Введение

Пациенты с пневмонией, ассоциированной с COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), характеризуются более высоким риском развития тромбоза. Повышение уровня D-димера часто наблюдается при COVID-19 и ассоциировано с тяжелым течением болезни. В литературе описаны венозные тромбоэмболические осложнения, достигающие 17—33,1%, из которых на тромбоз глубоких вен приходилось до 20%, на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) — до 13% [1, 2]. Тромботическое поражение бассейна легочной артерии, в том числе изолированное, охватывает крупные и мелкие ветви легочной артерии, а также сосуды микроциркуляторного русла [3, 4]. Часто развитию тромботических осложнений после инфицирования SARS-CoV-2 способствуют хронические заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы.

По данным европейских исследователей, острый респираторный синдром развивается вследствие поражения сосудов легких [5]. При коронавирусной инфекции поражение сосудистой системы происходит вследствие дисфункции эндотелия самих сосудов и тромботических осложнений [5—8]. В связи с актуальностью проблемы представлен клинический случай развития тромбоза легочного ствола, долевых и сегментарных, субсегментарных и мелких ветвей правой и левой легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии после инфицирования SARS-CoV-2.

Клинический случай

Больная С., 1980 года рождения, 18.04.23 в течение нескольких часов года находилась на стационарном лечении в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии. Поступила в сопровождении бригады скорой медицинской помощи с жалобами на одышку при небольшой нагрузке, малопродуктивный кашель, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,5°C.

Из анамнеза заболевания. Контакт с больной затруднен ввиду общего тяжелого состояния. Анамнез собран со слов дочери. Примерно в течение 14 дней, предшествовавших госпитализации, пациентка стала отмечать появление общей слабости, ощущения ломоты в теле, температура тела была 37,0—37,2°C. За медицинской помощью не обращалась. В последние несколько дней температура стала достигать 38,3—38,5°C, отмечалось усиление общей слабости, одышки, кашля.

Объективный осмотр. Общее состояние тяжелое. Гипостенического типа телосложения. Кожа и видимые слизистые бледные, без патологических элементов. Температура тела 37,8°C. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Сердечные тоны приглушенные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 уд/мин, артериальное давление (АД) 86/50 мм рт.ст. Сатурация (SpO₂) 73%. Живот при пальпации безболезненный. Оценка состояния по шкале NEWS2 составляет 11 баллов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови: лейкоциты 14,2 (референсный диапазон 3,39—8,86)·10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы 70 (40—68)%, лимфоциты 16 (19—37)%, моноциты 1 (3—11)%, скорость оседания эритроцитов 72 (2—15) мм/ч. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок (СРБ) 24,5 (0—6) мг/л, лактатдегидрогеназа 544,0 (10,0—250,0) Ед/л. Коагулограмма: фибриноген: 8,7 (1,6—4,0) г/л, D-димер 642 (0—250) нг/мл.

При выполнении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки обнаружены признаки двустороннего диффузного COVID-ассоциированного пневмонита, альвеолита с площадью поражения 62%. Выявлены признаки тромбоза легочного ствола легочной артерии с признаками инфаркт-пневмонии нижней доли правого легкого. При ультразвуковой доплерографии артерий и вен нижних конечностей признаки острого тромбоза не выявлены. По данным электрокардиограммы, синусовый ритм, ЧСС 60 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Диагноз COVID-19 подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции.

Начато лечение: антибактериальные препараты, антикоагулянтная терапия — Solution Heparin sodium 5000 МЕ/мл 5 мл подкожно 1 мл 3 раза в сутки. В связи с КТ-3, SpO₂ 73%, повышением уровня СРБ до 24,5 мг/л с противовоспалительной целью назначен блокатор интерлейкина-6 олокизумаб 0,4 мл.

Нарастали явления дыхательной недостаточности, наступил летальный исход, констатирована биологическая смерть пациентки. Непосредственная причина смерти — COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит и инфаркт-пневмония нижней доли правого легкого, приведшие к острому респираторному синдрому (ОРДС) и острой респираторной недостаточности. Установлен окончательный клинический диагноз. Диагноз основной: новая коронавирусная инфекция (COVID-19), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит, КТ-3, объем поражения легких 62%; ОРДС, дыхательная недостаточность 3-й степени; ТЭЛА.

