Оценка диспансерного наблюдения взрослых пациентов после перенесенного острого повреждения почек

Острое повреждение почек (ОПП) в настоящее время рассматривается как важный клинический синдром наряду с такими состояниями, как острый коронарный синдром, острое повреждение легких, тяжелый сепсис и септический шок. Оно включает в себя острый канальцевый некроз, почечное повреждение, а также другие, менее тяжелые состояния, которые отмечаются у больных без истинного повреждения почек [1]. Нарушение функции возможно как при наличии повреждения, так и в его отсутствие. Понятие ОПП пришло на смену термину «острая почечная недостаточность», что продиктовано рядом причин, в том числе попыткой унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек.

Известно, что ОПП представляет серьезную проблему современной медицины, и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального. За последние 20 лет уровень смертности, ассоциированный с этим синдромом, существенно не снизился [2], а заболеваемость стремительно растет [3, 4]. Ежегодно в мире ОПП развивается у 13 млн человек [5], а суммарная распространенность в популяции варьирует от 140 до 2880 случаев на 1 млн населения в год [6].

Исходы ОПП часто остаются неутешительными и должны быть предметом особого внимания, поскольку даже незначительное транзиторное нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови ассоциируется с резким увеличением летальности как в раннем, так и в отдаленном периоде [6]. Не вызывает сомнений возможность развития хронической болезни почек (ХБП) как одного из исходов ОПП. Даже его легкие формы ассоциированы с трехкратным увеличением риска возникновения и прогрессирования ХБП и терминальной почечной недостаточности (ESKD) [7]. По данным регистра URSDS, в течение года ХБП развивается у 31% пациентов, перенесших ОПП [8]. Данные, полученные в России, свидетельствуют о том, что у 50% пациентов через 3 месяца после случая ОПП обнаружены признаки ХБП, что обусловило необходимость дальнейшего наблюдения пациентов [9].

Согласно результатам исследований, перенесенное ОПП повышает риск смерти. Так, в метаанализе 70 исследований с участием 1 817 999 человек сообщалось о долгосрочном риске смерти, связанном с ОПП. Общий показатель смертности от всех причин составил 7,98 случая смертей на 100 человек-лет наблюдения; ОПП ассоциировано с дополнительным увеличением этого показателя на 5,93 случая смерти на 100 человек-лет [10]. Летальный исход далеко не всегда определяется почечными причинами. Так, по данным N. Florens и соавт., у пациентов после эпизода ОПП в среднем через 6,7 мес регистрировались неблагоприятные сердечно-сосудистые события, а риск этих событий оказался в 5,78 раза выше, чем у пациентов без эпизодов ОПП даже после поправки на возраст и сопутствующие заболевания [11].

В связи со сказанным особое значение приобретает дальнейшее ведение пациентов, перенесших ОПП, на амбулаторном этапе. Регулярное наблюдение позволяет своевременно корректировать лечение, что существенно снижает риск неблагоприятного прогноза. Так, в проведенном в Онтарио крупном когортном исследовании получение пациентами амбулаторной помощи в течение 90 дней после перенесенного ОПП было ассоциировано со снижением смертности на 24% (8,4 на 100 пациенто-лет) по сравнению с теми, кто не обращался за амбулаторной помощью (10,6 на 100 пациентов-лет) [12].

Аналогичные выводы сделаны в метаанализе, проведенном в Китае. Показано, что у пациентов, наблюдавшихся после госпитализации по причине ОПП, риск смерти снижался на 22% [13].

В ряде исследований установлена важность наблюдения этих пациентов у нефролога. Так по данным Z. Harel и соавт., раннее наблюдение у нефролога после выписки связано с более низким риском смерти в течение 2 лет после госпитализации по поводу ОПП [12]. Это также продемонстрировано в метаанализе, в котором подтверждено, что подобная тактика привела к снижению риска смерти от всех причин на 30% [14]. Кроме того, опыт специализированных клиник показал, что ведение на амбулаторном этапе пациентов, перенесших ОПП, связано с уменьшением риска смерти, даже если не всегда удается предотвратить дальнейшее развитие почечных осложнений [15].

