Лечение заболеваний человека методом клизменной трансплантации фекальной микробиоты. Методические рекомендации

Список сокращений

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИМТ — индекс массы тела

КМ — кишечная микробиота

ЛС — лекарственные средства

ТФМ — трансплантация фекальной микробиоты

ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания

C. difficile — Clostridioides difficile

Настоящие рекомендации являются согласованным мнением группы авторов, которое выработано на основе собственного опыта, а также тщательного анализа данных отечественной и зарубежной литературы.

Кишечная микробиота (КМ) человека представляет собой совокупность микроорганизмов (бактерий, вирусов, простейших, грибов), находящихся в симбиотической связи между собой и организмом хозяина. Количество, тип и функция микроорганизмов варьируют в зависимости от протяженности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), достигая максимальной концентрации в толстой кишке. В феврале 2021 г. Международным комитетом по систематике прокариот пересмотрены классификация и наименование филотипов бактерий [1]. В норме состав КМ представлен 6 филотипами, из которых 90% составляют Bacillota (ранее Firmicutes) и Bacteroidota, далее в порядке убывания располагаются Actinobacteriota, Verrucomicrobiota, Alphaproteobacteriota (ранее Proteobacteria) и Methanobacteriota (ранее Euryarchaeota) [2].

В течение многих лет микробиота кишечника считалась лишь частью пищеварительной системы. Однако в настоящее время она широко признана интегрированной эндокринной системой, производящей большое количество метаболически зависимых и метаболически независимых сигналов, оказывающих огромное влияние на организм хозяина. Следует различать просветную и пристеночную популяции микробов в кишечнике: пристеночная микробиота на поверхности эпителия кишечника может оказывать влияние на иммунную систему, тогда как просветная КМ в большей степени вовлечена в энергетические и метаболические взаимодействия с организмом хозяина. Взаимодействие бактерий с организмом хозяина напоминает кооперацию обычных клеток и может осуществляться за счет рецепторного контакта, паракринных и гуморальных механизмов, а также благодаря фагоцитозу и эндоцитозу. Микроорганизмы продуцируют гормоноподобные вещества, аналоги факторов роста и нейромедиаторов, что определяет двустороннее взаимодействие микробиоты с центральной нервной системой и ее активную роль в метаболизме организма-хозяина.

На текущий момент накоплен солидный фактический материал, свидетельствующий о несомненном влиянии КМ на иммунитет и барьерные функции кишечника, пищеварение, обмен веществ, системное воспаление. Функциональные возможности КМ сопоставимы с деятельностью целого органа. Так, например, только по своей метаболической активности микробиота вполне может конкурировать с печенью [3]. Этот факт дал основание говорить о КМ как о полноправном, хоть и «невидимом» метаболическом органе.

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) представляет собой введение фекального материала, содержащего дистальную кишечную микробиоту, от здорового человека (донора) пациенту с заболеванием или болезненным состоянием (показания приведены в п. 7.1. настоящих рекомендаций).

Целью ТФМ является лечение заболеваний путем восстановления филогенетического разнообразия и состава микробиоты кишечника, характерной для здоровых людей. На сегодняшний день ТФМ активно изучается как один из методов лечения заболеваний ЖКТ, печени и некоторых видов внекишечной патологии. Исследуемыми потенциальными показаниями для ТФМ являются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), например, язвенный колит и болезнь Крона, функциональные нарушения ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, запоры). На данный момент опубликованы результаты 7 систематических обзоров и 4 метаанализов, в которых оценивалась эффективность ТФМ при ВЗК, причем клинический ответ на процедуру был выражен в большей степени при язвенном колите (66%) по сравнению с болезнью Крона (54%) [4—7]. Ремиссия после ТФМ достигалась чаще при язвенном колите (41%), чем при болезни Крона (37%). В Китае перечень показаний к проведению ТФМ включает в себя такие заболевания, как ВЗК, хронические запоры, синдром раздраженного кишечника, ожирение, сахарный диабет 2-го типа [7].

