Введение

Онкологические заболевания на протяжении многих лет остаются одной из основных причин смертности населения в мире [1—3]. Всемирной организацией здравоохранения отмечен рост бремени онкологических заболеваний, высокий уровень их негативного воздействия в странах или группах населения, недостаточно обеспеченных услугами по лечению рака и паллиативной помощью в рамках всеобщего охвата населения медицинским обслуживанием [4].

Усилия органов государственной власти в сфере охраны здоровья в Российской Федерации в последнее десятилетие во многом сосредоточены именно на создании оптимальной модели организации медицинской помощи при онкологических заболеваниях, направленной на их раннее выявление и своевременное лечение в целях предотвращения преждевременной смертности населения.

Борьба с онкологическими заболеваниями как основным источником смертности населения стала одним из основополагающих направлений национальных проектов в сфере охраны здоровья, активно реализуемых в Российской Федерации в последние годы. Целью национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», стартовавшего в 2025 г., является существенное увеличение ожидаемой продолжительности жизни граждан — до 78 лет к 2030 г. и до 81 года к 2036 г. Очевидно, что без нивелирования вклада онкологических заболеваний в смертность населения достижение поставленных целей будет практически невозможным. Реализация проекта нацелена на повышение качества и доступности медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, укрепление здоровья населения путем расширения профилактических программ, обеспечение раннего выявления заболеваний, а также формирование культуры заботы о своем здоровье и активного образа жизни [5, 6].

Ключевыми мероприятиями проекта в субъектах Российской Федерации в части организации медицинской помощи при онкологических заболеваниях являются организация маршрутизации пациентов на основании порядка оказания медицинской помощи с учетом клинических рекомендаций и обеспечения территориальной доступности медицинской помощи. К 2030 г. планируется, что доля лиц, живущих 5 лет и более с момента установления диагноза злокачественного новообразования, составит 67% [5].

Не менее важная работа по совершенствованию оказания медицинской помощи при раннем выявлении и динамическом наблюдении онкологических больных проделана в период до 2024 г. в ходе реализации национального проекта «Здравоохранение». В частности, во всех регионах Российской Федерации создана сеть центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), призванных стать основным звеном в системе обеспечения медицинской помощи при онкологических заболеваниях. Эта цель реализуется не только за счет применения единых подходов к химиотерапевтическому и иным методам лечения, но и главным образом путем концентрации современного диагностического оборудования, в том числе для проведения лучевых исследований, позволяющего своевременно установить диагноз и контролировать динамику заболевания [7].

Модернизация онкологической службы отразилась в некотором улучшении показателей. В Российской Федерации уровень смертности от онкологических заболеваний за последнее десятилетие снизился на 8,5% (с 201,1 на 100 тыс. населения в 2013 г. до 178,7% на 100 тыс. населения в 2023 г.), в Северо-Западном федеральном округе — на 11,6% (с 229,3 на 100 тыс. населения в 2013 г. до 198,2% на 100 тыс. населения в 2023 г.) [1].

Указанные достижения стали возможными в том числе ввиду повышения доступности первичной специализированной онкологической медико-санитарной помощи за счет кадрового и ресурсного оснащения ЦАОП в соответствии с установленными требованиями.

Вместе с тем, несмотря на принятые меры, доступность медицинской помощи, предоставляемой ЦАОП, не всегда остается удовлетворительной [8—10], что означает необходимость принятия дополнительных мер для ее совершенствования.

Цель исследования — оценить доступность лучевых диагностических исследований для пациентов онкологического профиля.

Материалы и методы

На примере города федерального значения Санкт-Петербурга проведена оценка доступности лучевой диагностики ЦАОП как основного метода выявления и контроля распространения онкологических заболеваний.

Предварительное пилотажное исследование в I квартале 2024 г. показало неравномерность условий предоставления пациентам онкологического профиля лучевых исследований в ЦАОП ввиду различного уровня их оснащения соответствующим медицинским оборудованием.