В Российской Федерации нет публикаций об амбулаторном ведении пациентов, перенесших ОПП, а данные о нозологической структуре этого синдрома разнятся в зависимости от специфики стационара, что делает данную работу актуальной.

Цель исследования — оценить нозологическую структуру острого повреждения почек в нефрологическом стационаре и проанализировать амбулаторное ведение перенесших его пациентов.

Выполнено одноцентровое ретроспективное регистровое наблюдательное исследование на базе данных историй болезни пациентов с острым повреждением почек, госпитализированных в нефрологическое отделение ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница № 11» (г. Рязань). В исследование последовательно включены все пациенты с установленным диагнозом ОПП, поступившие в отделение с 1 января 2023 г. по 31 декабря 2024 г. В анализ включено 40 пациентов, медиана возраста составила 58,5 (40,8; 68,0) года. Оценивались данные медицинских карт стационарного больного и медицинских карт пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях в течение 12 мес после выписки, а также учетные формы 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Критерии включения: госпитализация в нефрологическое отделение с критериями ОПП (KDIGO), возраст старше 18 лет.

Статистическая обработка данных проведена с использованием методов описательной статистики. Данные представлены в виде медианы и среднего значения.

В регистровое исследование включено 40 пациентов, госпитализированных в нефрологическое отделение с диагнозом «острое повреждение почек». Из них 60% приходилось на мужчин (n=24). Подобное распределение по полу соотносится с рядом крупных когортных исследований. C. Loutradis и соавт. (2021) выяснили, что частота ОПП у мужчин была статистически значимо выше, чем у женщин, даже при корректировке на исходную функцию почек, возраст и наличие коморбидных состояний [16]. Сопоставимые выводы получены в исследовании L. Golestaneh и соавт. (2024), в котором показано, что риск ОПП у мужчин превышает таковой у женщин большинства возрастных групп [17]. По мнению L.M. Curtis (2024), в основе подобного биологического феномена, вероятно, лежит защитное действие эстрогенов на клубочковый аппарат [18].

Медиана возраста пациентов составила 58,5 (40,8; 68,0) года, что соответствует наиболее уязвимой группе с точки зрения развития неблагоприятных почечных событий.

Мы оценили путь поступления пациентов в нефрологический стационар: 14 человек переведены из круглосуточных стационаров медицинских организаций (МО) других профилей, 12 направлены лечащим врачом поликлиники, 8 самостоятельно обратились в приемный покой и 6 пациентов доставлены скорой медицинской помощью.

При изучении анамнеза пациентов, переведенных из других МО, установлено, что развитию ОПП предшествовали следующие заболевания и состояния: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (n=4), пищевая токсикоинфекция (n=1), ушиб области тазобедренного сустава (в лечении использовались нимесулид и кеторолак, n=1), плановая миомэктомия (n=1), обострение хронического бронхита (в лечении использовался левофлоксацин, n=1), закрытый перелом обеих лодыжек левой голени со смещением (n=1), геморрагический васкулит (n=1), неходжкинская лимфома (после курса полихимиотерапии, n=1), острая кишечная инфекция (n=1), хронический гломерулонефрит (n=1), хронический пиелонефрит (n=1).

При поступлении ОПП III стадии (KDIGO) диагностировано в 74% (n=30) случаев, II стадия — в 13% (n=5) и I стадия — в 13% (n=5). В тяжелом состоянии поступило 7 (18%) человек, в состоянии средней степени тяжести — 27 (68%), в удовлетворительном состоянии — 6 (14%). В нозологической структуре фоновых и сопутствующих заболеваний и состояний представлены: гипертоническая болезнь (ГБ) (n=27), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (n=9), фибрилляция предсердий (n=5), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (n=10), ожирение (n=10), злокачественные новообразования (n=5), ХБП (n=10), хронический пиелонефрит (n=3), анемия (n=9), сахарный диабет (СД) (n=7), подагра (n=2), протез аортального клапан (n=1).

