Единый подход к организации образовательных программ для пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких: стандартизация содержания и методов проведения

Хронические респираторные заболевания, прежде всего бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), остаются важными причинами снижения качества жизни и преждевременной смертности населения. По последним данным Всемирной организации здравоохранения и исследований глобального бремени болезней, БА болеют более 250—260 млн человек, а ХОБЛ — свыше 300—400 млн человек во всем мире [1—3]. Хроническое прогрессирующее течение этих заболеваний обусловливает необходимость активного участия пациента в лечебном процессе и формирования навыков длительного самоконтроля.

Одним из наиболее эффективных инструментов повышения осведомленности пациентов о хронических заболеваниях и формирования навыков их самоконтроля являются образовательные программы (ОП), реализуемые в формате школ БА и ХОБЛ. Показано, что участие в таких программах ассоциировано с улучшением показателей контроля заболеваний, способствует снижению частоты обострений и количества госпитализаций, уменьшению обращений за неотложной помощью [4]. Вместе с тем в реальной клинической практике подходы к содержанию и организации ОП (школ) могут существенно варьировать в медицинских учреждениях и регионах, а занятия нередко носят фрагментарный характер и не сопровождаются системной оценкой их эффективности. Отсутствие единых стандартов содержания ОП, структуры и методики проведения занятий ограничивает возможность широкой интеграции наиболее успешных методик в повседневную практику медицинских организаций (МО). В то же время в условиях цифровизации здравоохранения особую актуальность приобретает внедрение дистанционных и гибридных форм обучения пациентов методам самоконтроля заболеваний с использованием веб-технологий, телемедицинских технологий, мобильных приложений и решений, что позволяет широко использовать их в регионах и объективно оценивать эффективность [5, 6].

Настоящий обзор посвящен обоснованию актуальности формирования унифицированной (единой) модели тематического содержания ОП (школ) для пациентов с БА и ХОБЛ и организации их проведения, а также разработке соответствующих эффективных методических рекомендаций и их внедрению в систему первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Цель обзора — обосновать необходимость стандартизации содержания и методики проведения ОП для пациентов с БА и ХОБЛ, представить возможные унифицированные модели таких программ.

Проведены обзор и анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных образовательным программам для пациентов с БА и ХОБЛ. Поиск осуществлялся в базах данных научного цитирования eLibrary, PubMed/MEDLINE, Scopus и Web of Science за период 1999—2026 гг. Использовались ключевые слова и/или их сочетания: «бронхиальная астма» («bronchial asthma»), ХОБЛ (COPD), «школа пациента» («patient`s school»), «образовательные программы для пациентов», («patient`s education program»), «самоконтроль» («self-control»), «стандартизация» («standartization»).

В анализ включены 45 публикаций (12 отечественных и 33 зарубежных источника на русском и английском языках), представляющих систематические обзоры, данные метаанализов, рандомизированных контролируемых и проспективных исследований. Дополнительно проанализированы национальные и международные клинические рекомендации по БА и ХОБЛ, включающие разделы по обучению пациентов.

Эффективность ОП для пациентов с БА и ХОБЛ общепризнана, однако в реальной клинической практике подходы к организации таких программ существенно различаются. В зависимости от медицинского учреждения, региона и ресурсных возможностей ОП варьируют по содержанию и количеству занятий, методике обучения, составу медицинских специалистов-педагогов и формам взаимодействия с пациентами. Отсутствие единых методологических подходов к проведению ОП приводит к различиям в качестве обучения: от комплексных многоэтапных программ до разовых лекций без последующей оценки результатов. Формирование унифицированного подхода к организации ОП базируется на принципах терапии, реабилитации и диспансерного наблюдения, отраженных в национальных клинических рекомендациях, международных документах GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по борьбе с астмой) и GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) [7—10].

