Корь в медицинском сообществе

Рост заболеваемости корью во всем мире после длительного периода благополучия выявил несколько новых сторон проблемы, одна из них — участие в эпидемическом процессе медицинских учреждений и самих медиков. К настоящему времени проведено большое количество исследований, позволивших выявить некоторые закономерности и предпринять профилактические меры.

Цель исследования — провести анализ данных о распространении кори среди медиков и состоянии их противокоревого иммунитета, обобщить профилактические рекомендации для прогнозирования динамики ситуации и поиска направлений дальнейших исследований.

Проведен информационный поиск в базах PubMed и eLibrary.ru за период с 1985 г. (первые упоминания о случаях кори в медучреждениях) по 2024 г. по ключевым словам: «корь», «иммунитет к кори», «медицинские работники», «медицинские учреждения». Выбрано 55 отечественных и зарубежных публикаций, соответствующих цели обзора.

На особое положение медицинских работников в эпидпроцессе кори обращено внимание в начале 90-х годов прошлого столетия [1—3]. В последующем интерес к этой проблеме возобновлялся в 2010—2016 гг., в 2019 и начиная с 2023 г. на фоне эпидемической ситуации [4]. Медики, контактирующие с больными, подвержены риску заболевания корью в 13—19 раз больше, чем население в целом. До ¹/₂ всех вспышек в течение последних двух десятилетий происходили с вовлечением медицинских учреждений [5]. По данным H. Maltezou и S. Wicker (2013), в Европе во время вспышек кори внутрибольничная передача достигала 45% от всех случаев [6], а медработники составили до 28% заболевших [7]. В обзоре американских авторов в 53 из 182 публикаций за 1989—2013 гг. упоминалось о передаче кори от пациентов к медикам, и только в 18 — от медицинского персонала пациентам [8].

В Южной Корее во время эпидемии 2019 г. 68,5% случаев были связаны с внутрибольничной передачей кори [9, 10]. Внутригоспитальные вспышки кори с вовлечением 80 медработников произошли в Китае в 2015 и 2018 гг. [11, 12]. Наибольшее число заболевших корью медиков указано в сообщениях из Италии, где за период 2013—2018 гг. выявлено 157 внутрибольничных вспышек и 730 случаев заболевания персонала [13]. Доля медиков среди всех заболевших за этот период в Европейских странах доходила до 9% [14].

Первые отечественные публикации о заболевании медицинских работников корью появились в 2018 г. (Г.А. Харченко и О.Г. Кимирилова (2020) [15], М.П. Костинов и соавт. (2020) [16]). По данным Роспотребнадзора, в 2018 г. работники здравоохранения составили 6,2% (70 человек) от всех заболевших взрослых. В 2017—2018 гг. в Москве произошло 15 внутрибольничных вспышек кори с общим числом заболевших 132 человека [16].

Если в публикациях 90-х годов прошлого века сообщалось о недостаточном уровне противокоревых антител у 6—10% медиков, то в более поздних исследованиях частота таких результатов возросла до 13,3—18,5% [17—19]. В азиатском регионе после вспышек кори в 1999—2002 гг. отмечена низкая распространенность серонегативных тестов (11,5—18,9%), однако через 12—15 лет доля таких случаев возрастала до 27—37,8% [9, 20—24].

В публикациях отечественных авторов 2011—2021 гг. (Е.В. Сармометов и соавт. [25], М.П. Костинов и соавт. (2020, 2021) [16, 26]) сообщалось о 13,7 и 31,1% серонегативных медработников Пермского края и Москвы. В исследованиях, проводившихся в 2015—2019 гг. в Москве (М.П. Костинов и соавт. [16]), в Татарстане (Л.Г. Авдонина и соавт. [27]), в Архангельске (Е.А. Кригер и О.В. Самодова [28]), частота серонегативных тестов составила 6,3—24,4%. В исследовании, проведенном в 2019 г. в Рязани, доля неиммунных лиц составила 34,0% [29]. Близкие результаты (15,3—27,6%) показаны А.И. Локотковой и соавт. [30], А.А. Ерещенко и соавт. [31], В.М. Цыркуновым и соавт. [32] в 2021—2024 гг.

В ряде зарубежных и отечественных работ 2014—2024 гг. обращено внимание на низкий уровень противокоревого иммунитета (45,1—85%) у студентов-медиков [18, 27, 33]. Отмечено отсутствие зависимости между наличием документированного вакцинального анамнеза и защитного титра антител, что делает целесообразным серологическое обследование, независимо от вакцинального анамнеза [29, 34, 35].

