Совершенствование диспансерного наблюдения при ишемических болезнях сердца: создание организационного алгоритма и цифровой платформы для его реализации

Высокая заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обусловливают значительный социальный и экономический ущерб во всем мире [1]. Установлено, что прогноз продолжительности жизни больных ишемическими болезнями сердца (ИБС) зависит от степени функциональных нарушений сердца, социально-экономических, психологических факторов и эффективности медицинской помощи [2, 3]. В то же время результативность медицинской помощи связана с факторами, которые непосредственно отражают ее полноту, доступность и своевременность [4]. Инструментом оценки медицинской помощи и принятия управленческих решений в системе здравоохранения является оценка медицинских технологий, что позволяет достичь лучших клинико-экономических результатов лечения [5]. Разработка мероприятий по улучшению организации оказания медицинской помощи и достижению лучших результатов предполагает использование актуальных источников информации о них. В настоящее время такие сведения содержатся в больших данных о медицинских услугах, регулярно поступающих от медицинских организаций (МО) и накапливаемых в электронной форме в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и региональных государственных информационных системах в сфере здравоохранения (Р ГИСЗ).

Возможность анализа этого массива данных для оценки результатов, контроля и организации медицинской помощи, в частности диспансерного наблюдения больных ИБС, не изучена. В то же время считается, что метод анализа больших данных в здравоохранении имеет преимущества перед классическими выборочными методами за счет получения более точной и достоверной информации [6].

В числе главных направлений, по которым возможно решение данных задач, — совершенствование организации оказания медицинской помощи пациентам с ИБС; развитие системы управления медицинской помощью; улучшение функционирования информационных систем в сфере здравоохранения. Цифровая трансформация сферы медицинских услуг связана с необходимостью модернизации и разработки инновационных цифровых систем здравоохранения на основе новых технологий и способов управления в современных условиях [7]. Использование цифровых технологий является важнейшим инструментом планирования, реализации и оценки эффективности таких направлений, как укрепление здоровья, профилактика, терапия, реабилитация [8].

В последнее время дистанционное наблюдение при хронических неинфекционных заболеваниях стало наиболее востребованным [9]. Исследователи считают, что цифровая трансформация организации оказания медицинской помощи больным ССЗ улучшит предоставление медицинских услуг пациентам [10]. Высказано предположение, что эффективная система управления должна быть создана с использованием информационных технологий на основе оперативного электронного анализа состояния здоровья пациентов и результатов оказания лечебно-профилактической помощи [11]. С помощью информационных технологий в субъектах Российской Федерации планируется решить целый ряд проблем ССЗ, в том числе проблему диспансерного наблюдения больных ССЗ [12].

Ставя задачи по совершенствованию организации диспансерного наблюдения при ИБС на основе данных системы ОМС и Р ГИСЗ, необходимо разработать соответствующую методику как совокупность приемов практической деятельности, а также создать цифровую платформу для ее информационного обеспечения. При этом следует определить организационную структуру, функции, область применения и внедрить разработанную методику в практику работы МО регионального здравоохранения.

Решение этих задач при создании соответствующей цифровой платформы и алгоритма действий с мониторингом, контролем, анализом, оценкой диспансерного наблюдения и финансовым его стимулированием по полученным результатам должно улучшить оказываемую медицинскую помощь кардиологическим больным.

Цель исследования — разработать цифровую платформу и методику оперативной организации диспансерного наблюдения пациентов с ИБС с алгоритмом действий, мониторингом, контролем, анализом и оценкой его результативности.

На основании больших данных о медицинских услугах региональной информационной системы в сфере здравоохранения совместно с программистами медицинского информационно-аналитического центра Оренбурга (МИАЦ) разработана цифровая платформа «Отчет информирования участковой службы». В этом отчете указываются: Ф.И.О. больного, возраст, пол, диагноз, номер амбулаторной карты, название поликлиники, номер участка, дата начала и окончания лечения в стационаре, его результат, дата вызова скорой медицинской помощи (СМП), его результат, проведение высокотехнологичного лечения при ИБС и дата постановки на диспансерный учет (рис. 1).

