Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами и обострениями вследствие поражения дыхательных путей [1]. Клиническое течение ХОБЛ включает в себя эпизоды обострения, которые становятся обычным явлением при умеренных и тяжелых стадиях заболевания. Эти эпизоды увеличивают заболеваемость и смертность, усиливают нагрузку на систему здравоохранения и приводят к потере производительности и ухудшению качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем [2]. Обострения определяются как «острый эпизод клинической нестабильности, характеризующийся ухудшением респираторных симптомов» [1, 3]. Пациенты с ХОБЛ испытывают в среднем от 1 до 4 обострений в год, однако интенсивность и продолжительность эпизодов варьируются от пациента к пациенту, что затрудняет количественную оценку их точных последствий [4]. Обострения в основном связаны с респираторными инфекциями или факторами производственной среды, но иногда также могут быть обусловлены наличием других сопутствующих патологий [5].
С эпидемиологической точки зрения ХОБЛ является 3-й ведущей причиной смерти во всем мире и представляет собой большое и растущее бремя как прямых, так и косвенных издержек для общества [6]. Так, в Европейском союзе общие прямые расходы на респираторные заболевания оцениваются в 6% от общего объема годового распределения медицинских услуг, при этом ХОБЛ составляет 56% (38,6 млрд евро) от общей стоимости респираторных заболеваний [7]. В США расходы на ХОБЛ, по прогнозам, увеличатся в течение следующих 20 лет, приближаясь к 40 млрд долларов в год, и в общей сложности за этот период составят 800 млрд долларов [8].
Учитывая значительное бремя ХОБЛ для здоровья и общества, авторы ряда исследований пытались оценить глобальную эпидемиологию ХОБЛ, однако их оценки сильно различаются. Так, в исследованиях, проведенных Global Burden of Disease (GBD), глобальная стандартизированная по возрасту распространенность ХОБЛ была оценена в 5% [9]. Другие авторы предполагают распространенность ХОБЛ от 9 до 12%, или 300—400 млн больных ХОБЛ во всем мире, используя данные Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) [10]. Российская Федерация относится к числу стран с высокой распространенностью ХОБЛ. По данным исследования RESPECT (RESearch on the PrEvalence and the diagnosis of COPD and its Tobacco-related aetiology), проведенного в северо-западном регионе РФ и включающего 3133 участников в возрасте 35—70 лет, распространенность ХОБЛ составила 6,8% (среди мужчин — 13,2%, среди женщин — 3,8%) [11]. Важными особенностями российской популяции больных с диагностированной ХОБЛ являются преобладание лиц со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, высокая частота вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и госпитализаций, связанных с обострениями ХОБЛ [1]. При частых обострениях ХОБЛ ухудшаются показатели функции дыхания и газообмена, заболевание быстрее прогрессирует, значимо снижается КЖ пациентов, что сопряжено с существенными затратами на лечение [12].
Пожизненная лекарственная терапия при ХОБЛ, амбулаторное и стационарное лечение, неотложное лечение обострений, выплаты пособий по нетрудоспособности и инвалидности, потери работодателей по причине презентеизма (снижение производительности труда вследствие заболевания при присутствии на рабочем месте), а также потери в связи с преждевременной смертью обусловливают экономические потери государства [11]. По данным Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины, экономический ущерб, ассоциированный с ХОБЛ, может составлять до 428 млрд руб., что эквивалентно 0,34% валового внутреннего продукта. Авторы подчеркивают, что первоочередное внимание должно быть уделено мерам, направленным на профилактику возникновения ХОБЛ за счет коррекции факторов риска в популяции, раннюю диагностику, замедление прогрессирования заболевания и предупреждение обострений [12]. Кроме того, заболевание носит тяжелый инвалидизирующий характер: доля пациентов с инвалидностью, страдающих среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ, составляет около 70%. За 2019 г. зарегистрировано 14 тыс. случаев первичного выхода на инвалидность пациентов с болезнями органов дыхания, из них доля ХОБЛ составила 50% [13].
Объектом совместного проекта кафедры терапии ИДПО и института пульмонологии Южно-Уральского государственного медицинского университета и Центральной клинической медико-санитарной части г. Магнитогорска (АНО ЦКМСЧ) был выбран Магнитогорский металлургический комбинат (ПАО ММК). Магнитогорск — крупный промышленный город Челябинской области, в котором проживают более 400 тыс. жителей. Градообразующим предприятием является ПАО ММК, крупнейший налогоплательщик в бюджет Челябинской области. Число работающих на предприятии составляет более 48 тыс. человек (12% от всех жителей города). Заболеваемость и смертность от ХОБЛ в Магнитогорском городском округе превышает средние показатели по области.