В большинстве публикаций обращается внимание на худшую защищенность молодых сотрудников, несмотря на то, что большинство из них двукратно вакцинировались в детстве [8, 18, 36]. В ранних американских исследованиях серонегативный статус выявлен у 16,3% сотрудников, родившихся после 1960 г., и у 33,7% — после 1970 г. [17]. В европейских работах отмечено, что распространенность серонегативных тестов была наибольшей у родившихся после 1980 г. [18]. Во время вспышки кори в Италии в 2014—2018 гг. 70% заболевших медиков были в возрасте до 39 лет [13]. По данным южнокорейских исследователей, в 2018—2019 гг. наименее защищенными являлись медработники, рожденные после 1985 г., несмотря на реализованную в 2001 г. национальную программу вакцинации [9, 21, 37]. Такой «возрастной порог невосприимчивости» определяется временем окончания циркуляции вируса кори в популяции до введения однократной и двукратной вакцинации и различается в разных странах. Например, в Южной Корее он соответствовал 1967 и 1994 гг., в США — 1957 г. Отечественные исследования показали, что наиболее защищенными от кори являлись сотрудники, родившиеся до 1970 г., наименее — после 1990 г. [26, 29, 32, 38].

Несмотря на вспышки кори в прошлые годы и усиление политики активной вакцинации медработников в мире, в большинстве публикаций отмечен недостаточный уровень иммунизации сотрудников. По данным 2017—2023 гг., вакцинированность медиков составляла в Австрии 59,8%; в Аргентине — 50,3%, во Франции — 73,3%, в Испании — 33,7%, в Италии — 30,3%, в Китае — 43,3% [12, 39, 40]. В недавнем испанском исследовании показано, что из 238 серонегативных медработников 199 (83,6%) вакцинированы в детском возрасте, а из 1919 серопозитивных вакцинированными оказались всего 1084 (56,5%) [19]. В китайской публикации о внутрибольничной вспышке 2015 г. сообщалось о 50 заболевших медиках, 73,3% из которых ранее были вакцинированы [41]. Случаи кори описаны у вакцинированных медработников, не только не имевших защитный титр антител, но и серопозитивных [10, 42]. Привитые из числа заболевших в районах с циркулирующим диким вирусом встречаются гораздо реже (3—8%), чем в регионах, где корь ликвидирована в результате вакцинации (14—57%) [43].

В итальянском исследовании 2014—2018 гг. противокоревые антитела не обнаруживались у 14,2% из 2000 двукратно привитых в детстве медиков. После вакцинации сероконверсия не произошла у 25,9% из 212; а у 23 (63,9%) из 36 она отсутствовала и после второй дозы вакцины [44]. Сообщалось о 84 серонегативных студентах-медиках (привитых в детстве), у которых через 4 года после вакцинации в 21,5% случаев не сформировался защитный титр антител [29]. В японском исследовании сообщалось о 467 серонегативных медработниках, после вакцинации которых защитный уровень антител сформировался только у 39,9% [23].

Выделяют неэффективность вакцинации: первичную (primary vaccination failure, PVF) — отсутствие сероконверсии; вторичную (secondary vaccination failure, SVF) — постепенную утрату защитного титра антител. Причины PVF неясны, феномен наблюдается у 2—10% привитых здоровых лиц после как однократной, так и двукратной иммунизации [45]. Заключение о PVF или SVF можно сделать на основании определения титра IgM, нейтрализующих антител методом plaque reduction neutralization test (PRN) и авидности антител. Такие исследования показали, что большинство случаев отсутствия серологического иммунитета у привитых взрослых связано с SVF [46].

Ряд исследователей считают некорректным отнесение к неиммунным полностью вакцинированных людей, не имеющих защитного титра антител, предполагая наличие клеточного иммунитета [25, 33]. Центры по контролю и профилактике заболеваний США не рекомендуют вводить дополнительную дозу вакцины полностью вакцинированным людям [47].

Сообщается, что SVF является хорошо изученным явлением и рассматривается как одно из препятствий на пути к глобальной ликвидации кори. У двукратно вакцинированных в детстве защитный титр антител сохраняется в среднем 10—15 лет, а его утрата может происходить через 6—26 лет [44].