В настоящее время единственным официальным показанием к проведению ТФМ в России и за рубежом является рецидивирующая и рефрактерная Clostridioides difficile (C. difficile)-ассоциированная болезнь. После этиотропного лечения первого эпизода C. difficile-ассоциированной болезни в 25—30% случаев регистрируется рецидив, а после второго — в 65% случаев терапия оказывается неэффективной. Эффективность ТФМ в лечении рецидивирующей C. difficile-ассоциированной болезни подтверждена во многих рандомизированных клинических исследованиях. Опубликовано 4 систематических обзора и 3 метаанализа, в которых сравнивалась эффективность терапии псевдомембранозного колита ванкомицином и ТФМ. Согласно полученным данным, эффективность процедуры ТФМ составила 85,0—89,7%.

Согласно методическим рекомендациям «Диагностика и лечение псевдомембранозного колита» 2022 г., вопрос о выполнении ТФМ обсуждается при угрозе третьего рецидива или отсутствии ответа на терапию при тяжелой форме C.difficile-ассоциированной болезни [8]. В 2013 г. в Американских рекомендациях по лечению инфекции, вызванной C. difficile, указано, что пациентам с рецидивом заболевания после двух безуспешных попыток лечения ванкомицином необходимо проведение ТФМ [9]. Согласно Европейскому консенсусу 2017 г., ТФМ рекомендуется для лечения как легкой, так и тяжелой формы рецидивирующей, а также рефрактерной C. difficile-ассоциированной болезни [10]. В декабре 2022 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) впервые одобрило применение ТФМ для лечения рецидивирующей C. difficile-ассоциированной болезни, не поддающейся лечению антибактериальными препаратами (FDA Approves First Fecal Microbiota Product | FDA). Факторами риска неэффективности ТФМ (10—20%) могут выступать неудовлетворительная подготовка кишечника перед процедурой и недостаточное время экспозиции биоматериала. Потенциальной областью применения ТФМ могут также выступать заболевания других органов и систем за пределами ЖКТ, такие как сахарный диабет 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени, ожирение, различные аутоиммунные заболевания, болезнь Паркинсона, расстройства аутистического спектра, рассеянный склероз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, полирезистентные инфекции и полиорганная недостаточность у критических пациентов.

Вопрос о возможностях защиты реципиента от риска трансплантации патогенной микробиоты, включая вирусы, бактерии, грибы, лейкоциты, кишечный эпителий и от донора, остается предметом дискуссии.

Доказательной базой для настоящих рекомендаций являются:

— публикации, вошедшие в базы Web of Science, SCOPUS. Глубина поиска составила 10 лет;

— Объединенные рекомендации британского общества гастроэнтерологов и общества инфекционистов по применению трансплантации фекальной микробиоты для лечения рецидивирующей или рефрактерной C. difficile-ассоциированной болезни и по другим возможным показаниям [11];

— Международный консенсус по биобанкированию образцов кала для проведения трансплантации фекальной микробиоты в клинической практике [12];

— материалы (лекции, экспертные советы) с сайта Межрегиональной общественной организации «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека» (НСОИМ)¹;

— Протокол заседания Комитета по этике Министерства здравоохранения Российской Федерации (от 05.04.19 №2);

— Протокол заседания Локального этического комитета АО «Научный центр персонализированной медицины» (от 12.02.19 №2).

Для оценки качества и силы доказательств использованы методы:

— консенсус экспертов.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.

При формулировании рекомендаций использованы методы:

— консенсус экспертов.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов-разработчиков.

При валидизации рекомендаций использованы методы:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода: введение небольшого объема фильтрата кишечной микробиоты через клизму в условиях амбулаторного посещения в клизменной. Пациентам следует удерживать стул в течение 30 минут в положении на спине с приподнятыми ногами. Процедуру повторяют неоднократно.

Предпочтения: легко воспроизводится, амбулаторная манипуляция, хорошо переносится пациентами.

Недостатки: необходимость многократного повторения процедуры, дискомфорт, связанный с вытеканием фильтрата, фильтрат микробиоты не проходит дальше селезеночного угла.

Цель отбора доноров — уменьшение и предупреждение нежелательных событий, связанных с введением фекальной микробиоты.

Первый шаг — письменный опрос, сфокусированный на анамнезе заболеваний и привычках потенциального донора, с целью выявления факторов риска.