Анализ предложенных ранее моделей школ подтверждает их высокую вариабельность [11—14]. Одни программы реализуются в формате цикла занятий с участием мультидисциплинарной команды, другие — ограничиваются минимальным объемом теоретической информации без практической отработки навыков и системной оценки эффективности обучения [11]. Данные отечественных и зарубежных исследований, систематических обзоров, метаанализов показывают, что применение структурированных ОП с четко определенным содержанием и регулярным повторением занятий сопровождается клинически значимым улучшением исходов [12—15]. Так, согласно метаанализу P. Gibson и соавт., внедрение программ самоуправления при БА приводит к снижению частоты госпитализаций на 30–40% и обращений за неотложной помощью на 20—30% по сравнению со стандартным ведением без структурированного обучения [12]. Аналогичные данные получены для пациентов с ХОБЛ. По данным M. Zwerink и соавт., участие в программах самоуправления ассоциировано со снижением риска госпитализации и улучшением качества жизни [13]. В то же время исследования показывают, что отсутствие системной подготовки и практической отработки навыков сопровождается высоким уровнем ошибок в технике использования ингаляционных препаратов. По данным A. Melani и соавт., ошибки техники ингаляции выявляются у 50—70% пациентов в реальной клинической практике, что напрямую связано с ухудшением контроля заболевания [16]. Таким образом, единое содержание ОП и унифицированная методика их проведения позволяют обеспечить качественными рекомендациями большие группы пациентов, создать основу для объективной оценки эффективности обучения и сравнительного анализа результатов, снизить организационные затраты медицинских учреждений [15]. В условиях цифровизации здравоохранения интеграция единой эффективной образовательной модели в очные, дистанционные и гибридные форматы обучения существенно повышает доступ пациентов к доказательной и практически значимой информации, независимо от места получения медицинской помощи [17].

Образовательные школы для пациентов с БА и ХОБЛ представляют собой структурированные программы, направленные на повышение эффективности лечения заболеваний за счет активного вовлечения пациентов в управление заболеванием (самоконтроль). Стратегической целью таких школ является формирование мотивации, знаний и практических навыков, необходимых для самоконтроля заболевания и соблюдения врачебных рекомендаций, включая период обострения. Концептуальные задачи школ БА и ХОБЛ подразделяются на образовательные, поведенческие и клинические.

Образовательные задачи направлены на формирование у пациентов базовых знаний о патогенезе БА и ХОБЛ, клинических проявлениях заболевания, факторах риска и принципах терапии, ведении соответствующего образа жизни [16, 18—20]. Особое значение имеет обучение правильной технике применения ингаляционных препаратов и устройств к ним, так как ошибки при их использовании остаются одним из значимых факторов снижения эффективности лечения, особенно у пациентов детского и пожилого возраста [16]. Просветительские программы включают информацию о причинах заболевания и его обострения, важности отказа от курения, роли физической активности и соответствующего образа жизни. Доказано, что пациенты, прошедшие обучение, лучше оценивают свое состояние и принимают более обоснованные решения в повседневной жизни [18].

Поведенческие задачи включают трансформацию полученных знаний в устойчивые навыки самоконтроля заболевания: ведение дневников наблюдения за заболеванием с использованием индивидуальных планов действий при симптомах обострения, правильную технику использования ингаляционных препаратов и средств их доставки, пикфлоуметра, а также своевременное обращение за медицинской помощью при необходимости. Используются валидированные опросники контроля заболеваний, такие как тест по контролю над астмой (Asthma Control Test —ACT), опросник по оценке контроля астмы (Asthma Control Questionnaire — ACQ), оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT) [19]. Программы, сочетающие получение знаний о причинах заболевания и его обострения с практикой обучения навыкам самоконтроля заболевания под наблюдением медицинского персонала, обеспечивают наибольшую эффективность в формировании поведения пациентов [20].

Клинические задачи ОП направлены на улучшение показателей контроля заболевания, повышение приверженности терапии, снижение частоты обострений и госпитализаций, а также на улучшение качества жизни пациентов. Согласно данным систематических обзоров, участие в школах БА и ХОБЛ способствует снижению риска обострений заболеваний и позволяет пациентам дольше сохранять активность и трудоспособность [21]. Дополнительным эффектом являются улучшение психоэмоционального состояния, снижение тревожности и повышение субъективного чувства ответственности и контроля над заболеванием [15, 22]. Таким образом, школы БА и ХОБЛ выполняют не только информационную, но и терапевтическую функцию, оказывая комплексное влияние на знания, поведение пациентов и клинические исходы заболеваний [15, 23—25].

Внедрение единых стандартных по содержанию и методике ОП в школах БА и ХОБЛ позволяет обеспечить равномерное качество обучения, независимо от медицинского учреждения или региона. Унифицированный формат ОП необходим для их интеграции и использования в очной, дистанционной и гибридной практике обучения пациентов, а также упрощает подготовку специалистов для проведения соответствующих школ.

