Статья «Популяционный портрет фибрилляции предсердий по данным ЭССЕ-РФ. Часть 1. Частота выявления сопутствующих заболеваний и особенности биологических показателей» опубликована в №11 за 2025 год:

Муромцева Г.А., Шальнова С.А., Явелов И.С., Иевлев Р.В., Максимов С.А., Капустина А.В., Баланова Ю.А., Евстифеева С.Е., Имаева А.Э., Яровая Е.Б., Драпкина О.М. Популяционный портрет фибрилляции предсердий по данным ЭССЕ-РФ. Часть 1. Частота выявления сопутствующих заболеваний и особенности биологических показателей. Профилактическая медицина. 2025;28(11):7–13.

Muromtseva GA, Shalnova SA, Yavelov IS, Ievlev RV, Maksimov SA, Kapustina AV, Balanova YuA, Evstifeeva SE, Imaeva AE, Yarovaya EB, Drapkina OM. Population portrait of the atrial fibrillation by the ESSE-RF study. Part 1. Prevalence of concomitant diseases and biological determinants. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2025;28(11):7–13. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/profmed2025281117

Введение

В связи со старением населения, ростом заболеваемости и распространенности факторов риска (ФР) количество случаев фибрилляции предсердий (ФП) — потенциально неблагоприятного нарушения ритма сердца — удваивается за несколько десятилетий [1]. Для оптимальной организации мер по профилактике ФП и раннего выявления ее предвестников остается актуальным изучение показателей, ассоциированных с ФП [2]. Наряду с клиническими и инструментальными показателями хорошо зарекомендовали себя биомаркеры [3, 4].

Цель исследования — выполнить анализ связи фибрилляции предсердий с заболеваниями и биологическими показателями по данным популяционного исследования ЭССЕ-РФ.

Материалы и методы

Анализ выполнен на материале многоцентрового эпидемиологического исследования «Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации (ЭССЕ-РФ)» (2012—2014) — 17 693 человека (38,4% мужчин) в возрасте 25—64 лет, из них ФП имели 116.

Статистический анализ проведен с помощью среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Для оценки связи ФП с заболеваниями, ФР и биологическими показателями выполнен расчет отношения шансов (ОШ) с помощью однофакторного и многофакторного анализов в модели логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при значениях p<0,05.

Подробнее материалы и методы представлены в первой части статьи.

Результаты

Для анализа взаимосвязей ФП в регрессионные модели отобраны показатели, чаще встречающиеся при этом нарушении ритма (рис. 1, 2). В анализ включены следующие заболевания: артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), общее и абдоминальное ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), другие болезни сердца, острое нарушение мозгового кровообращения/инсульт (ОНМК); из биологических показателей — частота сердечных сокращений (ЧСС) >80 уд/мин, повышенный уровень артериального давления (АД), повышенное содержание в крови креатинина, мочевой кислоты (МК), триглицеридов и сниженное содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); а из числа биомаркеров — уровень в крови мозгового натрийуретического пептида (МНУП), высокочувствительного сердечного тропонина I-Вч (cTnI) и высокочувствительного C-реактивного белка (вчСРБ). Опираясь на данные литературы, список переменных дополнили хроническими болезнями почек (ХБП) и заболеваниями щитовидной железы, включая тиреотоксикоз, несмотря на отсутствие статистически значимых различий по частоте этих нозологий в группах с ФП и без ФП в нашей выборке. Расчет выполнили с поправкой на пол и возраст (см. таблицу).

Рис. 1. Частота сердечно-сосудистых (а) и иных заболеваний (б) в выборке в зависимости от наличия фибрилляции предсердий.

АГ — артериальная гипертония; АО — абдоминальное ожирение; Болезни ЩЖ — заболевания щитовидной железы, или тиреотоксикоз; Другие БС — другие болезни сердца; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; Ожирение — индекс массы тела >30 кг/м2; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения/мозговой инсульт; СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек.

Рис. 2. Частота биологических показателей в выборке в зависимости от наличия фибрилляции предсердий.