Доноры, прошедшие скрининг, также должны проходить дополнительное собеседование в день сдачи материала, чтобы исключить любую недавно возникшую и потенциально опасную проблему.

Согласно требованиям Национального института здоровья США донором кишечной микробиоты может быть супруг(а)/партнер, родственник 1-й степени родства, человек, находящийся в контакте с реципиентом и «универсальный» донор.

— возраст 18—60 лет;

— регулярный стул (периодичность дефекаций от 3 раз в неделю до 3 раз в день; форма — тип 3—4 по Бристольской шкале форм кала);

— отсутствие хронических заболеваний ЖКТ в анамнезе (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, целиакия, желчнокаменная болезнь, хронические заболевания печени, хронический панкреатит, воспалительные заболевания кишечника, хронический запор, микроскопический колит, функциональные заболевания кишечника, хронический геморрой, хронические системные заболевания с вовлечением органов пищеварения);

— отрицательный статус в отношении ВИЧ-1,2, вирусных гепатитов A, B, C, сифилиса, туберкулеза, гонореи, малярии, трипаносомоза, бруцеллеза, сыпного тифа, эхинококкоза, токсоплазмоза, COVID-19;

— отсутствие ожирения (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м², окружность талии >80 см у женщин и >92 см у мужчин), артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена;

— минимальное использование лекарственных средств (ЛС) с полным отказом от приема ЛС, способных влиять на состав кишечной микробиоты, включая антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты, в течение 3 месяцев до сдачи кала;

— не выполнялись татуировки, пирсинг, проколы ушей за последние 6 месяцев;

— отсутствие переливания крови за последние 6 месяцев;

— отказ от приема продуктов питания, часто ассоциированных с развитием пищевой аллергии (орехи, яйца, арахис, рыба), и алкоголя за 5 дней до сдачи материала без принципиального изменения диеты и режима питания;

— отсутствие поездок в тропические страны, страны с высоким риском развития инфекционных заболеваний или диареи путешественника в течение последних 6 месяцев;

— отсутствие рисков, связанных с передачей заболеваний, вызванных прионами.

— несоответствие любому критерию включения;

— положительный результат анализа кала на возбудителей кишечных инфекций (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, энтеровирусы) или токсины C. difficile A и B, или простейшие и яйца глист методом PARASEP;

— поведение высокого риска (беспорядочные половые контакты; употребление наркотических веществ; венерические заболевания в анамнезе);

— работники здравоохранения, сотрудники медицинских организаций (с целью исключения передачи резистентных к антибиотикам микроорганизмов);

— владельцы животных, заводчики домашних животных, дрессировщики с целью исключения передачи зоонозов;

— наличие родственников 1-й линии родства с онкологическими заболеваниями ЖКТ/ полипозом ЖКТ

— перенесенные паразитарные/бактериальные/вирусные инфекции ЖКТ в течение последних 3 мес;

— наличие неврологических, нейродегенеративных, психических заболеваний;

— длительный (>6 мес) прием ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов.

Перед забором кала донор должен пройти первичное обследование, включающее в себя проведение следующих анализов:

— общий анализ крови (оценка следующих показателей: количество эритроцитов, содержание гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула);

— биохимический анализ крови (определение следующих показателей: аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза, панкреатическая амилаза, фракции билирубина, уровень глюкозы, С-реактивный белок, холестерин, мочевина, креатинин);

— анализ крови для исключения инфекции ВИЧ-1,2 методом ИФА, вирусом гепатита A (anti-HAV IgM), гепатита B (HBsAg, anti-HBcor Ab суммарные) и гепатита C (anti-HCV Ab);

— анализ крови на антитела к цитомегаловирусу IgM и IgG.

— анализ крови на антитела к вирусу Эпштейна—Барр IgM и IgG.

— анализ крови на антитела класса IgG к Entamoeba histolytica.

— анализ крови на антитела к Strongyloides stercoralis.

— анализ крови на наличие возбудителя сифилиса.