В целях проведения детального анализа соблюдения установленных для пациентов гарантий предоставления своевременной медицинской помощи должного объема и качества сформированы квотные (по полу, возрасту и социальному статусу) выборки из 580 пациентов, получивших в 2024 г. медицинскую помощь в ЦАОП 18 районов Санкт-Петербурга. Выделены два типа ЦАОП в зависимости от уровня оснащенности. Так, ЦАОП-1 развернуты на базе медицинских организаций, хорошо оснащенных оборудованием для проведения лучевой диагностики, включающим компьютерный и магнитно-резонансный томографы. Вместе с тем ЦАОП-2 развернуты на базе медицинских организаций, не имеющих достаточного оснащения (нет компьютерного и магнитно-резонансного томографов), и пациентов маршрутизируют для проведения указанных исследований в другие медицинские организации.

Средний возраст пациентов, получающих медицинскую помощь в ЦАОП, составил 59,3±3,4 года. Доля пациентов: мужского пола — 54,6%, женского — 45,4%. По социальному статусу: 22,1% — рабочие, 18,0% — служащие, 57,5% — пенсионеры, 2,4% — учащиеся. Данное распределение отвечало общей структуре пациентов ЦАОП в Санкт-Петербурге в 2024 г.

Изучены данные учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Полученные сведения статистически обработаны с использованием программного пакета StatSoft Statistica, рассчитаны экстенсивные и интенсивные показатели, проведена оценка статистической значимости их разности по методу Стьюдента, оценка их взаимосвязи по методу Пирсона.

Результаты

Действующим в Санкт-Петербурге порядком маршрутизации взрослого населения при онкологических заболеваниях [11] предусмотрено, что в целях оказания своевременной и адресной медицинской помощи направление пациентов в ЦАОП осуществляется в срок, не превышающий 3 рабочих дня. Анализ показал, что распределение пациентов ЦАОП-1 и ЦАОП-2 по срокам их направления для получения первичной специализированной онкологической медико-санитарной помощи существенно не различалось (t<2). Пациенты ЦАОП-1 в 45,5% случаев получили направление в день установления подозрения на злокачественное новообразование, в 48,3% — в срок, не превышающий 3 рабочих дня, и в 6,2% — позднее установленного нормативными документами срока. Распределение сроков получения направления от даты, когда заподозрено заболевание, у пациентов ЦАОП-2 в целом соответствует таковым в первой группе: у 49,2% — в день установления подозрения на злокачественное новообразование, у 50,8% — в срок, не превышающий 3 рабочих дня. Случаев превышения сроков, установленных нормативными документами, у пациентов данной группы не было.

Реализация полученных направлений не всегда позволяла решить задачу своевременного оказания медицинской помощи. В среднем первичное посещение пациентами ЦАОП-1 после получения направления стало возможным в срок 10,7±2,4 дня, а ЦАОП-2 — 14,4±2,8 дня (t=3,4, p<0,05).

Охват лучевыми исследованиями пациентов онкологического профиля на этапе установления диагноза в ЦАОП достаточно высокий, при этом ведущее место среди проводимых исследований занимают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (см. таблицу).

Распределение видов и места выполнения диагностического исследования в центрах амбулаторной онкологической помощи

Мощности ЦАОП-1 позволили выполнить практически все показанные лучевые исследования в этой медицинской организации: КТ проведена 91,8% пациентов, в том числе 85,6% — на базе ЦАОП-1; МРТ выполнена в 54,4% случаев и в 50,0% — на базе ЦАОП-1; допплерография — в 26,8% случаев, в том числе в 25,6% — на базе ЦАОП-1. В ЦАОП-1 также проведены рентгеновские исследования 7,5% пациентов и ультразвуковое исследование (УЗИ) — 12,4%.

Отсутствие достаточного оснащения в ЦАОП-2 обусловливает направление пациентов в иные медицинские организации. Для проведения КТ перенаправлены 65,7% пациентов, МРТ — 43,2%, допплерографии — 14,4%. На базе ЦАОП-2 проведены только рентгеновские исследования и УЗИ — 10,5 и 16,5% пациентов соответственно.

Для пациентов ЦАОП-1 средний срок ожидания выполнения УЗИ составил 6,4±1,5 дня с момента назначения; допплерографии — 11,2±2,7 дня, а в случаях его выполнения в иных медицинских организациях — 4,5±0,8 дня (t=4,4, p<0,05); рентгеновского исследования — 3,3±0,8 дня; КТ — 6,4±1,7 дня, а в случаях его выполнения в иных медицинских организациях — 5,9±1,0 дня (t<2); МРТ — 7,3±2,0 дня, а в случаях его выполнения в иных медицинских организациях — 7,0±2,0 дня (t<2).

