Случай манифестации аневризмы стенки левого желудочка у пациента с синдромом Марфана после повторного инфицирования SARS-CoV-2

В большинстве случаев при повторном заражении COVID-19 (Corona Virus Disease 2019 — коронавирусная инфекция 2019) отмечается более легкое течение или стертая клиническая картина. Однако при серьезных нарушениях в работе иммунной системы, онкологических и аутоиммунных процессах развиваются выраженные симптомы болезни [1—10]. Патогенетические механизмы развития COVID-19 могут проявляться нетипично у пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Одним из таких заболеваний является синдром Марфана, который возникает в результате мутации гена, кодирующего синтез фибриллина, что сказывается на формировании одновременно нескольких фенотипических признаков. Генетические мутации возникают под влиянием негативных эндогенных и экзогенных факторов. При дефиците белка фибриллина соединительная ткань теряет свою прочность и эластичность, что отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы и связочно-суставного аппарата. Болезнь может протекать в виде явно выраженной (развернутой) или абортивной формы. В симптомокомплекс в основном входят скелетные деформации, нарушения органов зрения, патология сердца и крупных сосудов [11—13]. Абортивная форма проявляется преимущественным поражением одной из систем организма (сердечно-сосудистой, органов зрения, опорно-двигательного аппарата). Представляется клинический случай разрыва аневризмы стенки ЛЖ у пациента с синдромом Марфана после повторного инфицирования SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2).

Пациент, 27 лет, заболел около двух недель назад (примерные сроки до обращения за медицинской помощью). Отмечал общую слабость, температура тела была в пределах 37,1—37,2 °C. Позднее появился сухой кашель, температура тела повысилась до 37,8—38,2°C. Амбулаторное лечение эффекта не дало. 07.12.23 состояние ухудшилось: отмечалась выраженная одышка в покое, присоединились тянущие боли в области груди. 08.12.23 вызвана бригада скорой медицинской помощи, артериальное давление (АД) — 90/60 мм рт.ст., SpO₂ — 54%. Госпитализирован на 14-е сутки заболевания в отделение реанимации БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер», где находился в течение часа.

Перенесенные заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда в анамнезе отрицал. В октябре 2022 г. перенес очаговый миокардит (COVID-19, лабораторно подтвержденный). Анамнез жизни: курение, злоупотребление алкоголем отрицал. В 7-летнем возрасте у пациента был диагностирован синдром Марфана, жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) не отмечал.

Объективный статус. Общее состояние: тяжелое. Нормостенического телосложения. Кожные покровы цианотичной окраски. ССС: АД — 95/65 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Органы дыхания: число дыхательных движений — 24 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, выслушивались мелкопузырчатые хрипы. Мочеиспускание и выделение не нарушены. Оценка состояния по шкале NEWS2 (National Early Warning Score, для оценки тяжести течения COVID-19) составляла 9 баллов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови: лейкоциты: 28,1·10⁹/л, лимфоциты: 21%, СОЭ: 59,0 мм/час. Коагулограмма: D-димер: 521,00 нг/мл, активированное частичное тромбопластиновое время: 64,1 с, фибриноген: 15,4 г/л, тропонин Т: 0,1 нг/мл. Тропониновый тест отрицательный. Экспресс-тест на РНК вируса SARS-CoV-2 положительный.

На электрокардиограмме в отведениях I, aVL, V5, V6 высокие уширенные, расщепленные зубцы R; в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенные и углубленные комплексы QS.

При эхокардиографии в базальных и частично средних, нижних, задне-боковых сегментах ЛЖ определялось расширение размерами 2,9×1,9 см с зонами акинезии. Левое предсердие — 3,3 мм, правое предсердие — 3,2×4,8 мм, правый желудочек — 2,70 мм, ЛЖ — конечный диастолический размер 4,30. Фракция выброса — 40,93%; систолическое давление в легочной артерии — 58 мм рт.ст.

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости выявлены двусторонние инфильтративные участки легких, КТ-3 (67% поражения легочной ткани).