Цель исследования — оценить эффективность профилактических мероприятий у пациентов с ХОБЛ на крупном промышленном предприятии в течение 12 мес наблюдения.
Материал и методы
Было проведено одномоментное анкетирование более 2000 работников ПАО ММК, имеющих факторы риска: возраст старше 40 лет, стаж работы на предприятии более 5 лет, наличие жалоб на кашель, одышку, выделение мокроты. Для скрининга использовали следующие инструменты: вопросник для диагностики ХОБЛ (COPD diagnostic questionnaire) [14], шкалу для оценки одышки mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) [15], оценочный тест по ХОБЛ CAT (COPD Assessment Test) [16]. Предварительно врачей и фельдшеров поликлиники АНО ЦКМСЧ и здравпунктов предприятия обучили скрининговому анкетированию рабочих по указанным вопросникам. Респонденты, получившие свыше 17 баллов по вопроснику ХОБЛ и/или 10 баллов по CAT, были приглашены на очную консультацию пульмонологов Челябинского областного пульмонологического центра и проведение спирометрии. Всего было обследовано 218 пациентов.
Диагноз ХОБЛ согласно критериям клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких» Минздрава России от 2021 г. был подтвержден у 71 (33%) пациента. В группу наблюдения вошли 25 пациентов, имевших более 2 документированных обострений ХОБЛ, с временной утратой трудоспособности.
Основные демографические показатели пациентов с ХОБЛ отражены в табл. 1.
Таблица 1. Основные анамнестические и демографические показатели пациентов с ХОБЛ
| Показатель | Группа наблюдения (n=25) |
| Возраст, годы (95% ДИ) | 53,56 (47,09—64,03) |
| Стаж работы, годы (95% ДИ) | 22,34 (19,14—25,18) |
| Индекс курящего человека, пачка/лет (95% ДИ) | 20,71 (19,87—21,55) |
Примечание. Здесь и в табл. 2: 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
Всем пациентам с учетом частых обострений в течение предшествующего года была назначена тройная фиксированная комбинация будесонид/гликопирроний/формотерол 160/7,2/5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки. Рекомендованы: коррекция факторов риска (отказ от курения), физическая активность, вакцинация против пневмококковой инфекции. Первичной конечной точкой при оценке эффективности профилактических и терапевтических мероприятий являлось снижение временной утраты трудоспособности в течение 12 мес на 20%. Вторичными конечными точками были: динамика объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), уровня одышки по шкале mMRC, изменение оценки влияния ХОБЛ на связанное со здоровьем КЖ пациента по вопроснику CAT.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics, version 22. Количественные данные представлены в виде медианы (Me) с указанием 25-го (Q1) и 75-го (Q3) процентилей, для номинальных значений определяли доли (%).
Результаты
Основные клинико-функциональные показатели пациентов группы наблюдения в течение 12 мес представлены в табл. 2.
Таблица 2. Клинико-функциональные показатели пациентов с ХОБЛ
| Показатель | Исходно | Через 12 мес | p |
| ОФВ1, % (95% ДИ) | 61,68 (56,74—65,19) | 79,16 (66,18—81,21) | <0,05 |
| Уровень одышки по шкале mMRC, баллы (95% ДИ) | 2,25 (1,93—2,56) | 1,18 (0,91—1,67) | <0,05 |
| CAT, баллы (95% ДИ) | 17,61 (15,12—18,22) | 12,81 (11,25—13,14) | <0,05 |
| Количество дней нетрудоспособности за 12 мес, дни (95% ДИ) | 15,11 (12,12—15,45) | 3,12 (3,03—3,56) | <0,05 |
На основании полученных данных, первичная конечная точка наблюдения была достигнута. При планируемом снижении количества дней нетрудоспособности в 20% через 12 мес наблюдения после коррекции терапии и назначения тройной фиксированной комбинации будесонид/гликопирроний/формотерол 160/7,2/5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки временная утрата трудоспособности составила 2 случая со средней продолжительностью 3,12 (95% ДИ 3,03—3,56) дня. При анализе причин обращения за медицинской помощью оказалось, что листы нетрудоспособности были открыты по причинам, не связанным с респираторной патологией. Всем пациентам был составлен индивидуальный план дополнительных обследований и диспансерного наблюдения. Проведена коррекция лекарственной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями. Лекарственная терапия осуществляется за счет средств ПАО ММК.