Рис. 1. Фрагмент получаемой ежедневно информации с применением цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы» в ГАУЗ ГБ №4 г. Орска по каждому участку — вызовы скорой медицинской помощи по поводу ишемических болезней сердца у прикрепленного населения.

Цифровую платформу встроили в Р ГИСЗ как подсистему и подтвердили свидетельством о государственной регистрации №2022685227. Основной задачей построения данной цифровой платформы было обеспечение ежедневного мониторинга результатов оказания медицинской помощи пациентам с ИБС на этапах скорой помощи, поликлиники и стационара. Это должно было решить вопросы по своевременной их постановке на диспансерный учет, увеличению охвата диспансерным наблюдением и оперативному оказанию медицинской помощи на амбулаторном этапе.

Выявленных при мониторинге на основе цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы» пациентов с ИБС участковый терапевт обязан в 3-дневный срок пригласить на амбулаторный прием, поставить на диспансерный учет, если его до этого не было. По результатам проделанной работы врач ежедневно формирует бланк отчета, который доступен на данной цифровой платформе администратору поликлиники для контроля (рис. 2).

Рис. 2. Исходные показатели и алгоритм действий на уровне поликлиники на основе цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы».

Проведение диспансерного наблюдения при ИБС с использованием цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы» включает информационное взаимодействие ТФОМС и МИАЦ, МО и страховых МО (СМО), а также Минздрава Оренбургской области с ежедневным контролем в поликлиниках результатов организации диспансерного наблюдения. Кроме того, предусмотрен ежегодный контроль на уровне МИАЦ и ежемесячный контроль со стороны ТФОМС результатов проведения организационных мероприятий со стороны МО по увеличению охвата диспансерным наблюдением пациентов с ИБС (рис. 3).

Рис. 3. Совершенствование организации диспансерного наблюдения при ишемических болезнях сердца на основе цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы» и больших данных о медицинских услугах системы обязательного медицинского страхования и региональных государственных информационных систем в сфере здравоохранения.

Для анализа и оценки результатов организации диспансерного наблюдения использовали электронные реестры счетов ТФОМС Оренбургской области. Методом сплошной выборки по ним в ТФОМС за 2017 г. выделили 17 225 пациентов Оренбурга в возрасте до 70 лет со стенокардией напряжения (МКБ-10 — I20.8). Из них в 2016 и 2017 гг. 13 208 пациентов обращались в поликлиники с диспансерной целью по поводу стенокардии и 4017 — не обращались. Критерием выборки было наличие или отсутствие обращения данных пациентов в поликлинику.

Условием выборки следующей группы пациентов в ТФОМС из числа 13 208 больных стенокардией было то, что они и в 2018 г., и в 2019 г., как и в 2016—2017 гг., посещали поликлиники Оренбурга с диспансерной целью, их оказалось 10 205. За 2024 г. методом сплошной выборки по реестрам счетов ТФОМС выделили еще одну группу — 15 770 пациентов в возрасте до 70 лет со стенокардией напряжения при условии, что они в 2024 и в 2023 гг. обращались или не обращались (13 405 и 2365 пациентов соответственно) в поликлиники Оренбурга с диспансерной целью.

Среди 13 208, 10 205 и 13 405 пациентов со стенокардией за 2017, 2019 и 2024 гг. определили тех, у которых развился инфаркт миокарда (ИМ) или был летальный исход от ИМ. Кроме того, в данных группах пациентов выделили больных, у которых были случаи экстренной госпитализации и вызовы СМП по поводу ИБС. Эти критерии, наряду с ИМ, считаются неблагоприятными исходами диспансерного наблюдения при стенокардии [13].