Проведен анализ программ, которые описаны в систематических обзорах и оказались клинически эффективными по данным рандомизированных исследований. Выяснилось, что большинство структурированных ОП включают 4—6 занятий с интервалом в 1 нед, что обеспечивает поэтапное освоение материала и формирование устойчивых навыков самоконтроля, в то время как формат обучения с более редкими занятиями снижает вовлеченность пациентов в образовательный процесс и ограничивает возможности оценки его эффективности [25]. Рекомендуемая продолжительность 1 занятия 45—90 мин позволяет сочетать лекционные и интерактивные элементы ОП, не вызывая чрезмерной утомляемости пациентов и не снижая концентрации внимания [26]. Дополнительным важным организационным параметром структурированной ОП является численность учебной группы. Оптимальным считается формирование групп численностью от 4 до 10 пациентов, что обеспечивает баланс между групповым взаимодействием и возможностью индивидуальной отработки практических навыков. При численности группы свыше 10 человек снижается степень персонализации обучения, ограничиваются возможности контроля техники ингаляции, правильности заполнения дневников самоконтроля и интерпретации опросников [27, 28]. Для пациентов старших возрастных групп с ХОБЛ, особенно при наличии коморбидной патологии и когнитивных ограничений, целесообразно формирование малых по численности групп — от 4 до 6 человек, что позволяет уделить больше времени индивидуальному разбору клинических ситуаций, обучению и усвоению практических навыков самоконтроля [29, 30].

Базовая ОП, направленная на формирование навыков самоконтроля заболевания, должна содержать ключевые темы занятий, в том числе патогенез и симптомы БА или ХОБЛ, факторы риска и причины обострений, рекомендации по образу жизни и физической активности, а также психологические аспекты развития и обострения хронического заболевания, принципы ингаляционной терапии и правильной техники использования средств доставки ингаляционных препаратов — ингаляторов. Кроме того, необходимо предусмотреть обучение пациентов ведению дневников симптомов и данных пикфлоуметрии при БА, заполнению соответствующих опросников (ACT, ACQ и CAT), индивидуальных планов действий при обострениях заболеваний. Важным элементом является организация обратной связи медицинских специалистов, принимающих участие в образовательных школах, с пациентами в формате группового и индивидуального консультирования. Приведенные модули занятий должны составлять основу ОП и могут быть адаптированы с учетом особенностей целевой аудитории. Для обеспечения преемственности и контроля качества обучения рекомендуется использовать определенные формат и содержание типовых образовательных материалов, включая презентации, чек-листы, рабочие тетради и цифровые модули [7, 26].

Эффективность школ БА и ХОБЛ определяется не только содержанием ОП, но и методами их проведения. Для достижения образовательных, поведенческих и клинических целей необходимы современные форматы обучения с учетом индивидуальных особенностей пациентов и использование мультидисциплинарного подхода.

Наиболее результативными считаются школы, реализуемые мультидисциплинарной командой [31]. При этом врач (пульмонолог, педиатр, терапевт или врач общей (семейной) практики) обеспечивает клиническую и образовательную составляющие, включая обучение технике приема ингаляционных препаратов и средств их доставки, пикфлоуметрии для самоконтроля заболевания и его обострения. В то же время участие психолога в образовательном процессе помогает снизить тревожность и сформировать мотивированное изменение поведения пациента и его образа жизни, а участие специалиста по лечебной физкультуре способствует приобретению навыков дыхательных техник (упражнений) и рациональной физической активности. Такой подход обеспечивает комплексное воздействие на клинические, поведенческие и психоэмоциональные аспекты заболевания [31].

Наряду с проведением ОП в виде очных школ все более широко применяются дистанционные и гибридные форматы обучения, расширяющие доступность к ОП пациентов, в том числе с ограниченной мобильностью или проживающих в отдаленных регионах. При этом если очные школы обеспечивают высокий уровень взаимодействия и обратной связи врача и пациента, то дистанционные форматы таких школ также позволяют самостоятельно повторно обращаться к образовательным материалам, закрепляя полученные знания. В современных условиях цифровизации здравоохранения гибридный формат обучения, сочетающий очные и онлайн-занятия, рассматривается как оптимальный вариант ОП [6].

Повышению эффективности обучения способствуют интерактивные методы, включая практические занятия, отработку технических навыков с ингаляторами, разбор клинических ситуаций, дискуссии и игровые элементы [32]. Адаптация образовательных программ к возрастным и когнитивным особенностям пациентов (упрощенные схемы и визуальные материалы для пожилых, цифровые форматы, участие родителей вместе с детьми) существенно повышает усвоение информации и приверженность обучению [33, 34].

