структур врожденного и адаптивного иммунитета [8]. Цель исследования - морфофункциональная оценка лимфоидных гранул на основе иммуногистохимического фенотипирования их клеточных структур и выявления рецепторов врожденного иммунитета.

Исследован биопсийный и операционный материал 35 взрослых больных в возрасте от 20 до 70 лет с клиническим диагнозом «гипертрофический фарингит». Длительность заболевания составила от 8 месяцев до 20 лет.

Объектом исследования служили гранулы задней стенки глотки, боковые валики и небные миндалины. Пациенты были разбиты на две группы; первую группу составили пациенты, у которых в анамнезе была выполнена тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия - 12 человек; во вторую группу вошли пациенты без предшествующих операций на органах лимфоглоточного кольца - 23 человека (у 16 пациентов второй группы хронический фарингит сочетался с хроническим тонзиллитом и в семи случаях наряду с биопсией гранулярных образований была выполнена тонзилэктомия). Операционный и биопийный материал фиксировали в нейтральном забуференном формалине, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, покрофуксином по ван Гизону, метилгрюн-пиронином по Браше, толуидиновым синим и реактивом Шиффа. Иммуногистохимическое исследование выполняли на серийных парафиновых срезах в соответствии с протоколами фирм-производителей моно- и поликлональных антител, при необходимости проводили высокотемпературное восстановление антигенных детерминант. Панель испольуемых антител включала основные дифференцировочные маркеры T и B лимфоцитов (CD3, CD5 и CD20, соответственно), макрофагов (CD68), маркер пролиферации (Ki67), маркер молекулы главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR), антитела к толл-подобным рецепторам врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, TLR9), ко-рецептору врожденного иммунитета (CD80), высокомолекулярному цитокератину. Для визуализации реакций использовали готовые тест-системы с универсальными вторичными антителами мечеными хромогеном (HRP-polymer Detection system, BioGenex: хромоген - 3,3-диаминобензидин). Позитивные результаты иммуногистохимических реакций учитывали при наличии двух негативных контролей на специфичность и отсутстве активности эндогенной перексидазы.

Клиническая характеристика гипертрофического фарингита у больных обеих групп не имела существенных различий, хотя в клиническом течении имели место некоторые особенности.

Все пациенты первой группы отмечали боль в ротоглотке, которая обычно носила непостоянный характер; была как односторонней так и двусторонней, усиливалась в периоды обострений. Фарингоскопия позволяла визуализировать беспорядочно разбросанные в виде гранул участки гиперплазированной лимфоидной ткани и увеличенные тубофарингеальные валики, расположенные за задними небными дужками. В момент обострения указанные изменения сопровождались гиперемией и отеком слизистой оболочки.

Ведущей жалобой пациентов второй группы являлось першение и чувство комка в горле. Некоторые больные отмечали также сухость и поверхностный кашель. У двух пациентов с гипертрофией лимфоидной ткани боковых валиков боль иррадиировала в уши. Отмечалось или упорное рецидивирующее течение заболевания (обострения от 3 до 7 раз в год), или непрерывно-рецидивирующее течение даже без кратковременного улучшения.

Общепринятая терапия, включающая в себя местное применение противовоспалительных средств, местное и системное применение современных антибиотиков, не давала стойкого положительного результата у пациентов обеих групп.

При гистологическом исследовании биопсированного материала больных первой группы установлено, что в большинстве случаев гранулы представляли собой очаговые скопления неинкапсулированной лимфоидной ткани, располагающейся непосредственно под эпителием. Лимфоидная ткань имела строение диффузной лимфоидной ткани с наличием посткапиллярных венул с высоким эндотелием, среди которых встречались фолликулярные структуры. Отмечалось полнокровие лимфоидной ткани, отечность и проникновение единичных лимфоцитов в покровный эпителий, который имел характер многослойного плоского эпителия. Лимфоциты имели тенденцию концентрироваться в субэпителиальной зоне, при этом отмечалось увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов. (рис. 1).