Необходимость в ряде случаев маршрутизации пациентов ЦАОП-2 для проведения лучевых исследований в другие медицинские организации обусловила несколько иную картину сроков ожидания. Средний срок ожидания выполнения УЗИ составил 5,9±1,9 дня, что не отличается от сроков обследования в ЦАОП-1 (t<2). Наряду с этим в случаях, когда УЗИ выполнялось на базе иных медицинских организаций, это удлиняло ожидание, которое составило 6,7±2,0 дня. Ожидание допплерографии во всех случаях проведенной пациентам ЦАОП-2 в иных медицинских организациях, составило в среднем 14,2±2,7 дня, что существенно выше, чем для пациентов ЦАОП-1 (t=4,7, p<0,05). Сроки ожидания рентгеновских исследований, для которых использовалось собственное диагностическое оборудование ЦАОП-2, составили 3,7±1,0 дня, что в целом соответствует таковым при его проведении в ЦАОП-1 (t<2).

Во всех случаях назначения КТ пациенты ЦАОП-2 маршрутизированы в иные медицинские организации, длительность ожидания исследования составила в среднем 12,8±2,6 дня, что почти в 2 раза превысило таковые для пациентов ЦАОП-1 (t=3,7, p<0,05). Аналогичная картина отмечалась и при выполнении МРТ. Во всех случаях исследование проведено в иных медицинских организациях, срок ожидания существенно превышал таковой при выполнении исследования в ЦАОП-1 и составил 13,7±2,1 дня (t=3,7, p<0,05).

Своевременное обследование на этапе установления диагноза оказывает влияние на сроки оказания медицинской помощи. Согласно нормативам, установленным Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [12], при подозрении на онкологическое заболевание срок госпитализации пациента для оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара не должен превышать 7 рабочих дней со дня гистологической верификации опухоли или со дня установления предварительного диагноза. В целом госпитализация в стационар потребовалась 74,6% пациентов ЦАОП-1 и 70,0% — ЦАОП-2 (t<2). Нормативные сроки предоставления специализированной медицинской помощи не соблюдаются в большинстве случаев.

Средняя длительность ожидания госпитализации пациентами ЦАОП-1 составила 20,6±3,7 дня начиная от даты первого обращения в ЦАОП, в том числе в срок до 7 дней госпитализированы только 2,7% пациентов. Таким образом, с учетом определенных ранее сроков ожидания первого визита в ЦАОП от установления подозрения на злокачественное новообразование на этапе первичной медико-санитарной помощи (10,7±2,4 дня) в целом длительность ожидания специализированной медицинской помощи пациентами этой группы составила 31,3±4,4 дня.

Для пациентов ЦАОП-2 средняя длительность ожидания госпитализации от даты первого обращения в ЦАОП составила 31,6±3,4 дня, при этом пациентов, госпитализированных в срок до 7 дней, не было. С учетом сроков ожидания первичного визита в ЦАОП общая длительность ожидания специализированной медицинской помощи с момента установления подозрения на злокачественное новообразование (14,4±2,8 дня) составила 46,0±4,8 дня. Это существенно больше, чем у пациентов ЦАОП-1 (t=4,5, p<0,05), но следует еще раз подчеркнуть, что для пациентов как ЦАОП-1, так и ЦАОП-2 нормативные сроки ожидания госпитализации не соблюдаются.

Проведенный анализ позволил установить умеренную прямую корреляционную связь между сроками госпитализации и ожидания допплерографии, выполняемой в иных медицинских организациях (ρ=0,45; p<0,01), сильную прямую корреляционную связь между сроками госпитализации и выполнения КТ (ρ=0,72; p<0,01), а также умеренную прямую корреляционную связь между сроками госпитализации и выполнения МРТ в иных медицинских организациях (ρ=0,56; p<0,01).

Обсуждение

Проведенный анализ позволил установить, что, несмотря на внедрение и практику Порядка оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями [13], в организации медицинской помощи пациентам онкологического профиля сохраняются недостатки. Ограниченная оснащенность медицинских организаций, на базе которых расположены ЦАОП, диагностическим оборудованием для выполнения лучевых исследований формирует условия ограничений их доступности.