В 8% случаев ОПП наблюдалось на фоне острого тубулоинтерстициального нефрита, в 2% на фоне гломерулонефрита. У 25% пациентов ОПП было клиническим проявлением острого интерстициального нефрита, обусловленного геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Как осложнение ХБП ОПП регистрировалось в 25% наблюдений. Гиповолемия была причиной синдрома у 8% пациентов. В остальных случаях (32%) установить этиологию не удалось, что согласуется с данными предыдущих исследований [19].

Клинические проявления заболевания носили вариабельный характер (табл. 1). К специфическим признакам относились: выраженное снижение диуреза, боль в поясничной области, биохимические маркеры азотемии (гиперкреатининемия, уремия), подтверждающие наличие острой дисфункции почек. Из неспецифических симптомов большинство пациентов отмечали общую слабость, которая в ряде случаев была ведущей жалобой, заставлявшей пациентов обратиться за медицинской помощью. Больные также отмечали головную боль, головокружение, боль в животе, тошноту, рвоту, снижение аппетита и повышение температуры тела.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

При лабораторной диагностике выявлены закономерные изменения (табл. 2). В общем анализе мочи — гематурия (35%), протеинурия (70%), лейкоцитурия (55%). При оценке биохимического анализа крови отмечено увеличение содержания креатинина, мочевины, калия, что отражало нарушение фильтрационной функции почек; наблюдалось снижение уровня общего белка за счет уменьшения фракции альбуминов, обусловленное протеинурией. У 35% пациентов при поступлении в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз. Оценка общего анализа крови в динамике отражает снижение уровня гемоглобина, что могло быть обусловлено гемодилюцией при проведении инфузионной терапии и гематурией.

Таблица 2.Лабораторная характеристика пациентов

Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей Me [Q₁; Q₃].

СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Инструментальная диагностика включала проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для оценки наличия органических изменений (табл. 3), электрокардиографии (ЭКГ) для выявления признаков жизнеугрожающей гиперкалиемии, эхокардиографии (ЭхоКГ) для оценки насосной функции сердца, рентгенологических методов исследования органов грудной клетки для диагностики поражений легких у лихорадящих больных. По данным УЗИ почек, у каждого второго пациента отмечено повышение эхогенности паренхимы, у каждого третьего — увеличение размеров почек, каждый четвертый имел кисты почек. Признаки гиперкалиемии на ЭКГ и признаки поражения легких не выявлены. По результатам ЭхоКГ большинство (92%) пациентов имели сохраненную фракцию выброса, 8% — промежуточную.

Таблица 3. Данные ультразвукового исследования почек при поступлении

Лечение было комплексным и включало в себя медикаментозную и заместительную почечную терапию (табл. 4). Инфузионная терапия назначена в ⅔ случаев для коррекции дегидратации и стимуляции диуреза. В связи с наличием лейкоцитоза и лейкоцитурии большинство пациентов получало антибактериальную терапию для эрадикации возможного инфекционного агента и профилактики септических осложнений, включавшую в основном препараты из группы β-лактамов. Коррекция гиперкалиемии проводилась в подавляющем большинстве случаев и включала в себя назначение глюконата кальция, инсулина и фуросемида. При этом последний также был способом коррекции гипергидратации. Антигипертензивные препараты назначены более чем в половине случаев и представлены в основном β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов (средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, по возможности были отменены или заменены другими группами антигипертензивных препаратов на период ОПП). В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии и наличием прогрессирующей дисфункции почек ограниченному числу пациентов проведена заместительная почечная терапия (гемодиализ). Комплексная терапия обеспечила стабилизацию состояния у большинства пациентов: 93% (n=37) выписаны с улучшением клинического состояния. Несмотря на проводимую терапию, 3 (7%) пациента умерли.

Таблица 4. Лечение, проводимое в стационаре

После выписки из стационара данные пациенты должны были перейти на амбулаторный этап оказания медицинской помощи в формате диспансерного наблюдения (ДН), которое проводится с определенной периодичностью для профилактики прогрессирования, осложнений и обострений этого состояния.

