Карпова Е.П.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

Тулупов Д.А.

Кафедра детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования

О безопасности применения назальных сосудосуживающих препаратов в педиатрической практике

Авторы:

Карпова Е.П., Тулупов Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российская ринология. 2014;22(1): 12‑14

Прочитано: 5924 раза


Как цитировать:

Карпова Е.П., Тулупов Д.А. О безопасности применения назальных сосудосуживающих препаратов в педиатрической практике. Российская ринология. 2014;22(1):12‑14.
Karpova EP, Tulupov DA. About safety of nasal decongestant at children. Russian Rhinology. 2014;22(1):12‑14. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­до­мет­ри­оз и по­ро­ки раз­ви­тия по­ло­вых ор­га­нов у де­тей и под­рос­тков. Что об­ще­го?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):14-22
На­чаль­ный опыт ла­па­рос­ко­пи­чес­ких неф­рэк­то­мий и ре­зек­ций по­чек у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):61-72
Эф­фек­тив­ность ин­тен­сив­ной те­ра­пии мас­сив­ной ин­тра­опе­ра­ци­он­ной кро­во­по­те­ри у де­тей: опыт Мо­ро­зов­ской боль­ни­цы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):103-110
Пос­тко­вид­ный син­дром у де­тей: осо­бен­нос­ти па­то­фи­зи­оло­гии, ди­аг­нос­ти­ки и те­ра­пии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):94-100
ALK-по­зи­тив­ная анап­лас­ти­чес­кая круп­нок­ле­точ­ная лим­фо­ма с по­ра­же­ни­ем при­да­точ­ных па­зух но­са: два кли­ни­чес­ких наб­лю­де­ния и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(4):42-47
Трав­ма­ти­чес­кий раз­рыв жел­чно­го пу­зы­ря при со­че­тан­ной трав­ме у ре­бен­ка 9 лет. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):96-100
Со­че­тан­ная трав­ма внеб­рю­шин­ной час­ти пря­мой киш­ки и мо­че­во­го пу­зы­ря у ре­бен­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):101-107
Че­реп­но-моз­го­вая трав­ма в струк­ту­ре син­дро­ма жес­то­ко­го об­ра­ще­ния с деть­ми у мла­ден­цев и де­тей ран­не­го воз­рас­та. Син­дром тряс­ки мла­ден­ца. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):5-12
Сте­ноз зри­тель­ных ка­на­лов при син­дро­ме Кру­зо­на: кли­ни­чес­кий слу­чай и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):100-106
При­ме­не­ние ми­не­рал три­ок­сид аг­ре­га­та для ле­че­ния де­тей с ос­лож­не­ни­ями трав­мы пос­то­ян­ных зу­бов. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(4):59-66

На сегодняшний день назальные сосудосуживающие препараты (деконгестанты) являются наиболее популярным средством лечения насморка у детей и взрослых. Так, первые «капли от заложенности носа» на основе нафазолина появились в продаже еще в 1944 г., и к 1946 г. они стали одними из самых продаваемых лекарственных средств [1]. Однако за более чем 70-летнюю историю применения сосудосуживающих препаратов накоплено достаточно сведений о побочных эффектах, связанных с применением деконгестантов. Этот клинический опыт нашел отражение во всех крупных метаналитических исследованиях, посвященных вопросам медикаментозной терапии в ринологии. Так, авторы всех данных документов рекомендуют воздержаться от применения сосудосуживающих препаратов в педиатрической практике [2-5]. Однако группа сосудосуживающих препаратов не является однородной, и разные формы лекарственных средств, обладающих вазоконстрикторным действием, имеют разный профиль безопасности. Чтобы оценить, какие сосудосуживающие препараты являются безопасными, а какие нет, и от чего зависит профиль безопасности деконгестантов, необходимо более подробно рассмотреть данную проблему.

Все побочные эффекты, связанные с применением сосудосуживающих препаратов, можно разделить на две группы: местные и системные. Местные побочные эффекты характерны только для назальных форм деконгестантов. К ним относят цилиотоксическое действие и медикаментозный ринит. Клиническим проявлением цилиотоксического действия является появление ощущения жжения, сухости, раздражения слизистой полости носа, возникшее вследствие нанесения на слизистую раствора сосудосуживающего препарата. При этом данные о цилиотоксичности собственно ?-адреномиметиков весьма противоречивы. Так, в результате ряда экспериментальных исследований было установлено, что наибольшей цилиотоксичностью обладают препараты нафазолина и тетризолина [6,7]. С другой стороны, по данным группы немецких исследователей, нафазолин и оксиметазолин имеют наименьшую цилиотоксичность по сравнению с другими деконгестантами [8]. А в работе, проведенной Deitmer & Scheffler, чистый оксиметазолин (без консервантов) вовсе не обладал цилиотоксичностью [9]. Большинство же современных исследований показали, что «львиная доля» цилиотоксического эффекта назальных сосудосуживающих препаратов обеспечивается консервантами-антисептиками (бензалкония хлорид, моногидрат лимонной кислоты, цитрат натрия), входящими в состав большинства деконгестантов [10,11]. Было установлено, что разные консерванты-антисептики в составе сосудосуживающих препаратов имеют различную степень цилиотоксичности: угнетение частоты биения ресничек мерцательного эпителия полости носа в меньшей степени проявляется при применении носовых капель, содержащих бензалкония хлорида, чем при наличии в качестве консерванта-антисептика комплекса моногидрата лимонной кислоты и натрия цитрата [11]. При этом наилучшим решением для преодоления данного побочного действия является использование назальных сосудосуживающих препаратов без консервантов [12].