АД — артериальное давление; вчСРБ — высокочувствительный C-реактивный белок; Креа — креатинин; МК — мочевая кислота; МНУП — мозговой натрийуретический пептид; ОХС — общий холестерин; ТГ — триглицериды; cTnI — высокочувствительный сердечный тропонин I; ТТГ — тиреотропный гормон; ФП — фибрилляция предсердий; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ЧСС — частота сердечных сокращений. Все показатели имели значения вне пределов нормы (см. таблицу).

Связь заболеваний и биологических показателей с фибрилляцией предсердий по отношению шансов в одно- и многофакторных моделях логистической регрессии с поправкой на пол и возраст

Примечание. АГ — артериальная гипертония (АД >140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов); АД — артериальное давление >140/90 мм рт.ст.; АО — абдоминальное ожирение (м/ж ≥102/88 см); вчСРБ — высокочувствительный C-реактивный белок (≥3 мг/л); ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; креатинин — м/ж >110,5/98,1 мкмол/л; МНУП — мозговой натрийуретический пептид (>100 пг/мл); МК — мочевая кислота (м/ж ≥400/360 мкмоль/л); общее ожирение — индекс массы тела >30 кг/м2; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения/мозговой инсульт; ОШ — отношение шансов (odds ratio) иметь ФП у лица с данным показателем по сравнению с лицом без этого показателя; СД — сахарный диабет (глюкоза крови натощак ≥7;0 ммоль/л); ТГ — триглицериды (≥1;7 ммоль/л); тропонин I-Вч — высокочувствительный тропонин I (м/ж >6/>4 пг/мл); ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хронические болезни почек; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности (м/ж <1;0/1;2 ммоль/л); ЧСС — частота сердечных сокращений (>80 уд/мин); ЩЖ — щитовидная железа. Жирным шрифтом выделены статистически значимые показатели (p<0,05).

По результатам однофакторного моделирования список ассоциированных с ФП заболеваний сократился до АГ, ожирения, СД и ИБС. Для ряда биологических ФР и маркеров отмечена более тесная связь с ФП, чем для заболеваний, в их числе МНУП, креатинин, ЧСС, cTnI, МК. У лиц с высокими значениями вчСРБ или АД относительно лиц без этих отклонений шансы иметь ФП возрастали примерно в 2 раза. Для остальных показателей связи статистически незначимы (см. таблицу, А). С целью выявления независимых факторов, связанных с наличием ФП, многофакторную логистическую модель составили из переменных, продемонстрировавших тесную связь с ФП в однофакторном анализе, за исключением высокого уровня АД, учтенного в составе АГ. Результат показал, что независимую связь с наличием ФП имеют только высокая ЧСС, повышенное содержание креатинина и МК, в то время как наличие заболеваний связь утратило (см. таблицу, Б). При добавлении в модель биомаркеров независимыми остались только повышенные уровни МНУП и cTnI. При этом, судя по ОШ, наиболее тесно с наличием ФП связана концентрация МНУП в крови (см. таблицу, В).

Таким образом, ФП ассоциирована с АГ, СД, ИБС и ожирением, повышенной ЧСС, высокими уровнями АД, а также высоким содержанием креатинина, МК, вчСРБ, МНУП, cTnI, сниженным значением ХС ЛПВП. При этом независимая связь с наличием ФП определена только для биологических показателей: высокой ЧСС, повышенных уровней креатинина и МК, которые уступили приоритет биомаркерам МНУП и cTnI при их добавлении в анализ.