Диспансерное наблюдение должно было быть установлено в течение трех рабочих дней после получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Выписной эпикриз врач-терапевт участковый мог получить от самого пациента при явке в медицинскую организацию или в форме электронного документа из региональной медицинской информационной системы.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» при состоянии после перенесенной острой почечной недостаточности (код по МКБ-10 N18.1) минимальная периодичность приемов (осмотров, консультаций) должна быть не реже 4 раз в год. При этом необходимо контролировать следующие показатели состояния здоровья: уровень артериального давления (АД), содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Не менее 1 раза в год пациенты должны быть осмотрены врачом-нефрологом, с учетом рекомендаций которого определяется длительность ДН. После перенесенного ОПП срок ДН определяет лечащий врач индивидуально с учетом рекомендаций врача-нефролога; пациентов с ХБП следует наблюдать пожизненно [20].

Оценка амбулаторного этапа проведена у 36 (90%) из 40 пациентов, так как 3 человека умерло на стационарном этапе оказания медицинской помощи, а 1 пациент является жителем другого региона, и не удалось получить информацию об оказании ему медицинской помощи.

Мы оценили, обращались ли эти пациенты по любому поводу в поликлинику после выписки, и в какой срок. Из 36 человек в амбулаторное звено обратились только 30, при этом в должные 3 рабочих дня — 11 из них, но ДН по поводу перенесенного ОПП не установлено или установлено значительно позже. Медиана времени явки в поликлинику на первый амбулаторный прием после госпитализации составила 11 (3; 38) дней.

В итоге под ДН по поводу перенесенного ОПП взято только 5 человек, все — позднее положенных 3 дней (табл. 5). Охват ДН составил 14%. При анализе оценки врачами, осуществляющими ДН, контролируемых показателей состояния здоровья установлено: АД измеряли всем пациентам во время каждого визита; уровень креатинина в сыворотке крови определен только у 2 человек, однако СКФ у них не рассчитана; исследование содержания ХС ЛПНП в сыворотке крови не проводилось. В лечении всех 5 пациентов использовались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица 5. Организация диспансерного наблюдения (ДН) пациентов после перенесенного острого повреждения почек

В 1 из 5 случаев ДН прекращено, несмотря на отсутствие необходимой для определения срока ДН консультации врача-нефролога.

Из оставшихся 25 человек 12 находились под ДН у врача-терапевта по иным причинам (СД, ГБ, ИБС) и регулярно посещали поликлинику, однако за ними не установлено ДН по поводу перенесенного ОПП. Более того, ни у кого из 10 человек с ранее установленным диагнозом ХБП не было ДН по этому заболеванию.

Осмотр врача-нефролога, обязательный для всех перенесших ОПП лиц, проведен только у 9 пациентов, причем через 3 месяца (срок возможной трансформации ОПП в ХБП) — у 5 из них. Два пациента, которым позже назначен программный гемодиализ, также не были взяты под ДН и не осмотрены врачом-нефрологом амбулаторно.

За период амбулаторного наблюдения 5 пациентов умерли от разных причин, а 3 пациента в последующем повторно госпитализированы по поводу нового эпизода ОПП. Все они не состояли на диспансерном учете, к критериям эффективности которого относятся снижение показателей смертности, включая внебольничную, а также уменьшение числа случаев госпитализации, в том числе по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых пациенты находятся под ДН.

На данный момент опубликовано большое количество работ, в которых изучалось ОПП, его частота и влияние на прогноз при определенных нозологиях, таких как острое нарушение мозгового кровообращения [21], инфаркт миокарда [22, 23], декомпенсированная ХСН [24], тромбоэмболия легочной артерии [25] и другие заболевания и состояния. Только в немногих исследованиях оценивалось амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших ОПП [12]. Для пациентов с ОПП разработаны и внедрены эффективные подходы к лечению, которые снижают риск смерти и улучшают прогноз на стационарном этапе. Однако результаты этого лечения могут быть нивелированы отсутствием преемственности при ведении на амбулаторном этапе, особенно в первые 3 месяца, так как отсутствие полного восстановления функции почек после ОПП является важным фактором формирования и прогрессирования ХБП. Поэтому при проведении ДН осмотр врачом-нефрологом рекомендуется осуществлять ежемесячно в течение первых трех месяцев и далее 1 раз в год [1, 20].