— анализ мочи общий (оценка следующих показателей: физические свойства мочи (цвет, прозрачность, удельный вес, pH — реакция мочи); химическое исследование мочи (белок, глюкоза, кетоновые тела); микроскопическое исследование мочи (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры);

— общий анализ кала (включая макро- и микроскопическую оценку; для исключения нарушений переваривания, всасывания питательных веществ, воспалительных изменений);

— анализ кала методом PARASEP для исключения паразитарной и глистной инвазии;

— анализ кала на токсины A и B C. difficile;

— анализ кала на возбудителей кишечных инфекций бактериологическим методом и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Shigella spp./Escherichia coli (Enteroinvasive Escherichia coli — EIEC), Salmonella spp., Campilobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus GII, Astrovirus);

— анализ кала на антиген Helicobacter pylori;

— анализ кала на антиген лямблий.

В случае если результаты анализов соответствуют нормальным значениям, донор приглашается в медицинское учреждение для сдачи кала. Если донор сдает кал на регулярной основе, то процедуру первичного обследования необходимо повторять 1 раз в 2 мес.

В день забора донор лично приезжает в медицинское учреждение. Донор сдает фекальный материал в условиях лаборатории.

Материал должен соответствовать следующим требованиям: консистенция плотноватая, форма цилиндрическая (тип 3—4 по Бристольской шкале форм кала), цвет от темно-коричневого до светло-коричневого, запах нерезкий, негнилостный, кал не должен содержать слизь, кровь, гной, остатки пищи.

Далее биоматериал доставляют в биобанк, где проводят пробоподготовку и хранение фильтрата для ТФМ.

2.1. Условия взятия и транспортировки фекалий

Забранный первичный материал от донора фасуется по 25—30 г в пластиковые емкости с завинчивающейся крышкой, маркируется (анонимизируется) и учитывается в электронных и бумажных журналах. Все манипуляции должны быть проведены не дольше чем за 30 минут с момента дефекации.

Работы проводятся в условиях лаборатории, в вытяжном шкафу, с соблюдением стерильности и использованием одноразовых расходных материалов.

После дефекации и до дальнейшей обработки образец кала может храниться при комнатной температуре не более 30 мин. Если доставка собранных фекалий в биобанк кала занимает более 30 мин, следует поместить образец в сумку-холодильник или холодильник на временное хранение (не более 120 мин) при температуре +4 °C (±2 °C) или более низкой температуре (но не замораживать, так как повторные циклы замораживания и размораживания могут повлиять на качество материала) [13, 14]. Хранение фекалий без стабилизирующего буферного раствора дольше 30 минут может способствовать значительному изменению состава КМ [15—18]. Если в первичный образец добавить стабилизатор/криопротектор (медицинский глицерин, в конечной концентрации 10—15%), то его можно заморозить и хранить при –80 °C до момента приготовления фильтрата для ТФМ.

Чтобы минимизировать риск гибели микроорганизмов и изменения микробного состава образца, донорский материал следует обрабатывать в кратчайшие сроки, так как большинство бактерий в образцах кала являются анаэробами [19].

Для подготовки препаратов фекалий, применяющихся для лечения инфекции, вызванной C. difficile, не требуется соблюдать анаэробные условия, так как это не способствует повышению эффективности лечения [20—22]. Возможность осуществления пробоподготовки в аэробных условиях объясняется тем, что значительная часть родов бактерий может находиться в аэробных условиях в течение ограниченного времени или производить устойчивые споры, которые позволяют пересадить реципиенту, по крайней мере, часть анаэробных бактерий, населяющих кишечник [23].

Смешивание материала от нескольких доноров в процессе обработки и подготовки пробы не рекомендуется, потому что: а) затрудняет процесс отслеживания исходов ТФМ с применением препаратов от отдельных доноров; б) повышает риск заражения трансмиссивными заболеваниями; в) может нарушать принцип трансфузии сбалансированной по составу суспензии кишечной микробиоты.

Существуют различные варианты пробоподготовки фильтрата КМ, которые в разной степени стандартизованы и применяются на практике² [22].