Обсуждение

Основу патогенеза ФП составляют наличие триггера, который запускает аритмию, и специфического предсердного субстрата, который обеспечивает повышенную индуцируемость независимых эктопических волн возбуждения [5]. Формирование такого субстрата осуществляется посредством структурного и электрического ремоделирования миокарда предсердий с образованием участков интерстициального фиброза и изменением гемодинамики предсердий [6]. Ремоделирование предсердий в свою очередь провоцируется воспалением, окислительным стрессом и изменениями в функционировании ионных каналов кардиомиоцитов. Все перечисленные факторы зависят от автономной и метаболической дисфункции, гипоксии миокарда и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая способствует ремоделированию предсердий еще и тем, что стимулирует гипертрофию миоцитов и внутриклеточный фиброз [7]. Таким образом, усиливать образование специфического предсердного субстрата и этим повышать предрасположенность к ФП могут патологические изменения в организме, связанные в первую очередь с воспалением, окислительным стрессом и ремоделированием, включая фиброз миокарда предсердий.

Согласно результатам однофакторного регрессионного анализа, в нашей популяции ФП ассоциируется с АГ, ожирением, СД, ИБС, из ФР — с повышенными ЧСС и АД, высокими уровнями креатинина и МК, сниженным содержанием ХС ЛПВП (см. таблицу, А).

Наиболее широкий перечень заболеваний и факторов, связанных с риском возникновения ФП, приводится в Европейском руководстве по лечению ФП (2024) [3]. Отмечено, что из неклапанной патологии почти 1/2 случаев ФП возникает как осложнение атеросклеротического, постинфарктного кардиосклероза, в 10% — развитие ФП связано с воспалительными заболеваниями. Кроме того, при атеросклерозе, ИБС, АГ, ожирении и СД, наличии биологических ФР одним из основных патологических изменений также является воспаление.

Основанием считать АГ и повышенные показатели АД независимыми предикторами ФП служит то, что эти отклонения приводят к патологическому увеличению левого желудочка, нарушению его диастолической функции и повышению конечного диастолического давления, что увеличивает давление в левом предсердии и его объем. Последние обусловливают ремоделирование миокарда, возникновение неоднородности предсердной проводимости и множественных волн возбуждения [6]. Дополнительно повышенный уровень АД характеризуется выраженными воспалительными инфильтратами [8]. В недавнем отечественном исследовании ассоциация воспаления и деформации левого предсердия подтверждена и у пациентов с АГ [9].

В нашем анализе получена связь ФП с АГ и высокими значениями АД. По данным однофакторного анализа, у лиц с уровнем АД >140/90 мм рт.ст. в 1,76 раза, а у пациентов с АГ в 2,25 раза (p<0,01) чаще возникает ФП, чем у лиц без этих отклонений (см. таблицу, А). В обследованной выборке у лиц с ФП вторым по распространенности после АГ является ожирение (см. рис. 1). Вероятность появления ФП у лиц с общим ожирением в 2,2 раза (p<0,001) выше, чем у лиц с нормальным весом (см. таблицу, А).

Предрасположенность лиц с ожирением к ФП также опосредована воспалением. К механизмам его развития относят возникающее при ожирении прогрессивное увеличение липидоза миокарда, фиброза и воспалительных инфильтратов. Это приводит к сокращению эффективного рефрактерного периода миоцитов предсердий, замедлению скорости предсердной проводимости и способствует повторному входу волны возбуждения в локальный участок миокарда [10]. Кроме того, эпикардиальный жир, появляющийся при избыточном весе тела, содержит ганглиозные сплетения, которые могут служить триггером, вызывая пароксизм ФП, а благодаря выделяемым ими медиаторам воспаления и профибротическим молекулам участвуют в формировании субстрата ФП. Таким образом, образование уязвимого субстрата для возникновения ФП при ожирении опосредовано, кроме прочих факторов, воспалительными цитокинами, факторами роста и ремоделирования [11].

Воспаление — это один из механизмов патогенеза и СД 2 типа [12]. Молекулярный механизм изменения структуры сердца у больных СД включает нарушение функции митохондрий и окислительный стресс, приводящие к замедлению предсердной проводимости и диффузному интерстициальному фиброзу, что, как отмечено выше, предрасполагает к повышенной аритмогенности [6].