Проблема медикаментозного ринита более актуальна у детей школьного возраста и взрослых, т. е. в группах пациентов, где возможен бесконтрольный прием препарата. При этом есть данные клинических исследований, продемонстрировавших, что у лиц, не страдающих вазомоторным или аллергическим ринитом, применение препаратов ксилометазолина или оксиметазолина возможно до 4 недель, что не приводят к сколько-нибудь значимым функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [13]. У пациентов с аллергическим или вазомоторным ринитом даже кратковременный курс лечения назальными деконгестантами приводит к развитию медикаментозного ринита. В патогенезе этого заболевания в различной степени участвуют два механизма: α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную продукцию норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, а также вызывают снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате этого происходит как увеличение объема крови в расширенной кавернозной сосудистой сети носовых раковин, так и отек интерстициального слоя слизистой оболочки. Считается, что первый механизм присутствует у здоровых людей и он носит обратимый характер. Развитие второго механизма тахифилаксии возможно у предрасположенных лиц с уже имеющимися явлениями назальной гиперреактивности (вазомоторного ринита, вегето-сосудистой дистонии) и ведет к формированию стойкой медикаментозной зависимости [13,14].

Основным клиническим проявлением системного побочного эффекта, связанного с применением деконгестантов, является кардиотоксическое действие, которое возникает при попадании сосудосуживающего препарата в системный кровоток и воздействии на α-адренорецепторы сосудов сердца, что в свою очередь приводит к развитию у ребенка выраженной брадиаритмии, а при парадоксальной реакции у подростков с проявлениями вегетососудистой дистонии - тахиаритмии. Таким образом, наивысшим риском развития системного токсического действия обладают пероральные формы сосудосуживающих препаратов, запрещённые к применению в России у детей младше 12 лет. Однако в Северной Америке до настоящего времени одним из самых часто назначаемых препаратов при простуде у детей остаются пероральные формы фенил­эфрина и псевдоэфедрина [15,16].

Риск развития кардиотоксического действия, связанного с применением назальных сосудосуживающих препаратов, напрямую зависит от степени системной биодоступности (проникновения в системный кровоток) основного действующего вещества. Это в свою очередь определяется двумя факторами: формой выпуска препарата и резорбтивной способностью действующего вещества. Форма, в которой выпускается назальный препарат, определяет не только его эффективность и удобство применения, но и безопасность. Так, сосудосуживающие препараты в виде капель являются самой нерациональной формой выпуска. Выпуск препарата в виде капель дает меньше возможностей четко рассчитывать дозу препарата, повышая риск передозировки. Кроме того, капля раствора лекарственного средства в большинстве своем стекает по нижней стенке общего носового хода, попадает в носоглотку, проглатывается и попадает в желудок, где действующее вещество всасывается в системный кровоток. Наиболее эффективной формой выпуска назальных препаратов, содержащих активное действующее вещество, является назальный спрей с дозирующей помпой, которая обеспечивает равномерное распределение лекарства по слизистой полости носа [12].

Резорбтивная способность селективных α-адрено­миметиков имеет существенную разницу. Так, максимальную резорбтивную способность имеет нафазолин (системная биодоступность более 50%), а минимальную - ксилометазолин (около 1%). Это обусловливает тот факт, что отравления препаратами нафазолина являются одной из самых частых причин госпитализации в детские токсикологические отделения [17]. Сходные результаты были получены и по данным наших исследований. Так, за 2010-2012 гг. доля пациентов, госпитализированных в токсикологическое отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с отравлением назальными сосудосуживающими препаратами, составляла 21,5-25,3% (табл. 1).

Это являлось самой частой причиной, требующей госпитализации ребенка в отделение токсикологии.

По данным за 2012 г., состояние 46 (11,3%) пациентов с отравлением назальными сосудосуживающими препаратами потребовало их пребывания в условиях реанимационной палаты токсикологического отделения. Наиболее часто отравление деконгестантами отмечали у детей в возрасте от 1 года до 3 лет - 321 ребенок (78,9%), в возрасте младше 1 года - 72 ребенка (17,6%). При этом за 2012 г. не было зафиксировано ни одного случая отравления назальными сосудосуживающими препаратами у детей старше 6 лет. Основной причиной развития токсического эффекта было применение препаратов нафазолина - у 376 (92,4%) пациентов. Отравления препаратами оксиметазолина, ксилометазолина, фенилэфрина и трамазолина составили 11 (2,7%), 7 (1,7%), 8 (1,9%) и 1 (0,2%) случай соответственно. В 5 клинических случаях точно установить применяемый препарат не удалось.

Основной причиной развития системного токсического эффекта от применения назальных сосудосуживающих препаратов явилось повышение разовой дозы и кратности применения назальных сосудосуживающих препаратов, что было зафиксировано у 213 (52,3%) пациентов. У 79 (19,4%) детей причиной отравления был прием раствора деконгестанта внутрь, в основном из-за с недосмотра за ребенком. 68 (16,7%) случая отравления стали следствием применения препаратов с концентрацией, адаптированной под старший возраст. Отмечено, что у 25 (6,1%) детей токсический эффект от применения препаратов был обусловлен нестандартизированным методом применения данных лекарственных средств - промыванием носа методом перемещения раствора деконгестанта. Только у 22 (5,4%) пациентов, со слов родителей, токсическое действие появилось при применении препарата согласно инструкции.

Анализируя причины возникновения побочных эффектов, ассоциированных с приемом сосудосуживающих препаратов, можно предложить пути их профилактики (табл. 2).

Учитывая все вышесказанное можно вывести «формулу» самого безопасного сосудосуживающего препарата. Для повышения профиля безопасности применения деконгестантов в педиатрической практике следует отдавать предпочтение назальным спреям с дозирующей помпой на основе низкоконцетрированных растворов ксилометазолина или оксиметазолина, не содержащих антисептиков-консервантов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.