2.2.1. Для приготовления фильтрата КМ для ТФМ используют одну порцию первичного материала от одного донора — 25—30 г, полученную в течение 30 минут после взятия фекалий. Первичный материал гомогенизируют со 150 мл физиологического раствора комнатной температуры в стерильном блендере. Затем суспензию фильтруют через стерильный марлевый фильтр (6—7 слоев медицинской марли) самотеком в стерильную емкость — стеклянную герметично закрываемую или пластиковую с закручивающейся крышкой³. Полученный фильтрат фекалий может быть либо использован для процедуры ТФМ после приготовления, либо заморожен до применения по назначению. Для замораживания в фильтрат для ТФМ добавляют медицинский глицерин в качестве криопротектора в конечной концентрации 10—15% (рис. 1).

Рис. 1. Применение полученного фильтрата кишечной микробиоты для трансплантации фекальной микробиоты.

2.2.2. Замороженный первичный фекальный материал с медицинским глицерином в качестве криопротектора в конечной концентрации 10—15% следует разморозить перед приготовлением фильтрата КМ для ТФМ. Первичный фекальный препарат за 4—5 ч до получения фильтрата для ТФМ достают и размораживают при комнатной температуре, либо на водяной бане при +37 °C (можно за меньшее время в этом случае) в условиях, обеспечивающих предотвращение перекрестной контаминации. Далее готовят фильтрат по той же схеме, что и из свежего биоматериала.

Размороженные препараты для ТФМ должны быть введены в тот же день; их нельзя подвергать повторной заморозке, поскольку циклы замораживания и размораживания неблагоприятно влияют на жизнеспособность микробных сообществ в суспензии [24].

Возможен вариант пробоподготовки с проведением центрифугирования после первичной очистки от крупных частиц с последующим ресуспендированием [22].

До получения всех результатов обследования донора подготовленные к трансплантации фекальные препараты необходимо хранить изолированно от других образцов и отдельно друг от друга (в изолированных секциях) — зона карантина. Перемещение препарата из зоны «карантина» необходимо документировать. После этого препарат может быть помещен в другую отдельную секцию для хранения. Процесс приготовления препарата фильтрата кишечной микробиоты представлен на рис. 2 [25].

Рис. 2. Процесс приготовления препарата фильтрата кишечной микробиоты (адаптировано из [24]).

Транспортировка замороженных первичных препаратов и фильтрата для ТФМ должна осуществляться с помощью сертифицированной курьерской службы на сухом льду. Для транспортировки свежеприготовленного фильтрата для ТФМ необходимо использовать температуру 4 °C или комнатную и ограничить время до 120 мин. Отправленные препараты для ТФМ следует регистрировать в информационной системе биобанка с внесением информации об организации-получателе и запросившем лице. Это необходимо для отслеживания происхождения препарата в случае возникновения нежелательных реакций. В медицинском центре, в котором планируется применение фильтрата для ТФМ, не рекомендуется длительное хранение размороженных первичных препаратов для ТФМ и фильтратов для ТФМ [12].

В условиях –80 °C замороженный фильтрат КМ для ТФМ может храниться в течение 12 мес до использования. По истечении срока хранения неиспользованный материал утилизируется по правилам утилизации биологического материала. Для ведения документации, присвоения кодов, регистрации и отслеживания проб требуется использовать информационную систему биобанка и систему управления данными [12]. Замороженные образцы должны быть приготовлены в дозах, необходимых для каждой процедуры ТФМ.

Для обеспечения максимальной безопасности и качества препарата ТФМ требуется указывать максимальный срок и условия хранения с указанием даты истечения срока годности. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению взаимосвязи между условиями хранения и клинической эффективностью препаратов. Предпочтительно хранение препаратов при температуре –80 °C, однако допустимо хранение при температуре –20 °C в течение одного месяца (30 дней) [26]. После того как препараты забраны из биобанка и переданы в замороженном виде в медицинский центр для введения пациенту, допустимо поместить их на временное хранение при температуре –20°C в морозильную камеру. Диапазон температур и продолжительность любых периодов, когда температура находилась вне допустимых пределов, должны быть зафиксированы. Препараты, которые подвергнуты действию температурных перепадов, способны повлиять на качество конечного продукта, поэтому должны быть утилизированы в соответствии с местными, национальными и международными процедурами управления медицинскими отходами.