У пациентов с ИБС ведущую роль в прогрессировании коронарного атеросклероза играет нарушение баланса между уровнями провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [13]. Следовательно, связь ФП и ИБС также опосредована воспалительными процессами в сердечно-сосудистой системе. Причем связь ФП с ИБС, как и со многими ассоциированными с ней заболеваниями, носит двунаправленный характер. Так, воспалительные процессы, характерные для ИБС, обусловливают развитие ФП. А ишемия миокарда может возникать из-за нарушения внутрисердечной гемодинамики при тахикардии, связанной с ФП. Кроме того, ФП, создавая провоспалительные и протромботические состояния, провоцирует тромбоэмболию коронарных артерий, чем повышает риск развития ИМ. В свою очередь ИМ приводит к ремоделированию левого желудочка, создавая субстрат для развития ФП [14]. Таким образом, ИБС/ИМ содействуют возникновению ФП, а развитие ФП у больных ИБС ускоряет неблагоприятный сердечно-сосудистый исход.

Кроме заболеваний, ФП ассоциирована с ФР и биомаркерами. Под ФР понимают определенные условия, особенности среды проживания и образа жизни человека, врожденные или приобретенные свойства его организма, которые повышают вероятность появления болезни, ее неблагоприятного течения или смерти. Отличие биомаркера от ФР заключается в том, что для биомаркеров, как любых (биохимических, генетических, физиологических, инструментальных) параметров, выявлена статистическая связь с патологическим процессом, но нет доказательства причинно-следственной зависимости между ними [4]. Таким образом, ФР способны приводить к определенным изменениям в органах-мишенях (воспалению, миокардиальному стрессу, структурному и/или электрическому ремоделированию миокарда предсердий и др.), предрасполагая к возникновению ФП, а биомаркеры как показатели этих изменений характеризуют состояние органов-мишеней.

Следует отметить, что ФП ассоциирована с широким набором биологических показателей. Связь ФП с общим ХС и другими липидами, указанная в Европейских методических рекомендациях [3], нами не выявлена, за исключением низких значений ХС ЛПВП (см. таблицу, А). Последнее подтверждает мнение M. Annoura и соавт. (1999) о влиянии ХС ЛПВП на предсердную уязвимость и возможность вызвать ФП [15]. В нашем исследовании, кроме низкого уровня ХС ЛПВП, лабораторными индикаторами ФП были высокие концентрации МНУП, креатинина, cTnI, МК и вчСРБ, что согласуется с мнением экспертов, за исключением данных о показателях липидного спектра.

В числе ассоциированных с ФП индикаторов значится и МК, связь которой с ФП и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) доказана не только в нашем исследовании. Общеизвестна ассоциация гиперурикемии и повышенного уровня креатинина с такими ССЗ, как АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ФП, а также с возрастом и мужским полом [16]. По данным нашего многофакторного анализа, МК наравне с ЧСС и содержанием креатинина продемонстрировала независимую ассоциацию с ФП, превзойдя заболевания и другие ФР (см. таблицу, Б). Доказано, что МК является неспецифическим индикатором общего воспаления и напрямую связана с креатинином [17, 18]. Наличие у МК и креатинина более плотной связи с воспалением, чем у заболеваний в составе многофакторной модели, вероятно, и объясняет потерю их статистически значимой связи с ФП (см. таблицу, А, Б).

Плотная связь с ФП, соизмеримая с ОШ для креатинина, получена нами для ЧСС >80 уд/мин. Ранее показано, что повышенная ЧСС является одним из основных ФР атеросклероза и ускоряет сердечно-сосудистую и общую смертность [19]. Среди механизмов, объясняющих эти связи, называют изменения, приводящие посредством патологической симпатической активности и механического стресса артериальной стенки к развитию атеросклеротических поражений [20] и воспаления [21].

Таким образом, патогенез ФП имеет много схожего с патогенезом заболеваний, а ФР, связанные с атеросклерозом и воспалительными процессами, т.е. маркеры ремоделирования и воспаления миокарда, как и миокардиального стресса, могут быть ожидаемо ассоциированы и с ФП.