Системная и поэтапная оценка эффективности самоконтроля является обязательным компонентом ОП. Она включает допрограммную и постпрограммную оценку знаний [35], практических навыков (техники ингаляции, правильности использования опросников ACT, ACQ и CAT для самоконтроля заболевания [36, 37], анализ клинических симптомов (частоты обострений, госпитализаций) [38] и оценку удовлетворенности пациентов обучением [39]. Многоуровневый подход к оценке результатов самоконтроля заболевания обеспечивает объективную оценку эффективности ОП и создает основу для их дальнейшего использования в системе ПМСП.

Создание и устойчивое развитие единых школ БА и ХОБЛ связано с необходимостью не только полноценного образовательного содержания, основанного на доказательных фактах профилактики и контроля заболеваний, но и наличия организационных и инфраструктурных условий, гарантирующих доступность, воспроизводимость и эффективность ОП. При этом успешное внедрение школ возможно лишь при комплексном подходе, включающем кадровое, методическое и техническое обеспечение, а также наличие соответствующей цифровой платформы и административной поддержки.

Ключевым элементом ОП является подготовка медицинских специалистов. Медицинский персонал должен обладать соответствующими медицинскими, педагогическими, коммуникативными и цифровыми знаниями. Получение таких знаний возможно в рамках программ непрерывного медицинского образования, специализированных программ дополнительного обучения, включающих в том числе элементы мотивационного консультирования и работы с пациентами [40].

Неотъемлемой частью унифицированной модели ОП является содержательный и методический комплект, включающий формат занятий, презентационные и мультимедийные материалы, чек-листы для оценки усвоения информационного материала и практических навыков, инструменты обратной связи. Использование единых моделей школ БА и ХОБЛ обеспечивает адекватный контроль их эффективности в различных МО и регионах [7, 8]. При этом проведение таких школ требует организационной поддержки на уровне МО и региональных систем здравоохранения, включая выделение ресурсов, координацию между учреждениями, а также включение в территориальные программы обязательного медицинского страхования [41]. Дополнительные возможности для таких школ открывает использование цифровых технологий и телемедицины, позволяющих проводить обучение на индивидуальном уровне, расширить доступность к ОП и обеспечить интеграцию образовательных мероприятий с телемедицинскими сервисами [42, 43]. Таким образом, мультидисциплинарное и системное взаимодействие является необходимым условием устойчивого функционирования и масштабирования школ БА и ХОБЛ.

Разнообразие содержания и форматов образовательных программ (школ) для пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких не позволяет сопоставлять их по результатам эффективности. Формирование единого подхода к обучению пациентов подразумевает наличие и использование стандартного эффективного образовательного содержания, равного доступа к доказательной информации и практическим навыкам, независимо от места проживания, позволит снизить организационную нагрузку на систему здравоохранения в соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями [7—10].

Предлагаемая модель образовательной программы охватывает основные аспекты ведения школ бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких и может реализовываться в очном, дистанционном или гибридном формате. Эффективность структурированных по содержанию, основанному на доказательствах, образовательных программ по улучшению самоконтроля заболевания, снижению частоты обострений и госпитализаций подтверждена данными систематических обзоров и метаанализов [12, 13, 21]. В то же время комплексная оценка результатов обучения с использованием контроля знаний, практических навыков и клинических показателей является условием объективной оценки эффективности и дальнейшего развития таких образовательных программ [15, 38].

Можно считать, что опубликованные в начале 2026 г. методические рекомендации по проведению школ для больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких будут основой нормативно-правовых решений по созданию унифицированной модели образовательных программ. Широкое применение унифицированной модели позволит снизить не только медицинское, но и социально-экономическое бремя этих заболеваний в Российской Федерации [44, 45].

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Нагаткина О.В., Авдеев С.Н.; сбор и обработка материала — Мержоева З.М., Гнеушева Т.Ю.; анализ данных — Нагаткина О.В., Л.Ю. Никитина; написание текста — Нагаткина О.В., Макарова Н.М.; редактирование — Нагаткина О.В., Макарова Н.М., Авдеев С.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: concept and design of the study — Nagatkina O.V., Avdeev S.N.; collection and processing of materials — Merzhoeva Z.M., Gneusheva T.Y.; data analysis — Nagatkina O.V., Nikitina L.Y.; text writing — Nagatkina O.V., Makarova N.M.; editing — Nagatkina O.V., Makarova N.M., Avdeev S.N.