В настоящее время в литературе приводятся данные о высокой эффективности ТФМ при хранении препаратов в течение 10 месяцев при температуре –80 °C [27—29]. OpenBiome и The Netherlands Donor Feces Bank имеют опыт хранения препаратов ТФМ в течение 1 и 2 лет соответственно [28, 31]. После этого срока неиспользованный запас материала должен быть утилизирован в соответствии с местными, национальными и международными процедурами управления медицинскими отходами.

Образец донорского кала и/или прошедший соответствующую обработку препарат ТФМ должны храниться не менее 10 лет после проведения ТФМ для проведения ретроспективной оценки качества в случае возникновения нежелательных реакций [19].

Биобанки кала должны иметь материально-техническую базу и функционировать согласно стандартным операционным процедурам (СОПам), которые позволяют осуществлять безопасную обработку и хранение человеческих образцов в соответствии с национальными или международными нормами и требованиями.

— C. difficile-ассоциированная болезнь;

— язвенный колит;

— антибиотик-ассоциированная диарея;

— синдром раздраженного кишечника;

— неалкогольная жировая болезнь печени;

— ожирение.

— хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени в стадии декомпенсации (наличие периферических отеков, асцита, выпота в плевральной полости; например, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, цирроз печени любой этиологии в стадии декомпенсации, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73м², хроническая венозная недостаточность и т.д.);

— онкологические заболевания;

— беременность и период лактации;

— воспалительные изменения стенки прямой кишки по данным эндоскопического исследования;

— иммунодепрессивные и иммуносупрессивные состояния, включая прием препаратов, оказывающих иммуносупрессивное действие;

— шизофрения и другие острые психические расстройства.

— общий анализ крови (оценка следующих показателей: количество эритроцитов, содержание гемоглобина, СОЭ, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула);

— биохимический анализ крови (определение следующих показателей — АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, панкреатическая амилаза, фракции билирубина, уровень глюкозы, C-реактивный белок, холестерин, мочевина, креатинин);

— анализ крови для исключения инфекции ВИЧ-1,2 методом ИФА, вируса гепатита A (anti-HAV IgM), гепатита B (HBsAg, anti-HBcor Ab суммарные) и гепатита C (anti-HCV Ab);

— анализ крови на антитела к цитомегаловирусу IgM и IgG;

— анализ крови на антитела к вирусу Эпштейна—Барр IgM и IgG;

— анализ крови на антитела класса IgG к Entamoeba histolytica;

— анализ крови на антитела к Strongyloides stercoralis;

— анализ крови на наличие возбудителя сифилиса;

— анализ мочи общий (оценка следующих показателей: физические свойства мочи (цвет, прозрачность, удельный вес, pH (реакция мочи), химическое исследование мочи (белок, глюкоза, кетоновые тела), микроскопическое исследование мочи (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры);

— общий анализ кала (включая макро- и микроскопическую оценку, для исключения нарушений переваривания, всасывания питательных веществ, воспалительных изменений);

— анализ кала методом PARASEP для исключения паразитарной и глистной инвазии;

— анализ кала на токсины A и B C. difficile (по показаниям);

— анализ кала на возбудителей кишечных инфекций бактериологическим методом и методом ПЦР (Shigella spp./E. coli (Enteroinvasive E. coli — EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus GII, Astrovirus);

— анализ кала на антиген лямблий;

— анализ кала на кальпротектин;

— консультация колопроктолога, проведение эндоскопических исследований (по показаниям).

По показаниям, определяемым лечащим врачом, профильным специалистом, обследование пациентов перед ТФМ может быть расширено.

За 24—48 ч до процедуры ТФМ отменяются антибактериальные препараты. Накануне процедуры пациенту проводится подготовка ЖКТ, аналогичная подготовке к колоноскопии (очищение от «контаминированного биоматериала») естественным способом или с использованием известных фармакологических слабительных средств (предпочтителен Макрогол), соблюдая инструкцию для применяемых средств, зарегистрированных на фармацевтическом рынке России.