В качестве биомаркеров ФП эксперты рассматривают вчСРБ, натрийуретические пептиды, сердечные тропонины и др. [3]. Наш анализ включал вчСРБ, МНУП и cTnI. По данным однофакторного регрессионного анализа, эти показатели имеют связь с ФП более плотную, чем многие из анализируемых ФР и заболеваний. При этом наибольшее ОШ имеет МНУТ (ОШ 6,9), превосходя самые значимые из ФР — креатинин и ЧСС (ОШ 5,77 и 4,75 соответственно), наименьшее ОШ отмечено для вчСРБ (см. таблицу, А).

Как известно, СРБ является конечным продуктом воспаления, который синтезируется в печени и стимулируется цитокинами. Этот биомаркер общепризнанно считают показателем воспаления. Воспаление связано со многими ССЗ, но для СРБ значимые связи обнаружены только при застойных, но не субклинических ССЗ. К тому же, по данным исследования Health ABC Study, связь ССЗ с СРБ слабее, чем с цитокинами [22]. Таким образом, невысокие ассоциации, полученные нами между вчСРБ и ФП по сравнению с другими биомаркерами, не противоречат результату исследования Health ABC Study.

В популяции, как показал анализ, независимыми в отношении связи с ФП оказались только повышенные уровни МНУП и cTnI (см. таблицу, В). Уровень МНУП связан с системным воспалением, поэтому его повышенные концентрации отмечают не только при ССЗ и ФП, но и при несердечных заболеваниях [23, 24]. Кроме того, к настоящему времени накоплен большой материал о том, что МНУП и его фракции, выработка которых стимулируется повышенным конечным диастолическим давлением в камерах сердца и их перегрузкой объемом, являются показателями высокой гемодинамической нагрузки на миокард, миокардиального стресса [23]. Миокардиальный стресс и создающие его изменения в сердце, такие как дисфункция левого желудочка, легочная гипертензия, ишемия миокарда, врожденные и приобретенные заболевания сердца, клапанные пороки, являются одновременно и причинами ФП [6].

Кроме того, ФП ассоциирована с повышенным уровнем cTnI. В популяционных исследованиях показано, что cTnI ассоциирован с возникновением многих ССЗ, выявляя повреждение клеток миокарда любой природы и отражая даже его субклиническое ремоделирование у бессимптомных пациентов [25, 26].

Следует отметить, что МНУП и cTnI являются неспецифичными к ФП: они ассоциированы с неблагоприятными исходами у больных ХСН и другими ССЗ, независимо от наличия или отсутствия нарушений ритма. Более того, cTnI и МНУП связаны между собой. Как показано в исследовании ЭССЕ-РФ, cTnI статистически значимо ассоциирован с ожирением, АГ, повышенными уровнями холестерина липопротеинов низкой плотности и МНУП [26]. Результат, полученный нами в многофакторной логистической регрессии, включающей биомаркеры, позволяет считать МНУП и cTnI независимыми показателями ФП, превосходящими по силе связи заболевания и ФР, включая креатинин (см. таблицу, В). Этот вывод подтверждается и в исследовании К.Р. Калиева и соавт. (2025), выявивших у больных с острым коронарным синдромом без подъема ST очень сильную связь между показателями ренальной функции и МНУП: коэффициент корреляции от –0,942 до –0,929 в зависимости от показателя [27]. Вероятно, плотная связь МНУП с показателями нарушения функции почек и явилась причиной того, что МК и креатинин, продемонстрировавшие в многофакторном анализе независимую связь с ФП, утратили ее при добавлении в модель биомаркеров.

При добавлении в многофакторною модель биомаркеров даже мужской пол утратил свою независимую связь с наличием ФП. Это означает, что зависимость ФП от мужского пола слабее, чем половая специфика, выражена у тестируемых биомаркеров. На наличие половых особенностей у натрийуретических пептидов и сердечных тропонинов обратили внимание и N. Suthahar и соавт. (2020) [28]. На это же указывают и разные величины порога для cTnI у мужчин и женщин.