Корь у вакцинированных лиц протекает в легкой форме, известной как модифицированная корь. Распознать такие случаи вне эпидемической ситуации невозможно. Повышение доли случаев модифицированной кори можно рассматривать в качестве «побочного эффекта» субглобальной вакцинации [48]. В публикации из Ливана описано увеличение частоты неспецифических инфекционных симптомов у медиков, имевших контакт с больными корью во время внутрибольничной вспышки [49].

Лица с SVF в случае заболевания корью имеют заразность ниже, чем невакцинированные лица, и могут участвовать в эпидемическом процессе даже в условиях высокого охвата вакцинацией [50]. В американском исследовании (2015) рекомендовалось ношение респираторов медиками, контактирующими с больными корью, несмотря на то, что они вакцинированы и имели защитный титр антител, а в случае незащищенного контакта с больным рекомендовалось наблюдение и отстранение от работы при появлении любых признаков инфекционного заболевания [51]. Данные о частоте серонегативности у сотрудников в зависимости от наличия однократной или двукратной вакцинации в детстве неоднозначны [34]. В американском исследовании показано, что ожидаемое количество вторичных случаев, которые может вызвать 1 больной в течение всего периода заразности, выше у лиц, вакцинированных однократно [52].

При SVF бустерная вакцинация, как правило, приводит к сероконверсии [22]. В южнокорейском исследовании она получена у 86,3% из 146 медиков после первой MMR и у 96,6% — после второй дозы [37]. Однако в другом исследовании средний или высокий уровень нейтрализующих антител через 2 года после вакцинации обнаруживался менее чем у 50% обследованных медиков [43].

Профилактика кори в медицинских учреждениях основана, прежде всего, на вакцинации сотрудников, определении вакцинального статуса пациентов при поступлении, своевременном выявлении и изоляции заболевших [13, 18, 19]. К 2020 г. программы иммунизации медработников против кори действовали в 28 странах европейского региона, но только в 13 из них носили обязательный характер [6, 53]. Вакцинация с предварительным серологическим скринингом на рабочем месте и при трудоустройстве является экономически выгодной и повышает приверженность со стороны сотрудников [14, 20, 24]. Отечественные исследователи рекомендуют проводить серологическое исследование 1 раз в 5 лет [16, 28].

Законодательное закрепление обязательной вакцинации медработников до сих пор вызывает споры среди экспертов и законодателей, а также среди самих медиков, не во всех странах является социально приемлемым и может иметь ограничения [19, 54]. По данным европейских исследований, добровольное согласие на вакцинацию от кори давали от 16 до 73% медработников [55]. Необходимо дальнейшее изучение причин отказа от иммунизации работников сферы здравоохранения, что может эффективно дополнить административные меры [40].

Обзор отражает актуальность и возрастание интереса к изучению роли медицинских работников в эпидемиологии кори. Смена поколений привела в профессию медиков, имеющих поствакцинальный иммунитет, не поддерживаемый естественной иммунизацией и потому постепенно угасающий к началу трудовой деятельности. Риск их участия в эпидемическом процессе ниже, чем у невакцинированных лиц, но высокая вероятность контакта с больными делает таких сотрудников важнейшей группой риска по распространению инфекции.

Предметом изучения должен стать вопрос о месте модифицированной кори в эпидемическом процессе. Необходимы дальнейшие исследования роли клеточного противокоревого иммунитета, а также причин первичной и вторичной неэффективности вакцинации и определение рациональной тактики в отношении медиков, полноценно иммунизированных, но не имеющих защитного титра антител. Наиболее признанным методом профилактики кори в медицинском сообществе является проведение серологического скрининга и мониторинга с последующей вакцинацией сотрудников, не имеющих защитного титра антител.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Мазанкова Л. Н., Дмитриев А.В., Заплатников А.Л.; сбор и обработка материала — Гудков Р.А., Петрова В.И., Сологуб Н.Е.; написание текста — Гудков Р.А., Федина Н.В.; научное редактирование — Мазанкова Л.Н., Дмитриев А.В., Заплатников А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Mazankova L.N., Dmitriev A.V., Zaplatnikov A.L.; data collection and processing — Gudkov R.A., Petrova V.I., Sologub N.E.; text writing — Gudkov R.A., Fedina N.V.; scientific editing — Mazankova L.N. Dmitriev A.V., Zaplatnikov A.L.