За 1 ч до ТФМ реципиенту необходимо назначить Лоперамид (НСОИМ1). Непосредственно перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. Экспозиция биоматериала должна составлять минимум 4 ч (НСОИМ).

Для минимизации дискомфортных ощущений в животе при введении в организм фильтрат для ТФМ должен иметь комнатную температуру. При удовлетворительном состоянии пациента ТФМ обычно проводится в амбулаторных условиях. Введение фильтрата КМ осуществляется в условиях клизменной. Используются кружка Эсмарха градуированная объемом до 400 мл и катетер Фолея. Клизмление осуществляется по общепринятым правилам. Катетер вводится максимально высоко в прямую кишку. Переливание фильтрата осуществляется самотеком.

Попытаться удержать препарат внутри максимально долго, рекомендуется 1—2 ч. При ощущении необходимости опорожнения пациенту рекомендуется лечь в положение, при котором нижняя часть тела будет расположена вверх (например, на подушке или валике). Это помогает быстро уменьшить давление жидкости на анальный сфинктер и минимизировать желание к опорожнению кишечника.

Избегать приема антибиотиков. В случае необходимости приема обязательно проконсультироваться с врачом.

Избегать приема любых других ЛС с эффектом, близким к антибиотикам (высокие дозы витамина C, растительные биодобавки).

Соблюдать диету по состоянию на момент заболевания.

Необходимо предупредить пациента о возможности вздутия и метеоризма в течение нескольких дней после проведения процедуры.

Регулировать диарею и частоту стула сорбентами. Регулировать запоры безрецептурными слабительными препаратами. Если прием псиллиума оказывается неэффективным, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение Макрогола (полиэтиленгликоль), лактулозы и лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема. На короткий период времени (не более 2 нед) возможно назначение стимулирующих слабительных (Бисакодил, Натрия пикосульфат, антрахиноны (сеннозиды A и B).

Известные осложнения: дискомфорт в животе, вздутие, диарея/запоры, борборигмы, транзиторная лихорадка.

Возможные осложнения: инфицирование агентами с отсроченной манифестацией (ВИЧ, вирусы гепатитов B и C|, прионы); перенос антибиотикорезистентной флоры.

Накопленный отечественными и зарубежными исследователями опыт показывает, что клизменный метод трансплантации фекальной микробиоты является минимально инвазивным, практически не уступает по эффективности эндоскопическому пути введения, не требует седации, экономически более выгоден и имеет меньший риск появления побочных эффектов по сравнению с проведением эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Следование данным методическим рекомендациям в части отбора материала, хранения и приготовления перед трансплантацией фекальной микробиоты обеспечивает использование биоматериала с минимальными потерями активности сохранившейся живой флоры. Применение описанного выше алгоритма отбора доноров обеспечивает получение безопасного для пациента донорского материала. Такой метод выполнения трансплантации фекальной микробиоты характеризуется минимальным набором побочных эффектов и хорошо переносится пациентами. Полученные результаты соответствуют европейскому уровню эффективности трансплантации фекальной микробиоты.

Точное воспроизведение технологии по данным методическим разработкам обеспечит достижение высоких положительных результатов, сведение к минимуму рисков развития осложнений и нежелательных эффектов.

По мере накопления научных и клинических знаний о трансплантации фекальной микробиоты показания к такой процедуре будут расширяться.

Участие авторов: разработка концепции методических рекомендаций и дизайн исследования — О.М. Драпкина, В.В. Власов, В.В. Морозов, Е.В. Шрайнер, А.Р. Киселев; сбор научной литературы и анализ данных— А.А. Яфарова, А.Ф. Шептулина, А.Л. Борисова; написание текста — А.А. Яфарова, А.Ф. Шептулина; редактирование — М.С. Покровская, И.А. Ефимова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Официальный сайт НСОИМ https://mcrbm.com

² Патент RU 2 659 417 C1/02.07.2018. Апарцин А.А., Кулундуков А.А., Чашкова Е.Ю. Устройство для подготовки донорского фекального материала к трансплантации.

³Патент RU 2 659 417 C1/02.07.2018. Апарцин А.А., Кулундуков А.А., Чашкова Е.Ю. Устройство для подготовки донорского фекального материала к трансплантации.