В подтверждение выводов предыдущих исследований полученные нами результаты множественной логистической регрессии показали, что МНУП и cTnI имеют независимые ассоциации с ФП (см. таблицу, В). С учетом патогенеза ФП становятся объяснимы ассоциации этого нарушения ритма с МНУП и cTnI как показателями ремоделирования и воспаления миокарда, а также миокардиального стресса. Таким образом, повышенные значения этих биомаркеров, независимо от ССЗ и ФР, могут указывать на наличие патологического предсердного субстрата, предрасполагающего к развитию ФП. Следовательно, своевременный контроль их значений будет способствовать выявлению лиц с повышенным риском наличия ФП.

Ограничения

Анализ основан на результатах одномоментного скрининга; не учитывали клиническое течение ФП, причины ее развития и терапию. Не разделяли ФП и трепетание предсердий, а также постоянную и преходящую формы, объединенные в Миннесотском коде 8.3. Имеются ограничения по возрастному составу: исследование охватывает только трудоспособное население возрастной группы 25—64 лет. Кроме того, само по себе наличие ФП, ее длительность и последствия могут оказать влияние на изученные биологические показатели, включая биомаркеры. Охарактеризовать этот аспект и, соответственно, разделить вклад ФР возникновения ФП и последствий существующей ФП по имеющимся данным не представляется возможным.

Заключение

После коррекции на пол и возраст показано, что фибрилляция предсердий ассоциирована с заболеваниями (артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и ожирением) и биологическими показателями (частотой сердечных сокращений >80 уд/мин, высокими уровнями артериального давления, креатинина, мочевой кислоты и низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности), включая уровни биомаркеров в крови (высокочувствительного C-реактивного белка, мозгового натрийуретического пептида, сердечного тропонина I). Из них в модели, включавшей заболевания и биологические показатели без учета уровня биомаркеров, с наличием фибрилляции предсердий независимо связаны повышенная частота сердечных сокращений, высокие уровни мочевой кислоты и креатинина. При дополнении модели биомаркерами независимыми оказались только уровни мозгового натрийуретического пептида и сердечного тропонина I. Это означает, что при фибрилляции предсердий изменения, связанные с повреждением кардиомиоцитов и ремоделированием сердца, могут быть более значимыми, чем изменения других биологических показателей и изменения, связанные с наличием конкретных заболеваний. По-видимому, последствия различных заболеваний и состояний для фибрилляции предсердий могут быть важнее, чем вызвавшая их причина. Полученный результат укладывается в концепцию патогенеза фибрилляции предсердий.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Муромцева Г.А., Шальнова С.А.; сбор и обработка материала — Капустина А.В., Баланова Ю.А., Максимов С.А., Евстифеева С.Е., Имаева А.Э., Муромцева Г.А.; статистическая обработка — Иевлев Р.В., Яровая Е.Б.; написание текста — Муромцева Г.А., Шальнова С.А.; редактирование — Драпкина О.М., Явелов И.С., Шальнова С.А., Муромцева Г.А.

Финансирование: исследование выполнено в рамках Государственного задания к ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России на 2024—2025 гг. «Моделирование риска хронических неинфекционных заболеваний/сердечно-сосудистых заболеваний на основе российских проспективных популяционных исследований с целью создания отечественной шкалы прогнозирования риска развития заболеваний».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Muromtseva G.A., Shalnova S.A.; data collection and processing — Kapustina A.V., Balanova Yu.A., Maksimov S.A., Evstifeeva S.E., Imaeva A.E., Muromtseva G.A.; statistical analysis — Ievlev R.V., Yarovaya E.B.; text writing — Muromtseva G.A., Shalnova S.A.; scientific editing — Drapkina O.M., Yavelov I.S., Shalnova S.A., Muromtseva G.A.

Financial Support: the study was carried out within the framework of the State assignment to the NMRC TPM for 2024—2025: «Modeling of the risk of chronic non-communicable diseases/cardiovascular diseases on the basis of Russian prospective population-based studies in order to develop domestic scale for predicting the risk of developing diseases».