Выборку данных по реестрам счетов проводили совместно со специалистами ТФОМС, с врачом отдела контроля качества медицинской помощи и IT-специалистом отдела развития и сопровождения информационных систем. Сравнивая доли пациентов с неблагоприятными исходами за 2017, 2019 и 2024 гг., т.е. до и после внедрения в практику МО региона в 2018 г. методики организации диспансерного наблюдения, разработанной по большим данным о медицинских услугах, оценили ее результативность. Данные обрабатывали с применением методов линейной статистики (расчет среднего значения, ошибок средних значений) и параметрических методов сравнения (t-критерий Стьюдента и z-критерий) [14]. Использовали пакет программ Statistica 10 [15]. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Полученный многолетний опыт использования на практике разработанной цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы» показал, что она дает возможность врачам-терапевтам участковым в онлайн-режиме по системе Р ГИСЗ на своем рабочем месте регистрировать относящихся к ним по участковому принципу пациентов с ИБС после первичных и повторных вызовов СМП и выписанных из стационара, а также получивших и не получивших высокотехнологичную медицинскую помощь в стационаре по поводу ИБС.

На основе больших данных о медицинских услугах и цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы» разработана методика оперативной организации диспансерного наблюдения. Она адаптирована к практике МО Оренбургской области в 2018 г. и имеет следующий алгоритм действий:

1. По цифровой платформе «Отчет информирования участковой службы» врачи-терапевты участковые ежедневно регистрируют больных, выписанных из стационара после лечения по поводу ИБС, в частности получивших высокотехнологичную медицинскую помощь в связи с ИБС, а также больных, вызывавших СМП по поводу ИБС, из числа пациентов, прикрепленных к поликлинике по участковому принципу. Далее эти пациенты приглашаются в 3-дневный срок на внеплановый амбулаторный прием с диспансерной и лечебно-диагностической целями, что также отражается в отчете информирования участковой службы;

2. В поликлиниках ведется электронный регистр всех больных, находящихся под диспансерным наблюдением, с использованием компьютерной программы и корректируется с учетом поступающих ежедневно данных по цифровой платформе «Отчет информирования участковой службы»;

3. В СМО врачи-эксперты проводят тематические экспертизы качества медицинской помощи в поликлиниках по случаям отсутствия вызова на амбулаторный прием пациентов с ИБС после госпитализации, вызова СМП и оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Акцентируя при этом внимание на своевременность приглашения на амбулаторный прием и взятия под диспансерное наблюдение, которое по распоряжению Минздрава Оренбургской области «О реализации мероприятий регионального проекта Оренбургской области «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» должно проводиться в течение 3 дней после выписки из стационара и вызова СМП. Предварительно в СМО выявляют эти случаи по реестрам счетов с помощью компьютерной программы «1С МЭК экспертиза»;

4. В ТФОМС ежемесячно по реестрам счетов с помощью компьютерной программы 1С «Медико-экономическая экспертиза» контролируют постановку в поликлиниках больных с ИМ на диспансерный учет после стационарного лечения. Оценка своевременности диспансерного наблюдения в МО области проводится в ТФОМС ежемесячно членами комиссии правления фонда по 5-балльной шкале. Один балл набирают МО при постановке на диспансерный учет в течение 3 дней после госпитализации с ИМ от 0 до 20% больных, а 5 баллов — при постановке от 80 до 100% таких больных. Эти оценочные показатели учитываются при ежемесячном финансовом стимулировании МО по результатам диспансерного наблюдения;

5. На основе цифровой платформы «Отчет информирования участковой службы» МИАЦ формирует ежегодный отчет для Минздрава Оренбургской области по результатам организации диспансерного наблюдения в регионе при ИБС;

6. В Минздраве Оренбургской области в соответствии с полученными результатами по организации диспансерного наблюдения данных пациентов принимают управленческие решения.

При анализе результатов организации диспансерного наблюдения с использованием баз больших данных о медицинских услугах и информационных технологий выявлено, что в группах пациентов 2019 и 2024 гг. по сравнению с пациентами 2017 г. была меньше доля больных, у которых отмечены случаи экстренной госпитализации и вызовы СМП по поводу ИБС, а также в 2024 г. — меньше доля пациентов с ИМ (см. таблицу). Охват диспансерным наблюдением пациентов со стенокардией напряжения повысился с 77 до 85% за эти годы (p<0,05). И это с учетом того, что в 2017 г. охвачены диспансерным наблюдением 13 208 из 17 225 пациентов со стенокардией, а в 2024 г. — 13 405 из 15 770.