Результаты аутопсии. При макроскопическом исследовании: просвет трахеи и бронхов содержит умеренное количество пенистых серо-розовых масс; легкие при пальпации тестовато-эластической консистенции, на разрезе серо-красного цвета. Выявлены признаки рецидивирующего тромбоза в сосудистом русле легких с развитием инфаркт-пневмонии нижней доли правого легкого — в области VI—VII сегмента правого легкого легочная ткань уплотнена, повышенного кровенаполнения. С легочной ткани стекает большое количество пенистой кровянистой жидкости. В области бифуркации легочного ствола, в долевых и сегментарных, субсегментарных и мелких ветвях правой и левой легочной артерии обнаружены тромботические массы темно-красного и серо-красного цвета плотной консистенции, полностью обтурирующие просвет сосуда и плотно спаянные со стенкой сосудов. При микроскопическом исследовании в просвете альвеол отечная жидкость, неравномерная десквамация альвеолоцитов, местами на стенках наложения гомогенных розовых масс по типу гиалиновых мембран (рис. 1 на цв. вклейке). В стенках и просветах альвеол определяются альвеолоциты с измененной формой клеток, с крупными ядрами и выраженными ядрышками, вокруг некоторых ядер — гало. Альвеолы неравномерно расширены, часть альвеол заполнена эритроцитарными массами с разрушением альвеолярных перегородок, здесь же отмечено небольшое количество макрофагов, умеренное количество лейкоцитов (рис. 2, 3 на цв. вклейке). В сосудах обнаружены тромбы (см. рис. 3 на цв. вклейке, рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 1. Микроскопическая картина.

а — полнокровие, слущенные альвеолоциты, отечная жидкость, макрофаги в просвете альвеол; б — признаки интерстициального отека, фрагменты гиалиновых мембран. Окраска гематоксилином и эозином, ×900.

Рис. 2. Микроскопическая картина альвеол с эритроцитарными массами, с разрушением альвеолярных перегородок, небольшим количеством макрофагов, умеренным количеством лейкоцитов.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 3. В просвете сосудов тромбы, в просветах альвеол слущенные альвеолоциты, отечная жидкость, макрофаги.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 4. Микроскопическая картина.

а, б — тромбы в просвете сосудов, признаки периваскулярного склероза. Окраска гематоксилином и эозином, а — ×400, б — ×900.

Результат вирусологического исследования секционного материала (даборатория вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», Чебоксары): в легком обнаружена рибонуклеиновая кислота (РНК) коронавируса SARS-CoV-2.

Установлен патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция (COVID-19), тяжелое течение (результат вирусологического исследования секционного материала (ткань легких): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком). Осложнения основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит; ОРДС; рецидивирующий тромбоз легочных артерий с развитием инфаркт-пневмонии нижней доли правого легкого; отек легких.

Обсуждение

В патогенезе гиперкоагуляции при инфекции COVID-19 лежит чрезмерная активация системы гемостаза в условиях прогрессирующего иммунотромбоза в сосудах различных бассейнов, который может явиться экстрапульмональным механизмом смерти больных [9]. Пусковым механизмом процесса становится формирование протромботического фенотипа сосудистой стенки, активация тромбоцитов и нейтрофилов [10, 11]. Активацию эндотелия может индуцировать гипоксия, которая провоцирует в клетках эндотелия секрецию индуцируемых гипоксией факторов HIF1, HIF2 (hypoxia inducible factor) [12, 13]. При снижении концентрации кислорода происходят накопление HIF в ядре клеток и опосредованная активация таргетных генов. Таким образом, HIF индуцирует секрецию провоспалительных и прокоагулянтных факторов, включая TNF-α, тканевый фактор и ингибитор активатора плазминогена PAI-1.

В представленном случае после инфицирования SARS-CoV-2 развилась вирусная интерстициальная пневмония с образованием тромбов в легочных сосудах. Выявлены «зрелые» тромбы, давностью, вероятно, более 24 ч, и «свежие» тромбы, образовавшиеся менее чем за 6 ч до смерти пациентки. Обнаружение пристеночных тромбов в сосудистом русле легких позволяет предположить, что в одном сосудистом сегменте могут располагаться тромбы с фрагментами разной степени зрелости вследствие продолжающегося процесса тромбообразования. В легочной ткани развились признаки инфаркт-пневмонии — отмечена деструкция ткани легкого. В просветах альвеол определены крупные альвеолоциты, вокруг ядер — гало. Полученные данные схожи с результатами исследователей, которые описывали измененные альвеолоциты с укрупненными ядрами, грубозернистым хроматином и отчетливыми ядрышками, иногда вокруг ядра отмечали гало, в цитоплазме клеток выявлялись округлые включения. Такие изменения трактовали как цитопатический эффект вируса SARS-CoV-2, что является косвенным подтверждением вирусного повреждения [14].

Заключение

В представленном случае у пациентки развился тромбоз легочного ствола, долевых и сегментарных, субсегментарных и мелких ветвей правой и левой легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии после инфицирования SARS-CoV-2. Следует отметить, что у больной произошел быстрый летальный исход на фоне относительного благополучия и отсутствия предрасполагающих факторов риска развития венозного тромбоза и тромбоэмболии, что указывает на уникальность инфекции COVID-19.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.