Введение. Одним из основных симптомов полипозного риносинусита (ПРС), резко нарушающим качество жизни пациента, является снижение обоняния [3]. Даже небольшие полипы, располагающиеся в верхних отделах полости носа и еще не препятствующие дыханию, приводят к значительному нарушению обонятельной функции, поскольку объем обонятельной щели очень небольшой - в среднем от 0 до 3,25 мм³ [12].

Уже в 1956 г. было отмечено, что улучшение обоняния у пациентов с ПРС наступало на фоне лечения преднизолоном [10], однако после отмены препарата обоняние постепенно ухудшалось. Также было выявлено, что даже низкие дозы преднизолона (5 мг/сут) могут быть использованы в качестве поддерживающей терапии, при этом обоняние значительно не снижается. В исследовании Stevens [15] пациенты, у которых аносмия сохранилась после хирургического лечения, получали преднизолон в дозе 40 мг/сут, с постепенным снижением дозы до поддерживающей (5 мг в сутки) в сроки до 3 лет. Все они отметили значительное улучшение обоняния. Хорошо известно, что длительное использование глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) системного действия ограничено в связи с развитием многочисленных побочных эффектов. Прием системных ГКС даже в небольшой дозе приводит к развитию кушингоидного синдрома, истончению кожи, гирсутизму, экхимозам, акне, стриям, депрессии, нарушению сна, язве желудка и гастриту, хроническим инфекциям вследствие иммуносупрессии, повышению уровня глюкозы в крови. Даже доза преднизолона менее 2,5 мг в сутки приводит к развитию остеопороза.

Более выгодным с терапевтической точки зрения выглядит использование интраназальных глюкокортикостероидных препаратов (ИГКС) [4]. Доказан их положительный эффект в отношении замедления роста полипов и улучшения носового дыхания, однако существующие исследования показывают, что динамика обонятельной функции до и после лечения ИГКС, по сравнению с системными, незначительна [9, 11]. Из всех ИГКС наилучшие результаты в плане восстановления обонятельной функции получены при использовании мометазона фуроата [14].

Что касается хирургического лечения ПРС, то лишь небольшое количество контролируемых исследований подтверждает, что у пациентов с аносмией отмечается существенная положительная динамика обоняния после операции [6]. У 21,6% пациентов с через 6 месяцев после эндоназальной эндоскопической операции обоняние вновь снижается до уровня аносмии [7].

При проведении хирургических вмешательств по поводу ПРС большинством авторов предпочтение отдается функциональной эндоскопической ринохирургии. При этом под контролем эндоскопа из полости носа и области естественных соустий ОНП удаляют полипозную ткань (эндоскопическая полипотомия), расширяют естественное соустье верхнечелюстной пазухи, вскрывают пазухи решетчатой кости, восстанавливают проходимость естественных отверстий лобной и клиновидной пазух (эндоскопическая полисинусотомия). Слизистая оболочка полости носа, а также средняя носовая раковина остаются при этом интактными [2].

Изменение восприятия запахов до и после операции служит важным критерием эффективности лечения. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что наиболее выраженные и часто необратимые расстройства обоняния развивались после проведения «петлевых» полипотомий, что связано с формированием рубцовых сращений в области обонятельной щели. С помощью эндоскопической операции становится возможным восстановить механическую проходимость этой области, причем восприятие запахов может быть сохранено даже при сохранении небольших участков обонятельной слизистой оболочки [1].

В исследовании Blomqvist и соавт. [5] проводилась сравнительная характеристика влияния хирургического и медикаментозного методов лечения ПРС на обонятельную функцию. При этом 32 пациентам, у которых дыхание было затруднено в равной степени через обе половины носа, была проведена односторонняя эндоскопическая полисинусотомия после предварительной 10-дневной предоперационной подготовки преднизолоном per os и местно - будесонидом эндоназально в течение месяца. После операции всем пациентам назначались ИГКС на 12 месяцев. Результаты исследования показали, что обоняние значительно улучшилось, причем операция не оказала дополнительного положительного эффекта на восприятие запахов. Однако после окончания исследования 25% пациентов попросили, чтобы им прооперировали вторую половину носа, поскольку с прооперированной стороны носовое дыхание, на их взгляд, было значительно лучше.

В исследовании Heilmann [8] оценивалась эффективность лечения топическими (группа А) и системными (группа В) ГКС у пациентов с обонятельной дисфункцией. Результаты исследования показали, что хотя идентификация запахов у них улучшилась (р = 0,05), назначение спрея мометазона фуроата достоверно не изменяло обонятельную функцию по всем трем диагностическим критериям. В отличие от этого, после использования системных ГКС отмечалось улучшение обонятельной функции по всем параметрам (p < 0,001). При этом, однако, следует отметить, что пациенты, включенные в исследование, имели разные причины обонятельной дисфункции, в том числе и ПРС. Значительнее всего обонятельная функция улучшилась у пациентов с потерей обоняния после инфекции верхних дыхательных путей (р = 0,05) и у пациентов с первоначальным диагнозом «идиопатической» обонятельной дисфункции (р = 0,008). То есть, было показано, что у многих пациентов местное назначение ГКС приводит к некоторому улучшению обоняния функции или не восстанавливает его полностью.