Сравнение результатов диспансерного наблюдения пациентов со стенокардией напряжения в 2017, 2019 и 2024 гг.

Примечание. * — различия статистически значимые, p<0,05.

Разработанная по данным Р ГИСЗ цифровая платформа «Отчет информирования участковой службы» в автоматическом режиме ежедневно обрабатывает чрезвычайно большой объем информации о предоставленных пациентам с ИБС медицинских услугах, распределяет по поликлиникам области и в каждой поликлинике непосредственно по участкам информацию о прикрепленном населении. Это позволяет врачам-терапевтам участковым ежедневно в онлайн-режиме на своем рабочем месте регистрировать у пациентов с ИБС неблагоприятные исходы, развитие ИМ, вызовы СМП и случаи экстренной госпитализации, дает возможность оперативно, сразу после госпитализации или вызова СМП, приглашать данных пациентов на внеплановый амбулаторный прием и своевременно взять под диспансерное наблюдение.

Цифровая платформа «Отчет информирования участковой службы» позволяет контролировать проводимое диспансерное наблюдение при ИБС со стороны администрации поликлиники и МИАЦ, причем масштабно, на уровне всех поликлиник города и области. Разработанная методика в форме алгоритма действий врачей-терапевтов участковых, администрации поликлиник, МИАЦ, СМО и ТФОМС обеспечивает постоянный мониторинг неблагоприятных исходов у пациентов с ИБС, своевременное диспансерное наблюдение, его контроль и анализ.

Таким образом, поставленные задачи по совершенствованию организации диспансерного наблюдения при ИБС на основе баз больших данных системы ОМС и Р ГИСЗ выполнены. Для этого разработана соответствующая методика и создана цифровая платформа. Определены организационные структуры и последовательность действий такой работы. При оценке ее результативности отмечены увеличение охвата диспансерным наблюдением пациентов со стенокардией с 77 до 85% и снижение среди них долей больных с ИМ с 4,71 до 3,97%, долей больных, у которых были случаи экстренной госпитализации и вызовы СМП по поводу ИБС, с 33,6 до 27,9% за период 2017—2024 гг.

Увеличение охвата диспансерным наблюдением пациентов со стенокардией напряжения, снижение доли больных с инфарктом миокарда, а также тех, у кого были случаи экстренной госпитализации и вызовы скорой медицинской помощи, свидетельствуют об эффективности оригинальной цифровой платформы и разработанной методики организации диспансерного наблюдения.

Методика в форме алгоритма действий по мониторингу, контролю своевременной постановки на диспансерный учет и по его анализу и оценке, включающая совместную работу поликлиник, медицинского информационно-аналитического центра, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, благодаря их информационному взаимодействию обеспечивает оперативность данной работы. Этому во многом способствует созданная цифровая платформа «Отчет информирования участковой службы», с помощью которой ежедневно на уровне области поликлиникам представляются результаты оказания скорой и стационарной медицинской помощи прикрепленному населению с ишемическими болезнями сердца, а также результаты организации диспансерного наблюдения.

Данные реестров счетов системы обязательного медицинского страхования, содержащие клиническую и экономическую информацию об оказанных пациентам медицинских услугах, структурированы по дескрипторам и кодам, что позволяет быстро их анализировать с помощью компьютерных технологий. Кроме того, при этом почти исключается пропуск данных, поскольку информация реестров счетов уже многократно проверена на уровне страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования. По указанным причинам эти данные оптимальны для анализа результатов оказания медицинской помощи, особенно когда требуется одномоментно оценить эффективность работы многих медицинских организаций при внедрении новых методов их практической деятельности.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Назаров А.М., Стасевич Н.Ю.; сбор и обработка материала — Назаров А.М.; статистическая обработка данных — Назаров А.М.; написание текста — Назаров А.М., Ершов В.И.; редактирование — Стасевич Н.Ю., Ершов В.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contributions: concept and design of the study — Nazarov A.M., Stasevich N.Yu.; collection and processing of material — Nazarov A.M.; statistical data processing — Nazarov A.M.; text writing — Nazarov A.M., Ershov V.I.; editing — Stasevich N.Yu., Ershov V.I.