В ряде случаев среди диффузной лимфоидной ткани отмечалось образование вторичных фолликулов со светлыми реактивными центрами (рис. 2), которые принято называть герминативными центрами (центрами размножения по Fleming' у).

За пределами первичных и вторичных фолликулов скопление лимфоцитов носило диффузный характер с наличием большого количества сосудов. Эти сосуды были представлены как венулами с высоким эндотелием так и лимфатическими коллекторами.

Гистологическое исследование биоптатов от больных второй группы выявило признаки текущего воспаления собственной пластинки слизистой оболочки в виде полнокровия, отека, инфильтрации клетками воспаления, на поверхности слизистой оболочки определялся слизистый экссудат с наличием сепгментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Следует отметить, что в 10% случаев удаленные гранулы при гистологическом исследовании оказались гиперплазированными малыми слюнными железами (рис. 4).

Следует отметить, что тканевые биоптаты, присланные как лимфоидные гранулы, в этой группе наблюдений характеризовались более выраженными воспалительными изменениями в виде отека, полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации. Их границы выглядели размытыми а в целом эти неинкапсулированные скопления лимфоидных клеток напоминали хронический воспалительный инфильтрат, особенно если гранула имела распластанную форму, приближаясь к бляшке.

Отмеченнная выше органоидность особенно ярко была выражена в гистологической архитектонике боковых валиков, которые состояли как из фолликулярной так и диффузной парафолликулярной лимфоидной ткани. В составе последней имелись посткапиллярные венулы с высоким эндотелием (HEV), что делало ее похожей на парафолликулярную зону небных миндалин или паракортикальную зону лимфатических узлов. В основании небных валиков отмечалось большое количество лимфатических сосудов, однако в отличие от лимфатических узлов, лимфоидная ткань боковых валиков не имела капсулы, а ее эпителиальное покрытие, организованное наподобие эпителия, покрывающего небные миндалины с наличием участков лимфоэпителиального симбиоза указывало на лимфоэпителиальную природу этих лимфоидных образований. ИГХ исследование выявило наличие T- и B-зависимых зон аналогично структуре удаленных небных миндалин.

Небные миндалины, удаленные у больных фаринготонзиллитом при гистологическом и ИГХ исследовании во всех случаях хронического гипертрофического фарингита (гранулярного фарингита) обнаруживали типичные изменения, характеризующие иммунный ответ по гуморальному типу, а именно гиперплазию вторичных фолликулов с появлением крупных герминативных центров, представленных центробластами и центроцитами с высокой экспрессией молекулы Ki67, документирующей пролиферативную активность B клеток. Обращало внимание наличие митозов и обилие крупных макрофагов, поглощающих клеточный детрит (картина «звездного неба»). Такие же крупные вторичные фолликулы с высокой пролиферативной активностью B клеток герминативных центров обнаруживались и в боковых валиках. По данным литературы, вторичные лимфоидные фолликулы документируют идущий лимфоцитопоэз, являясь местом клональной пролиферации В-клеток типа клеток памяти [7].

Покровный эпителий небных миндалин на люминальной поверхности сохранял характер многослойного плоского неороговевающего с признаками умеренного акантоза. На уровне устья крипт был инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами, при этом значительное количество лимфоцитов находилось в просвете крипты. Смешиваясь с детритом, по мере углубления крипты в ткань небной миндалины, криптальный эпителий приобретал характерные черты ретикулярного эпителия с образованием сетчатой структуры, ячейки которой содержали лимфоидные клетки - картина лимфоэпителиального симбиоза. Аналогичную структуру имел и покровный эпителий боковых валиков, образующий зону лимфоэпителиального симбиоза на уровне крипт, что документировала экспрессия цитокератина.