Мы проанализировали сроки постановки на диспансерный учет по поводу перенесенного ОПП, охват ДН, оценку контролируемых показателей состояния здоровья, наличие осмотра врачом-нефрологом. По результатам анализа за 12 мес наблюдения из пациентов, у которых оценивался амбулаторный этап (36 человек), 83% посетили врача-терапевта участкового, причем 30% сделали это в течение 3 рабочих дней после выписки из стационара, однако ДН установлено только у 14% пациентов. Учитывая количество дней, пройденных от момента явки в поликлинику после выписки до даты установления ДН, следует отметить несвоевременность взятия пациентов на диспансерный учет. Контролируемые показатели состояния здоровья определены далеко не полностью: уровень креатинина сыворотки крови установлен только у 2 из 5 пациентов, СКФ и ХС ЛПНП не оценены ни у одного. Важно, что 17% (6 человек) вовсе не явились в поликлинику в течение всего периода наблюдения.

По результатам анализа за период наблюдения только каждый четвертый пациент (25%) посетил врача-нефролога, причем в критически важные сроки — только 14%.

Следует также отметить, что должная кратность приемов у терапевта (4 раза в год) не соблюдена ни в одном из случаев, несмотря на то, что такая периодичность считается оптимальной для мониторинга функций почек, коррекции применяемой терапии, оценки восстановления или, наоборот, перехода ОПП в ХБП и выявления отдаленных последствий и сердечно-сосудистого риска.

Этиологическая структура ОПП зависит от того, формируется ли оно на догоспитальном этапе или развивается уже в стационаре, а также обусловлена спецификой стационара, в котором проводится исследование. Так, ОПП нередко осложняет течение ургентных кардиоваскулярных заболеваний и диагностируется у каждого второго пациента кардиологических блоков интенсивной терапии [25]. Частота ОПП у пациентов, нуждающихся в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, по данным разных авторов, составляет 29—70% [26], в некоторых случаях достигает 80% [27]. В нашей работе большинство пациентов (65%) имели «внебольничное ОПП».

Таким образом, проблема амбулаторного ведения пациентов после перенесенного ОПП есть и связана она не только с недостаточной приверженностью пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций.

Врачам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, следует уделять внимание не только конкретным жалобам, которые предъявляет пациент на приеме, но и учитывать предшествующие случаи оказания медицинской помощи, особенно в условиях стационара, и их причину. Это может послужить инструментом, способствующим обеспечению соблюдения порядков оказания пациентам медицинской помощи, в частности, своевременному установлению ДН и надлежащему его проведению с адекватным контролем показателей состояния здоровья и достижением критериев эффективности.

1. В 25% случаев причиной острого повреждения почек была эндемичная для Рязанской области геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, поэтому этот этиологический фактор следует учитывать при проведении дифференциального диагноза у больного с признаками ухудшения функции почек.

2. При амбулаторном ведении пациентов после перенесенного острого повреждения почек в ряде случаев не соблюдались ключевые компоненты диспансерного наблюдения, а именно:

— сроки установления диспансерного наблюдения;

— контроль показателей состояния здоровья;

— длительность диспансерного наблюдения;

— своевременность проведения осмотра врачом-нефрологом.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Борисова М.В., Боронтова Н.С., Романов А.С.; сбор и обработка материала — Борисова М.В., Боронтова Н.С, Романов А.С.; статистический анализ данных — Борисова М.В., Романов А.С, Боронтова Н.С.; написание текста — Борисова М.В., Романов А.С., Боронтова Н.С, Зяблова А.И.; научное редактирование — Борисова М.В., Филиппов Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Borisova M.V., Borontova N.S., Romanov A.S.; data collection and processing — Borisova M. V., Borontova N.S., Romanov A.S.; statistical analysis — Borisova M.V., Romanov A.S., Borontova N.S.; text writing — Borisova M.V., Romanov A.S., Borontova N.S., Zyablova A.I.; scientific editing — Borisova M.V., Filippov E.V.