На этапе первичного направления пациентов в ЦАОП при подозрении на онкологическое заболевание сроки получения ими медицинской помощи, как оказалось, не зависят от оснащенности этих медицинских организаций. Однако следует обратить внимание, что в ряде случаев сроки ожидания медицинской помощи в ЦАОП всех типов не соблюдаются. Это должно стать объектом пристального внимания органов управления здравоохранением при установлении маршрутизации пациентов онкологического профиля в целях своевременного оказания им медицинской помощи.

Проведенное исследование подтвердило крайне высокую потребность пациентов онкологического профиля в лучевой диагностике при установлении диагноза и дальнейшем наблюдении в ЦАОП. При этом оснащенность медицинской организации соответствующим оборудованием дает явные преимущества для пациентов: своевременное выполнение исследования и, как следствие, высокий уровень доступности медицинской помощи.

Следует отметить, что в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи пациентам при онкологических заболеваниях [13] в случае невозможности проведения диагностических исследований в ЦАОП пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу). При этом сроки проведения исследований в случае их выполнения как на базе ЦАОП, так и при маршрутизации в иные медицинские организации нормативными документами не установлены.

Пациенты ЦАОП, имеющих достаточную оснащенность, только в единичных случаях обращаются для выполнения лучевых исследований в иные медицинские организации по своему выбору. Наряду с этим пациенты, которые наблюдаются в ЦАОП, не имеющих соответствующего оборудования, маршрутизируются в иные медицинские организации, что существенно увеличивает как срок установления диагноза с использованием лучевых методов исследований, так и длительность ожидания их выполнения при диспансерном наблюдении.

Безусловно, проведение всех лечебно-диагностических мероприятий в возможно короткие сроки играет ключевую роль в организации медицинской помощи пациентам онкологического профиля. Задержка выполнения лучевых исследований ставит под угрозу жизнь и здоровье пациента, так как влечет за собой отсрочку показанного химиотерапевтического, оперативного и иных видов лечения, проводимого в рамках специализированной медицинской помощи в условиях стационара. Анализ подтвердил, что имеется прямая взаимосвязь между длительностью ожидания пациентами лучевых исследований на этапе первичной специализированной онкологической медико-санитарной помощи и сроками госпитализации.

Заключение

Проведенное исследование позволило установить, что в современных условиях организации медицинской помощи при онкологических заболеваниях доступность лучевых методов диагностики не обеспечивается в полной мере на этапе как их раннего выявления, так и третичной профилактики — диспансерного наблюдения. При этом, несмотря на требования действующего порядка оказания медицинской помощи [13], одной из основных причин неудовлетворительной организации медицинской помощи является неравномерность оснащения профильных медицинских организаций соответствующим оборудованием, что не компенсируется маршрутизацией пациентов в иные медицинские организации для выполнения показанных им исследований.

В сложившихся условиях действия органов управления здравоохранением должны быть направлены на усиление контроля за соблюдением установленных сроков ожидания онкологическими пациентами медицинской помощи, в том числе путем выделения квот на проведение исследований в случаях недостаточного оснащения медицинских организаций оборудованием для лучевой диагностики.

Дополнительные меры по преодолению ограничений доступности медицинской помощи могут быть предприняты и со стороны страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, на которых в соответствии с обновленным законодательством [14] возложены функции по индивидуальному информационному сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.

В свою очередь и у руководителей медицинских организаций должна быть активная позиция по их укомплектованию соответствующими материально-техническими ресурсами в случае возложения на медицинскую организацию функций центра амбулаторной онкологической помощи.

Комплекс указанных мероприятий позволит преодолеть сложившиеся препятствия в получении пациентами доступной и своевременной медицинской помощи, что позволит проводить раннюю диагностику и дальнейшую профилактику онкологических заболеваний на должном уровне.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Ивашикин Ю.М., Кочорова Л.В.; сбор и обработка материала — Ивашикин Ю.М., Зелицкая П.Р.; статистический анализ данных, написание текста — Ивашикин Ю.М.; научное редактирование текста — Кочорова Л.В., Вишняков Н.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Ivashikin Yu.M., Kochorova L.V.; data collection and processing — Ivashikin Yu.M., Zelitskaia P.R.; statistical analysis, text writing — Ivashikin Yu.M.; scientific editing — Kochorova L.V.; Vishnyakov N.I.