По данным ИГХ исследования, картина ретикуляции эпителия над лимфоидной гранулой при гранулёзном фарингите наблюдалась в случае наличия в грануле вторичного лимфатического фолликула. Этот феномен чаще встречался в I группе больных и особенно был выражен в гипертрофированных боковых валиках. В остальных случаях гипертрофического фарингита эпителий, покрывающий гранулу, представленную диффузной лимфоидной тканью, содержал интраэпителиальные лимфоциты и сегментоядерные лейкоциты, а в субэпителиальной зоне отмечались признаки текущего воспаления (полнокровие, отек, лейкоцитарная инфильтрация). В 10% наблюдений лимфоидную гранулу клинически имитировали гиперплазированные малые слюнные железы с явлениями гиперсекреции и соответствующими признаками катарального воспаления (микросиалоаденит). Таким образом, морфологическую основу гипертрофического фарингита по данным морфологического и иммуногистохимического ислледования составили два явления: реактивные воспалительные изменения слизистой оболочки задней стенки глотки, включая микросиалоадениты, и гиперплазия местной лимфоидной ткани как проявление иммунологических процессов, отражающих иммунные ответы по гуморальному и клеточному типу. При этом иммунологические реакции были отчётливее выражены в I группе больных с аденотонзиллэктомией в анамнезе, что подтверждает компенсаторный характер гиперплазии лимфоидных фолликулов задней стенки глотки и боковых валиков. Можно допустить, что наличие гиперплазированных лимфоидных гранул при хроническом тонзиллите (II группа), служит, по-видимому, косвенным указанием на местный иммунодефицит, служащий побуждающим фактором для включения в иммунный ответ дополнительных (факультативных лимфоидных структур), или указывает на чрезмерную антигенную нагрузку на лимфоидные структуры носо- и ротоглотки.

Четко прослеживаемая взаимосвязь между воспалительными и иммунологическими процессами при гипертрофическом фарингите побудила нас к поиску Толл-подобных рецепторов врожденного иммунитета, распознающих патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs) и запускающие сигнальный путь активации клеточного генома на экспрессию провоспалительных и иммуномодулирующих цитокинов [6]. Искомые рецепторы взаимодействуют с PAMPs микрофлоры верхних дыхательных путей: TLR2 распознает и активируется глико- и липопротеинами стенок граммпозитивных бактерий, TLR4 - липополисахаридам (ЛПС) клеточных мембран граммотрицательных бактерий, TLR9 распознает ДНК микроорганизмов, содержащую неметилированные CpG-митивы. Экспрессия упомянутых Толл-подобных рецепторов обнаружена в обеих группах на эпителиальных клетках выстилки слизистой оболочки, покрывающей гранулы и боковые валики, при этом наиболее выражена экспрессия TLR4 и TLR9 клетками ретикулярного эпителия в участках лимфоэпителиального взаимодействия аналогично экспрессии данных рецепторов в зонах лимфоэпителиального симбиоза крипт небных миндалин при хроническом тонзиллите (рис. 5, 6).

Проведенное морфологическое и иммуногистохимическое исследование показало также, что лимфоидные гранулы и боковые валики слизистой оболочки глотки функционируют в физиологическом единстве с остальными лимфоидными образованиями (миндалинами) лимфаденоидного кольца Вальдейера и могут реагировать одновременно как эффекторная (рабочая) и как индуктивная область MALT-системы.

Заключение:

Морфологическую основу гипертрофического фарингита составляет гиперплазия лимфоидной ткани задне-боковых отделов глотки, возникающая как проявление сочетанного иммунного ответа, следующего за реактивными воспалительными изменениями местной слизистой оболочки. Экспрессия Толл-подобных рецепторов клетками покровного эпителия и другими нелимфоидными клетками указывает на участие данных рецепторов врожденного иммунитета в инициации воспалительной реакции слизистой оболочки глотки, а экспрессия этих рецепторов дендритными клетками герминативных центров может свидетельствовать об иммуномодулирующем влиянии клеток врожденного иммунитета на лимфоидные структуры адаптивного иммунитета.

В 10% случаев клинически документированного гипертрофического фарингита макроскопическую картину лимфоидных гранул имитирует сиалоаденит малых слюнных желёз задней стенки глотки.

Лимфоидные гранулы и боковые валики слизистой оболочки заднее-боковой стенки ротоглотки функционируют в физиологическом единстве с остальными лимфоидными образованиями кольца Вальдейера и могут реагировать одновременно и как эффекторная и как индуктивная область MALT-системы.