Функциональные показатели легочной функции по уровню ОФВ1 статистически увеличились на 17,48% (p<0,05). Такую же тенденцию показал индекс одышки, измеренный по шкале mMRC: отмечено снижение с 2,25 (95% ДИ 1,93—2,56) до 1,18 (95% ДИ 0,91—1,67) балла. Кроме того, при анализе изменения оценки по вопроснику CAT было зарегистрировано уменьшение влияния ХОБЛ на связанное со здоровьем КЖ пациента с 17,61 (95% ДИ 15,12—18,22) до 12,81 (95% ДИ 11,25—13,14) балла, что является статистически достоверным изменением (p<0,05).
На основании полученных результатов был проведен фармакоэкономический анализ применения фиксированных тройной и двойной комбинаций в лечении среднетяжелых и тяжелых ХОБЛ и разработана математическая модель (табл. 3).
Таблица 3. Фармакоэкономический анализ терапии ХОБЛ
| Параметр | Тройная комбинация (ИГКС+ДДАХ+ДДБА) | Двойная комбинация (ДДАХ+ДДБА) | Двойная комбинация (ИГКС+ДДБА) |
| Прямые затраты: на оплату листа нетрудоспособности и замещение сотрудника в связи с обострением ХОБЛ | |||
| Затраты на лист нетрудоспособности для работодателя, руб. | 1 187 224 | 1 537 553 | 1 371 472 |
| Затраты на невыход/замещение сотрудников, руб. | 2 298 708 | 2 974 346 | 2 623 661 |
| Косвенные затраты: потенциальные потери трудоспособности и производительности в результате обострения ХОБЛ | |||
| Потеря ВВП в случае обострения, руб. | 687 158 | 889 127 | 784 297 |
| Потеря ВВП в случае смерти, руб. | 207 617 | 389 474 | 276 833 |
| Результаты всех затрат предприятия при выборе терапии | |||
| Затраты на закупку препаратов, руб. | 2 147 846 | 3 140 734 | 1 379 547 |
| Сумма всех затрат, руб. | 10 014 484 | 13 443 133 | 10 430 944 |
| Экономия при назначении тройной комбинации, руб. | 3 428 648 | 416 459 | |
Примечание. ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДАХ — длительнодействующие антихолинергические средства; ДДБА — длительнодействующие β2-агонисты.
При расчете были учтены как прямые, так и косвенные затраты на оказание медицинской помощи и потенциальные потери трудоспособности. Было проведено моделирование экономических последствий применения фиксированных тройной и двойной комбинаций в лечении среднетяжелых и тяжелых ХОБЛ с горизонтом 12 мес.
На основании полученных данных были сделаны выводы о том, что обеспечение лекарственной терапией пациентов с ХОБЛ на предприятии потребует дополнительных расходов на лекарственную терапию в объеме 4,5 млн руб., однако позволит достигнуть 1,36 млн руб. (или сократит ежегодные расходы в объеме 8,1 млн рубл., связанные с утратой временной трудоспособности). Тройная фиксированная комбинация, включенная в план ведения пациентов, приведет к существенной экономии бюджета по сравнению как с двойной фиксированной комбинацией «длительнодействующие антихолинергические средства (ДДАХ)/длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА)», так с комбинацией «ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)/ДДБА».
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о наличии резервов в виде оптимизации лекарственной терапии за счет применения тройных фиксированных комбинаций для снижения обострений у пациентов с ХОБЛ, по сравнению с двойными фиксированными комбинациями. В рандомизированных клинических исследованиях тройная терапия вызывала достоверное снижение частоты среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ, уменьшение степени бронхиальной обструкции и улучшение КЖ по сравнению со всеми другими схемами терапии [17]. Кроме того, в клинических рекомендациях Минздрава России по ХОБЛ (2024) пациентам с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА, которая является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ [1]. Одногодичное исследование ETHOS представило достоверные доказательства снижения смертности при ХОБЛ в результате лечения фиксированной тройной комбинацией будесонид+гликопиррониум бромид+формотерол по сравнению с фиксированными двойными комбинациями гликопиррониумом бромидом+формотерол на 49% [18].
Заинтересованность руководства промышленных предприятий в снижении затрат на оплату временной нетрудоспособности в свою очередь приводит к значимому снижению количества обострений ХОБЛ за счет использования современных и эффективных схем лекарственной терапии. Руководство предприятия было открыто к взаимодействию с медицинскими научными организациями и инвестициям в здравоохранение, что и привело к получению положительного результата. Данный опыт совместной работы с крупным промышленным предприятием может быть рекомендован и в других регионах Российской Федерации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.