Таким образом, проблема лечения обонятельной дисфункции у пациентов с ПРС в настоящее время остается актуальной. Целью нашего исследования было изучение динамики изменения обонятельной функции у пациентов с ПРС на фоне лечения будесонидом (Тафен Назаль®, Сандоз).

Материал и методы исследования. В исследование были включены 15 пациентов (7 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 22 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 49,3 ± 14,9 года. Сочетание ПРС с бронхиальной астмой было у 6 пациентов из 15. В исследовании участвовали способные к адекватному сотрудничеству взрослые пациенты, которым был поставлен диагноз ПРС 1-2-й степени. Диагноз ПРС устанавливали на основании жалоб, анамнеза, данных стандартного оториноларингологического обследования, эндоскопического исследования полости носа и данных компьютерной томографии околоносовых пазух.

Критерии исключения: отсутствие согласия на участие в исследовании, возраст до 18 лет, обтурирующие полипы (полипоз 3-й степени), гнойные выделения из носа, предшествующее хирургическое вмешательство в полости носа, наличие аллергии к одному из компонентов используемого лекарственного препарата, беременность, кормление грудью, признаки опасного острого инфекционного заболевания, тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия (системными ГКС, антибиотиками).

Всем пациентам помимо стандартного обследования ЛОР-органов было проведено исследование обонятельной функции с использованием метода «Сниффин стикс тест» (ССТ). Ольфактометрия методом ССТ (расширенный вариант) проводилась в три этапа: сначала определялся порог обоняния, затем - способность пациента распознавать и идентифицировать запахи. Три полученных значения суммировались, что обозначалось термином «общий индекс обоняния» (ОИО). При ОИО больше 30 баллов обоняние расценивалось как нормальное (нормосмия); при ОИО от 15 до 30 баллов - как гипосмия; при ОИО менее 15 баллов - аносмия [13].

Каждый из четырех основных симптомов риносинусита

Результаты исследования и их обсуждение. До начала лечения (визит 0) все пациенты отмечали выраженное снижение обоняния или полное его отсутствие. В среднем больные оценивали нарушение обоняния на 8,9 ± 1,9 баллов из 10, в то время как заложенность носа (6,7 ± 1,5 балла) и выделения из носа (6,2 ± 2,1 балла) беспокоили пациентов в меньшей степени, а головная боль (1,8 ± 2,44 балла) практически отсутствовала.

Порог обоняния в среднем составил 0,8 ± 1,6 балла, различение запахов - 2,5 ± 4,4, идентификация запахов - 2,1 ± 3,4, ОИО - 5,5 ± 9,3 балла. Таким образом, перед началом лечения у всех пациентов была выявлена выраженная гипосмия или аносмия (ОИО < 15 баллов).

К первому визиту все пациенты отметили достоверное улучшение всех основных симптомов риносинусита: по ВАШ заложенность носа оценивалась ими на 4,0 ± 2,2 балла (р = 0,004), выделения из носа - 4,0 ± 1,4 (р = 0,002), головная боль - 0,6 ± 1,0 (р = 0,013), нарушение обоняния - 7,4 ± 2,5 балла (р = 0,005).

По данным Сниффин стикс теста, к первому визиту произошло достоверное улучшение обонятельной функции по всем основным параметрам: порог обоняния составил 1,9 ± 2,4 балла (р = 0,046) (рис. 2),

Ко второму визиту ухудшение обоняния, по сравнению с первым визитом, отметили 5 человек из 15, а отсутствие динамики - 10 пациентов. В среднем степень нарушения обоняния, по данным ВАШ, составила 7,8 ± 2,5 баллов (p = 0,2). Остальные симптомы риносинусита также изменились недостоверно: заложенность носа оценивалась пациентами на 4,5 ± 2,0 балла (р = 0,3), выделения из носа - 4,5 ± 2,3 (р = 0,3), головная боль - на 1,0 ± 2,1 (р = 0,1).

В целом, три пациента из 15 отметили усиление заложенности носа, два пациента - увеличение числа выделений из носа и два пациента - усиление головной боли. В общей сложности, к 8-10-му месяцу от начала лечения пяти пациентам потребовалось проведение операции по удалению полипов.

По данным Сниффин стикс теста, ко второму визиту, по сравнению с первым, произошло достоверное ухудшение обонятельной функции по двум параметрам: идентификация запахов составила 3,3 ± 3,7 баллов (р = 0,009) (рис. 4), ОИО - 8,3 ± 9,7 (р = 0,029) (рис. 5). Порог обоняния изменился недостоверно - 1,5 ± 2,1 балла (р = 0,2) (рис. 2), так же, как и различение запахов - 3,5 ± 4,1 (р = 0,1) (рис. 3).

На фоне использования будесонида происходит улучшение функции обоняния, которое затем постепенно снижается, оставаясь достоверно выше исходных показателей.

Ухудшение обоняния на фоне проводимой терапии можно расценивать как раннее свидетельство и предиктор прогрессирования полипозного процесса.

Лечение назальным аэрозолем будесонида в течение года предупреждает развитие рецидива заболевания у двух третей (10 из 15 или 66,6%) пациентов и позволяет избежать хирургического вмешательства.