Начатое лечение включало введение нитратов внутривенно, гепарин 1000 ЕД/ч, ванкомицин 500 мг внутривенно, искусственную вентиляцию легких. На фоне нарастания явлений острой сердечной и дыхательной недостаточности наступил летальный исход. Заключительный клинический диагноз: Основные заболевания: 1. Новая коронавирусная инфекция, тяжелой степени. 2. Аневризма ЛЖ. Осложнения основного заболевания: Вирусная интерстициальная пневмония. Дыхательная недостаточность II—III степени. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Проведена аутопсия. При гистологическом исследовании в легких отмечались признаки альвеолярного и интерстициального экссудативного воспаления с очаговой десквамацией эпителия дыхательных путей, интраальвеолярные кровоизлияния и пролиферация пневмоцитов 2-го типа. В просветах некоторых альвеол выявлялась отечная жидкость, в альвеолах — слущенные альвеолоциты, макрофаги. По контуру альвеол определялись наложения по типу «гиалиновых мембран».

В полости перикарда отмечалось скопление крови в объеме 110 мл. Коронарные артерии — с эластичными стенками, без тромботических масс, интима без атеросклеротических наложений. При гистологическом исследовании выявлены расстройства микроциркуляции в миокарде: неравномерное полнокровие, плазматическое пропитывание интимы мелких интрамуральных артерий, стазы в капиллярах; отмечалась инфильтрация нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами между кардиомиоцитами (при гистологическом исследовании обнаружен диффузный экссудативно-некротический миокардит). Выявлены оптические пустоты между миоцитами, фрагментация мышечных волокон (рисунок, а, на цв. вклейке). Со стороны задней стенки ЛЖ с переходом на боковую стенку определялся участок истонченной ткани с выпячиванием в этой области, с потерей трабекулярности, неравномерностью и разрушением волокон (см. рисунок, б, на цв. вклейке). По краям аневризматически измененной стенки выявлены частично гипертрофированные кардиомиоциты.

Микроскопические изменения в сердечной ткани.

а — очаговая клеточная инфильтрация, оптические пустоты между миоцитами и фрагментация кардиомиоцитов; б — истонченная и местами с разрушенными волокнами стенка левого желудочка. Окраска гематоксилином и эозином, ×900.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком). Вирусная интерстициальная пневмония (COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит). COVID-ассоциированный миокардит (РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в стенке аневризмы). Осложнения основного заболевания: Острый респираторный дистресс-синдром. Отек легких. Разрыв аневризмы заднее-боковой стенки ЛЖ сердца. Гемоперикард. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Сопутствующий диагноз: синдром Марфана.

Представлен случай разрыва аневризматически расширенной стенки ЛЖ у пациента после повторного заражения COVID-19. Патогенез обусловлен комбинацией нескольких факторов: во-первых, это повторное вирусное воздействие на кардиомиоциты и ответ иммунной системы на инфицирование миокарда. Развилось инфекционно-токсическое поражение миокарда в виде повторного вирусного миокардита с появлением дистрофически-некротических признаков неишемического происхождения. Во-вторых, в детстве диагностирован синдром Марфана, в основе которого лежит нарушение синтеза фибриллина, изменение строения α-цепи коллагена I типа и эластина, входящих в структуру клапанов сердца, миокарда, стенок сосудов, органов зрения и опорно-двигательного аппарата [12—14]. Зачастую для синдрома Марфана характерна полиорганность поражения, что обусловливает неблагоприятный прогноз для здоровья человека. В редких случаях синдром Марфана может протекать без клинических проявлений и на фоне перенесенной патологии проявиться в разных клинических вариантах в зависимости от локализации процесса. Таким образом, развитие гипоксического повреждения сосудов в виде дисфункции эндотелия и метаболического дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода сердцу, а в итоге — повреждение миокарда в сочетании с имеющимся наследственным заболеванием могли привести к нарушению процесса коллагеногенеза в зоне воспаления и формированию аневризмы стенки ЛЖ сердца. Очевидно, что повторное инфицирование SARS-CoV-2 с развитием диффузного дистрофически-некротического миокардита и позднее обращение пациента за медицинской помощью (спустя 2 недели от начала болезни) способствовало коллагенолизису в зоне неполноценно сформированного истонченного участка соединительной ткани и, как следствие, это привело к разрыву стенки ЛЖ сердца.

В представленном клиническом случае изменения в легких и сердце у пациента с синдромом Марфана обусловлены повторным инфицированием SARS-CoV-2. Течение коронавирусной инфекции осложнилось развитием тяжелой вирусной интерстициальной пневмонии, диффузного дистрофически-некротического миокардита и разрывом аневризмы стенки левого желудочка.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.